李旭靜，李月華，劉學(xué)琴，湯麗麗

(鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，河南 鄭州 450001)

由于飲食、生活習(xí)慣等多因素影響，腦卒中發(fā)病趨于年輕化，而事業(yè)、家庭逐步處在成熟期青年患者，對(duì)卒中后肢體、語(yǔ)言障礙等比其他患者具備更嚴(yán)重心理負(fù)擔(dān)，易發(fā)腦卒中后抑郁，且其嚴(yán)重影響患者心理健康，嚴(yán)重者可影響預(yù)后[1-2]。據(jù)悉，青年腦卒中后抑郁重要原因?yàn)閷?duì)于腦卒中擔(dān)憂、惶恐以及缺少相應(yīng)認(rèn)知[3]。認(rèn)知行為療法于醫(yī)療、教育、心理等多個(gè)行業(yè)中發(fā)揮良好效果，但在青年腦卒中后抑郁患者中效果有待進(jìn)一步探究[4]。本研究選取90例青年腦卒中后抑郁患者作為研究對(duì)象，探討改善認(rèn)知行為心理護(hù)理的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年9月至2020年8月鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院收治的90例青年腦卒中后抑郁患者作為研究對(duì)象，依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組與對(duì)照組，各45例。研究組男23例，女22例，年齡26～39歲，平均(32.56±3.06)歲，受教育程度為高中以及下10例，大專(zhuān)18例，本科及以上17例；對(duì)照組男 20例，女25例，年齡25～39歲，平均(31.97±3.18)歲，受教育程度為高中以及下12例，大專(zhuān)16例，本科及以上17例。兩組性別、年齡、受教育程度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)顱腦CT、MRI等檢查診斷為腦卒中；②存在情緒低落、無(wú)興趣、睡眠質(zhì)量差等抑郁表現(xiàn)；③病情穩(wěn)定且具有一定肢體功能；④簽署知情同意書(shū)。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴呼吸衰竭；②伴腎、心、肝等重要器官功能?chē)?yán)重異常；③抗抑郁藥物治療史；④昏迷或意識(shí)障礙。

1.3 方法

1.3.1對(duì)照組 接受常規(guī)護(hù)理。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，給予藥物治療指導(dǎo)，保持病房環(huán)境干凈、舒適，協(xié)助養(yǎng)成良好生活習(xí)慣；給予營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充；指導(dǎo)進(jìn)行肢體康復(fù)訓(xùn)練；宣教相關(guān)健康知識(shí)，并給予針對(duì)性心理疏導(dǎo)，傾聽(tīng)患者主訴，給予安撫、解釋?zhuān)环窒砜祻?fù)病例。

1.3.2研究組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上接受改善認(rèn)知行為心理護(hù)理，干預(yù)1個(gè)月，前期為糾正認(rèn)知、心理疏導(dǎo)，后期為作業(yè)訓(xùn)練，具體如下。(1)第1～2天：實(shí)施“激發(fā)-信仰-結(jié)果”思維轉(zhuǎn)換，激發(fā)為誘發(fā)抑郁、焦慮情緒事件，例如看法、行動(dòng)不便、大小便失禁等；信仰為對(duì)于誘發(fā)不良情緒看法、信念等；結(jié)果為對(duì)于事件誘發(fā)結(jié)果，例如不配合康復(fù)訓(xùn)練和治療、情緒低落等；指導(dǎo)患者分析總結(jié)誘發(fā)事件、信念、結(jié)果，逐條解釋?zhuān)嬷怯捎阱e(cuò)誤認(rèn)知信念激發(fā)不良心理，最終產(chǎn)生不良結(jié)果，協(xié)助轉(zhuǎn)換思維，改變認(rèn)知。(2)第3～7 天森田療法：舒緩音樂(lè)下靜臥30 min，傾聽(tīng)森田療法內(nèi)容，宣講“年紀(jì)小、恢復(fù)好”思想，鼓勵(lì)以“理所應(yīng)當(dāng)、順其自然”態(tài)度應(yīng)對(duì)；病房中適度活動(dòng)，輔以拼圖板、聽(tīng)音樂(lè)等，閱讀有關(guān)森田療法的書(shū)；給予經(jīng)重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS)，在實(shí)施前結(jié)合實(shí)例講述其臨床中治療效果，增強(qiáng)患者治療信心，放松抵觸心理，配合臨床治療。(3)第2～4周，開(kāi)展作業(yè)療法，每天實(shí)施腹式呼吸訓(xùn)練，深吸氣，腹部鼓起維持3～5 s，屏息1 s；漸進(jìn)式肌肉放松，他人輔助實(shí)施，放松肩頸部、腰臀部、上肢、胸腹部、下肢等，緊張5～7 s，后放松肌肉，閉眼冥想下感受肌肉放松對(duì)生理、心理影響，每日1次，每次約30 min。

1.4 觀察指標(biāo)(1)護(hù)理前、護(hù)理1周、1個(gè)月采用漢密爾頓焦慮量表(Hamilton anxiety scale，HAMA)[5]、漢密爾頓抑郁量表(Hamilton depression scale，HAMD)[6]評(píng)分評(píng)價(jià)心理狀態(tài)。HAMA共分為14個(gè)項(xiàng)目，總分為0～56分，分值越高則焦慮越嚴(yán)重；HAMD共分為17個(gè)項(xiàng)目，總分為0～54分，分值越高則抑郁越嚴(yán)重。(2)護(hù)理前、護(hù)理1周、1個(gè)月認(rèn)知功能，經(jīng)簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查量表(mini-mental state examination，MMSE)[7]評(píng)估，內(nèi)容為定向力、記憶力、語(yǔ)言、回憶力、注意力及計(jì)算力，總分為0～30分，分值越高則認(rèn)知狀況越好。(3)護(hù)理前、護(hù)理1周、1個(gè)月生活質(zhì)量，經(jīng)腦卒中專(zhuān)用生活質(zhì)量量表(stroke specific quality of life scale，SS-QOL)[8]評(píng)價(jià)，內(nèi)容包括上肢功能、社會(huì)角色、活動(dòng)能力、家庭角色、工作能力等12個(gè)方面，分值為49～245分，評(píng)分越低，生活質(zhì)量越差。(4)護(hù)理前、護(hù)理1周、1個(gè)月日常生活能力，采用Barthel指數(shù)(Barthel index，BI)[9]評(píng)價(jià)，其條目包括修飾、進(jìn)食、如廁等，0～100分，評(píng)分與日常生活能力成正比。

2 結(jié)果

2.1 心理狀況比較兩組時(shí)間、組間、交互作用HAMD評(píng)分、HAMA評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；護(hù)理1周、1個(gè)月，研究組HAMD評(píng)分、HAMA評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組護(hù)理前、護(hù)理1周、1個(gè)月心理狀況比較

2.2 MMSE評(píng)分比較兩組時(shí)間、組間、交互作用MMSE評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；護(hù)理1周、1個(gè)月，研究組MMSE評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組護(hù)理前、護(hù)理1周、1個(gè)月MMSE評(píng)分比較

2.3 SS-QOL評(píng)分、BI評(píng)分比較兩組時(shí)間、組間、交互作用SS-QOL評(píng)分、BI評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；護(hù)理1周、1個(gè)月，研究組SS-QOL評(píng)分、BI評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組護(hù)理前、護(hù)理1周、1個(gè)月SS-QOL評(píng)分、BI評(píng)分比較

3 討論

腦卒中后抑郁可引起情感、心理障礙等，影響患者生活質(zhì)量，同時(shí)影響神經(jīng)功能康復(fù)，甚至部分患者在出院后心理調(diào)節(jié)失衡及行為消極，在回歸社會(huì)進(jìn)程中伴負(fù)面影響，以青年最為常見(jiàn)[10-11]。以往腦卒中后抑郁干預(yù)為單一心理干預(yù)，且為經(jīng)驗(yàn)性護(hù)理，缺乏針對(duì)性，但護(hù)理效果與配合度、心理應(yīng)激等相關(guān)，導(dǎo)致無(wú)法達(dá)到預(yù)期效果。因此仍需尋找更為有效干預(yù)措施。

臨床研究顯示，腦卒中后抑郁發(fā)生與患者心理、認(rèn)知、行為等多種因素共同作用有關(guān)，糾正錯(cuò)誤認(rèn)知，在緩解不良心理、改善生理行為等意義重大[12]。認(rèn)知行為干預(yù)能糾正患者錯(cuò)誤認(rèn)知或者彌補(bǔ)欠缺認(rèn)知，同時(shí)進(jìn)行正確行為干預(yù)，達(dá)到改善預(yù)后的效果。本研究結(jié)果顯示，護(hù)理1周、1個(gè)月心理組HAMD評(píng)分、HAMA評(píng)分低于對(duì)照組，MMSE評(píng)分、SS-QOL評(píng)分、BI評(píng)分高于對(duì)照組。改善認(rèn)知行為的心理護(hù)理中首先實(shí)施激發(fā)-信仰-結(jié)果思維轉(zhuǎn)換，可讓患者清楚了解自己產(chǎn)生抑郁主要原因是對(duì)于誘發(fā)事件錯(cuò)誤認(rèn)知，經(jīng)護(hù)理人員糾正、引導(dǎo)，可減輕不良心理，加上后續(xù)森田療法，讓患者認(rèn)知心理、生理處境，接受現(xiàn)狀，維持順其自然的面對(duì)方式，將卒中后多種癥狀作身體的一部分，放棄排斥、抵抗行為，于伴卒中后癥狀時(shí)持續(xù)社交、生活，并完成后續(xù)治療，此外，腹式呼吸訓(xùn)練、漸進(jìn)性肌肉放松訓(xùn)練均可緩解患者抑郁、焦慮、緊張等負(fù)性情緒，在護(hù)理人員引導(dǎo)下轉(zhuǎn)變?yōu)榉e極能力，引導(dǎo)接受疾病引起的負(fù)面影響，治愈心理創(chuàng)傷，促進(jìn)心理成長(zhǎng)，進(jìn)而提高治療與康復(fù)訓(xùn)練配合度，從而提高認(rèn)知，最終改善生活質(zhì)量與日常生活能力。由此可知，改善認(rèn)知行為的心理護(hù)理可改善負(fù)性心理，提高認(rèn)知，提高生活質(zhì)量與日常生活能力。

綜上所述，青年腦卒中后抑郁患者應(yīng)用改善認(rèn)知行為心理護(hù)理能緩解不良心理狀態(tài)，提高認(rèn)知，改善生活質(zhì)量及日常生活能力。在臨床實(shí)際應(yīng)用中注意結(jié)合患者實(shí)際狀況進(jìn)行護(hù)理方案制定。