劉紅梅

(淮安市淮陰醫(yī)院 手術(shù)室，江蘇 淮安 223300)

壓力性損傷指局部皮膚、皮下組織受壓力、摩擦力或剪切力等作用而引起的皮膚破損或壞死，手術(shù)患者因長(zhǎng)時(shí)間保持手術(shù)體位，壓力性損傷發(fā)生率高達(dá)16.7%～22.0%，占院內(nèi)獲得性壓力性損傷25%左右[1]。骨折患者術(shù)前活動(dòng)受限，術(shù)中手術(shù)體位保持時(shí)間長(zhǎng)、摩擦力和剪切力大，壓力性損傷發(fā)生率更高，是影響術(shù)中護(hù)理質(zhì)量的重要因素[2]。研究顯示，約45%的壓力性損傷可以預(yù)防，但壓力性損傷影響因素較多，且傳統(tǒng)術(shù)中護(hù)理較多關(guān)注手術(shù)配合與生命體征監(jiān)測(cè)，壓力性損傷預(yù)防效果并不理想[3]。護(hù)理專(zhuān)案是針對(duì)臨床護(hù)理業(yè)務(wù)中的某一特定問(wèn)題進(jìn)行系統(tǒng)的控制與分析，制定并實(shí)施相應(yīng)護(hù)理策略，以有效解決問(wèn)題、達(dá)成護(hù)理目標(biāo)的活動(dòng)?；窗彩谢搓庒t(yī)院2019年開(kāi)展護(hù)理專(zhuān)案活動(dòng)以降低老年骨折患者術(shù)中壓力性損傷，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2019年7—12月57例老年骨折手術(shù)患者實(shí)施護(hù)理專(zhuān)案活動(dòng)作為觀察組，男36例，女21例，年齡60～84歲，平均(69.3±9.3)歲，平均體質(zhì)量指數(shù)(23.5±0.7)kg·m-2，平均手術(shù)時(shí)間(3.5±0.7)h，其中髖部骨折34例，脊柱骨折23例。選擇2019年1—6月接受常規(guī)護(hù)理的57例老年骨折患者作為對(duì)照組，男37例，女20例，年齡60～85歲，平均(70.1±9.8)歲，平均體質(zhì)量指數(shù)(23.7±0.6)kg·m-2，平均手術(shù)時(shí)間(3.6±0.4)h，其中髖部骨折35例，脊柱骨折22例。納入標(biāo)準(zhǔn)為外傷后經(jīng)影像學(xué)檢查確診骨折，擇期手術(shù)治療；排除標(biāo)準(zhǔn)為病理性骨折、術(shù)前已存在皮膚損傷、皮膚過(guò)敏、嚴(yán)重糖尿病、貧血及營(yíng)養(yǎng)不良等。兩組在年齡、手術(shù)時(shí)間、體質(zhì)量指數(shù)等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1對(duì)照組 接受常規(guī)術(shù)中護(hù)理，對(duì)肥胖、手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)患者采取相應(yīng)干預(yù)措施，如使用減壓設(shè)備、適時(shí)轉(zhuǎn)換受壓部位等。

1.2.2觀察組 接受護(hù)理專(zhuān)案活動(dòng)，具體如下。

1.2.2.1成立護(hù)理專(zhuān)案小組 2019年7月由手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)、專(zhuān)科護(hù)士、麻醉師組成護(hù)理專(zhuān)案小組，護(hù)士長(zhǎng)任組長(zhǎng)，負(fù)責(zé)壓力性損傷與護(hù)理專(zhuān)案相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)、活動(dòng)方案的制定、工作協(xié)調(diào)與總結(jié)等，專(zhuān)科護(hù)士負(fù)責(zé)具體護(hù)理措施的實(shí)施。

1.2.2.2現(xiàn)狀與要因分析 2019年1—6月57例老年骨折手術(shù)患者中共發(fā)生壓力性損傷11例，發(fā)生率為19.30%；其中1期3例，2期8例；損傷部位包括髂嵴6例，顴骨2例，骶尾部、髖部、胸部各1例。查閱相關(guān)文獻(xiàn)，分析壓力性損傷原因[4-5]。(1)患者因素。年齡大、體質(zhì)量指數(shù)過(guò)高或過(guò)低、皮膚狀況差、空腹時(shí)間長(zhǎng)、低蛋白血癥、合并糖尿病等基礎(chǔ)疾病等。(2)手術(shù)因素。手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、手術(shù)體位復(fù)雜、術(shù)中出血量多等。(3)護(hù)士因素。缺乏壓力性損傷防控意識(shí)、防控措施，執(zhí)行差等。(4)環(huán)境因素。如手術(shù)室低溫、手術(shù)床墊薄硬、皮膚潮濕或被尿液污染等。(5)制度因素。缺少壓力性損傷防控流程等。

1.2.2.3確立主題 針對(duì)壓力性損傷發(fā)生現(xiàn)狀與影響因素，確立“降低老年骨折患者術(shù)中壓力性損傷發(fā)生率”為本次護(hù)理專(zhuān)案主題。

1.2.2.4擬定護(hù)理對(duì)策及實(shí)施 (1)人員培訓(xùn)。對(duì)手術(shù)室護(hù)理人員進(jìn)行壓力性損傷發(fā)生原因、危害、預(yù)防措施、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估Braden量表等培訓(xùn)，使護(hù)理人員重視壓力性損傷的預(yù)防，能夠在術(shù)前訪視中對(duì)患者進(jìn)行壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，采取預(yù)見(jiàn)性護(hù)理措施，如糖尿病患者血糖控制至適宜水平后手術(shù)，依據(jù)手術(shù)時(shí)間合理安排飲食，避免較長(zhǎng)時(shí)間空腹。(2)制定標(biāo)準(zhǔn)化預(yù)防流程。對(duì)術(shù)前評(píng)估、轉(zhuǎn)運(yùn)、術(shù)中護(hù)理、術(shù)后護(hù)理、患者交接、術(shù)后回訪等制定標(biāo)準(zhǔn)化預(yù)防流程，如對(duì)高?；颊呤褂脺p壓平車(chē)接送等。(3)術(shù)中措施。術(shù)前備齊手術(shù)相關(guān)器械，檢查相關(guān)器械性能，確保手術(shù)順利進(jìn)行；提前將手術(shù)室溫度維持在25 ℃，術(shù)中做好保溫措施；對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)患者使用高彈性床墊，鋪加厚無(wú)菌巾，床單平整、干燥；體位擺放準(zhǔn)確，盡量采取舒適體位，減少患者拖拽，檢查相關(guān)器械及設(shè)備連線是否置于皮膚下，避免器械壓力性損傷；保持皮膚干燥，及時(shí)擦干消毒液，更換被污染的床單；安排技術(shù)熟練的專(zhuān)科護(hù)士配合醫(yī)生手術(shù)，縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血；不影響手術(shù)前提下，對(duì)高壓力點(diǎn)皮膚，如髂嵴、顴骨等部位使用降壓敷料進(jìn)行保護(hù)，定時(shí)調(diào)整手術(shù)中體位，對(duì)受壓時(shí)間>1 h的受壓部位進(jìn)行按摩。(4)術(shù)后護(hù)理。手術(shù)完畢后，清潔皮膚，對(duì)受壓處皮膚詳細(xì)觀察，出現(xiàn)壓力性損傷時(shí)進(jìn)行處理；護(hù)送患者至病房后與護(hù)士進(jìn)行皮膚交接，持續(xù)進(jìn)行皮膚護(hù)理；術(shù)后24、72 h對(duì)患者進(jìn)行回訪，了解有無(wú)壓力性皮膚損傷。

1.3 觀察指標(biāo)護(hù)理專(zhuān)案實(shí)施前后術(shù)中壓力性損傷發(fā)生率及程度的差異。壓力性損傷分期：1期為受壓迫部位皮膚出現(xiàn)指壓不變白的紅斑，2期為壓迫部位出現(xiàn)部分皮層缺失，3～6期分別為全皮層缺失、全層組織缺失、不可分期壓力性損傷、深部組織損傷。

2 結(jié)果

觀察組壓力性損傷發(fā)生率[5.26%(3/57)]低于對(duì)照組[19.30%(11/57)]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組壓力性損傷程度低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組壓力性損失嚴(yán)重程度比較(n)

3 討論

正常情況下，皮膚受壓2 h以上、壓力大于9.28 kPa即可發(fā)生不可逆損傷。隨著年齡增大，皮膚萎縮變薄，皮膚組織彈性、皮脂腺分泌功能、感覺(jué)能力、組織抵抗力與恢復(fù)能力均降低，壓力性損傷發(fā)生率成倍增加。老年骨折患者手術(shù)治療效果好，可縮短臥床時(shí)間，減少肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬、墜積性肺炎與尿路感染等并發(fā)癥發(fā)生，提高患者生活質(zhì)量，降低病死率[6]。脊柱、髖部骨折手術(shù)體位復(fù)雜，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，使用醫(yī)療器械與施加外力方式多，加之麻醉阻滯暫時(shí)喪失痛、冷等感覺(jué)，皮膚血液循環(huán)減慢，無(wú)氧代謝產(chǎn)物排出不及時(shí)，如未采取有效預(yù)防措施極易發(fā)生壓力性損傷。壓力性損傷增加患者痛苦與護(hù)理負(fù)擔(dān)，病死率是普通患者4倍，護(hù)理費(fèi)用僅次于惡性腫瘤與心臟病。有效預(yù)防壓力性損傷已成為術(shù)中護(hù)理的重要內(nèi)容，2019年中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)將預(yù)防術(shù)中壓力性損傷確定為圍手術(shù)期《患者十大安全目標(biāo)》之一[7]，北京護(hù)理學(xué)會(huì)手術(shù)室專(zhuān)業(yè)委員會(huì)也于2020年制定《術(shù)中獲得性壓力性損傷預(yù)防與護(hù)理專(zhuān)家共識(shí)》[8]。

護(hù)理專(zhuān)案作為新型護(hù)理管理方法，是提高護(hù)理質(zhì)量的有效措施。此次護(hù)理專(zhuān)案活動(dòng)針對(duì)老年骨折患者術(shù)中壓力性損傷高發(fā)的問(wèn)題，制定以“降低老年骨折患者術(shù)中壓力性損傷發(fā)生率”為主題的護(hù)理專(zhuān)案活動(dòng)，在系統(tǒng)分析壓力性損傷要因基礎(chǔ)上，強(qiáng)化護(hù)理人員培訓(xùn)，制定標(biāo)準(zhǔn)化預(yù)防流程，術(shù)中與術(shù)后實(shí)施針對(duì)性護(hù)理控制措施，患者壓力性損傷發(fā)生率及嚴(yán)重程度均低于護(hù)理專(zhuān)案實(shí)施前。許志娟、王茹等[9-10]對(duì)胰十二指腸手術(shù)患者實(shí)施護(hù)理專(zhuān)案活動(dòng)，患者術(shù)中壓力性損傷發(fā)生率降低，術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間等術(shù)后康復(fù)指標(biāo)優(yōu)于常規(guī)護(hù)理組。護(hù)理專(zhuān)案相較常規(guī)護(hù)理，還具有以下優(yōu)勢(shì)：(1)可以更好地發(fā)揮團(tuán)隊(duì)力量，使護(hù)理干預(yù)措施更全面、更具針對(duì)性；(2)術(shù)前訪視進(jìn)行壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，可以采取前瞻性的預(yù)見(jiàn)性護(hù)理措施，提高護(hù)理效率；(3)制定標(biāo)準(zhǔn)化預(yù)防流程不僅可以完善預(yù)防薄弱環(huán)節(jié)，還可以明確各自責(zé)任，避免出現(xiàn)問(wèn)題后相互推卸責(zé)任，提高護(hù)士責(zé)任心。

綜上所述，護(hù)理專(zhuān)案活動(dòng)可以降低老年骨折患者術(shù)中壓力性損傷發(fā)生率與嚴(yán)重程度，對(duì)于保證手術(shù)效果與術(shù)中護(hù)理質(zhì)量具有積極意義。