李至兵 譚明光 周美嫦 陳欽 陳俏偉 高興

急性胸痛是急診科常見的癥狀和就診的原因之一，可涉及胸壁、肺、心、縱隔及腹部等器官，病因多樣，可分為急性心源性和急性非心源性胸痛，以存在或潛在危及生命的急性高危胸痛最為重要［1］。急性高危胸痛主要病因包括急性冠狀動脈綜合征（ACS）、主動脈夾層（AD）、肺栓塞（PE）、張力性氣胸、急性心包壓塞等，治療方法各異。盡早明確急性高危胸痛的病因?qū)皶r準(zhǔn)確治療和改善預(yù)后至關(guān)重要。經(jīng)胸超聲心動圖（TTE）檢查對進(jìn)一步判斷急性胸痛的危險分層和診斷具有一定的臨床意義［2］。本文回顧性分析即時TTE 在急性高危胸痛患者診斷和鑒別診斷中的臨床意義，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①以急性胸痛發(fā)作癥狀來診，診斷為急性胸痛；②新發(fā)病例，在急性胸痛發(fā)作后的12 h 內(nèi)行心電圖（ECG）檢查、急診TTE等檢查；③患者或家屬知情并簽署同意書；④研究所需臨床資料完整。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①先天性心臟?。虎谕鈧⑷橄偌膊〖皭盒阅[瘤引起的胸痛；③依從性差。本文回顧性分析2019 年3 月至2021 年5月廣東省河源市人民醫(yī)院診治的符合研究要求的244 例患者的臨床資料，其中男性111 例，女性133例；年齡23-83歲，平均年齡（60.9±13.6）歲。

1.2 方法 （1）TTE 檢查方法：研究對象均按需進(jìn)行心電、血壓、呼吸、經(jīng)皮指脈氧飽和度的實(shí)時監(jiān)護(hù)，必要時吸氧及靜脈輸注藥物。將彩色多普勒超聲診斷儀（Philips cx50、飛利浦公司）推至病床旁邊進(jìn)行檢查，患者取仰臥位和∕或左側(cè)臥位，使其身體向左傾斜35-45 度。使用2.5-4.5 mHz 超聲探頭，依序掃查并存儲心臟胸骨旁左室長軸面、大動脈短軸切面、心室短軸切面、心尖四腔心、心尖五腔心切面及劍突下切面的二維及彩色多普勒頻譜，并使用M 型超聲及Simpson 法評估左室收縮功能。按照不同切面掃查順序快速掃查，觀察所示切面的心室壁運(yùn)動情況、瓣膜有無形態(tài)及功能的改變，心臟結(jié)構(gòu)以及各心房室腔的大小形狀等；胸骨上窩及劍突下切面檢查主動脈根部、升主動脈及胸主動脈下段內(nèi)膜、內(nèi)徑以及官腔內(nèi)是否存在異?；芈?，重點(diǎn)觀察是否有內(nèi)膜撕脫、下腔靜脈的呼氣末期塌陷率是否≥50%。若上述檢查無發(fā)現(xiàn)異常，則對檢查肺部和腹部。（2）急性胸痛患者的檢查方法：按照胸痛中心的診治流程，根據(jù)患者的病史、體征、ECG、影像學(xué)、心肌酶學(xué)、心肌鈣蛋白（cTn）、血脂、血糖、凝血功能、血?dú)夥治龅葘?shí)驗(yàn)室檢查、腹部B 超、胸部X 線或CT∕MR、冠脈或肺（主）動脈造影等明確急性胸痛的病因。

1.3 觀察指標(biāo) 以急性胸痛患者最終的臨床診斷為標(biāo)準(zhǔn)，將ACS、AD、PE 定義為高危胸痛，并與根據(jù)床旁TTE 檢查的結(jié)果進(jìn)行對照，比較診斷準(zhǔn)確率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，率的比較采用χ2或Fisher 檢驗(yàn)，以P<0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

本組244 例急性胸痛患者中，急性高危胸痛組（ACS、PE、AD）63 例，其中男性38 例，女性25 例；年齡25?83 歲，平均年齡61.2±15.7 歲。急性非高危胸痛組181 例，其中男性73 例，女性108 例；年齡23-75 歲，平均年齡59.2±14.9 歲。

2.1 高危急性胸痛患者TTE 與心電圖及普通胸部CT 檢出率比較 63 例高危急性胸痛的TTE 診斷率明顯高于ECG［90.5%（57∕63）vs 69.8%（44∕63），P<0.05］。TTE 的AMI、AD、PE 診斷率分別為95.2%（40∕42）、71.7%（13∕15）、66.7%（4∕6），明顯高于常規(guī)ECG 的81.0%（34∕42）、53.3%（8∕15）、33.3%（2∕6），P均<0.05；TTE 的AD 診斷率明顯高于普通胸部CT［（71.7%（13∕15）vs 53.3%（8∕15），P<0.05］。

2.2 高危與非高危急性胸痛患者TTE 指標(biāo)比較 見表1。

表1 高危與非高危急性胸痛患者TTE 指標(biāo)比較（±s）

表1 高危與非高危急性胸痛患者TTE 指標(biāo)比較（±s）

注：與非高危胸痛組比較，*P<0.05。AMI：急性心肌梗死，AD：主動脈夾層，PE：肺栓塞。TAPSE：三尖瓣環(huán)收縮期運(yùn)動幅度，LVEF：左室射血分?jǐn)?shù)。

病因AMI AD PE非高危胸痛例數(shù)（例）42 15 6 181左室舒張末期容積（ml）51.64±7.23*56.17±4.36*47.25±5.91 45.56±6.89右室舒張末期容積（ml）34.25±3.97 35.17±4.36 48.25±7.29*32.15±5.28 LVEF（%）35.52±4.22*38.65±4.36*52.71±5.96 58.35±6.32 TAPSE（mm）20.15±4.37 19.34±4.55 12.59±2.54*23.32±3.73

3 討 論

隨著我國胸痛中心規(guī)范化建設(shè)的不斷推進(jìn)，二級及以上醫(yī)院對急性胸痛的診斷及鑒別診斷能力普遍提升，極大地提高了ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）患者的預(yù)后。既往對急性胸痛僅用常規(guī)心電圖進(jìn)行診斷，易導(dǎo)致誤診、漏診，尤其是AD、PE、心包壓塞及張力性氣胸，對不典型心電圖改變的非ST 段抬高型心肌梗死（NSTEMI）或不穩(wěn)定性心絞痛，也易延誤診斷，不能及時準(zhǔn)確地處理，導(dǎo)致預(yù)后不良甚至醫(yī)療糾紛。因此，應(yīng)選擇一種更加準(zhǔn)確有效的方法明確急性胸痛的病因［3］。本研究結(jié)果顯示63 例急性高危胸痛患者TTE 的檢出率明顯高于ECG（90.5%vs 69.8%，P<0.05）。

3.1 TTE 在ACS 中的應(yīng)用 急性高危胸痛的ACS 患者中AMI 的發(fā)病率高，尤其是STEMI，改善其預(yù)后的關(guān)鍵是能否盡早實(shí)施再灌注，恢復(fù)冠脈血流以減少心臟缺血損傷，盡可能地拯救瀕死心肌。而快速有效的干預(yù)措施取決于早期診斷。應(yīng)用心電圖聯(lián)合POCT 的cTn 檢測是國內(nèi)胸痛中心診斷AMI 的主要方法，但兩者均存在空白期，易誤診或漏診，尤其是NSTEMI，需要反復(fù)動態(tài)檢查才能確診，而TTE 可通過室壁運(yùn)動異常而在短時間內(nèi)確診［4］。TTE 不僅可協(xié)助明確AMI 的診斷，還可以判斷梗死部位、范圍、心功能、瓣膜或乳頭肌病變、有無室壁形成，推測累及的冠脈等［5，6］。本研究發(fā)現(xiàn)42 例AMI 患者左室舒張末期容積明顯大于非高危胸痛患者，LVEF 則明顯低于非高危胸痛患者，P均<0.05。提示TTE 可即刻明確AMI 的心臟結(jié)構(gòu)、心功能和并發(fā)癥。TTE 對前間壁、前壁的定位診斷與冠脈造影的符合率高［7］。

3.2 TTE 在AD 中的應(yīng)用 AD 雖然通過詳細(xì)的病史詢問和體格檢查，結(jié)合常規(guī)ECG 及cTn 可初步排除ACS，但部分可累及冠脈，兼具ACS 的表現(xiàn)。若按ACS 處理，給予抗凝、抗血小板藥物，則可造成手術(shù)時機(jī)延誤導(dǎo)致不良后果。TTE 檢查可發(fā)現(xiàn)主動脈內(nèi)徑增寬、累及主動脈瓣時瓣膜形態(tài)和功能異常，內(nèi)膜破口夾層內(nèi)血腫形成，裂口破入心包腔，引起血性心包積液等，主動脈真腔和假腔形成，主動脈腔內(nèi)可見纖細(xì)的低回聲帶，收縮期真腔擴(kuò)大、假腔縮小，舒張期表現(xiàn)相反等特征性改變。本研究發(fā)現(xiàn)15 例AD 患者，其左室舒張末期容積指數(shù)、LVEF 和升主動脈內(nèi)徑均與非高危胸痛患者有明顯差異，P<0.05。提示TTE 對AD 有重要的診斷或鑒別診斷作用，被歐洲急性AD 管理工作組規(guī)定床旁即時TTE 為AD 評估的1 級C 證據(jù)［8］。但尚需個性化行主動脈CTA、主動脈造影、MRI 等進(jìn)一步明確夾層累及的范圍及診斷。

3.3 TTE 在PE 中的應(yīng)用 PE 在我院診斷的病例相對少，不排除漏診或誤診的可能性。大面積PE時，大栓子阻塞肺動脈主干，右心室后負(fù)荷顯著增加，引起急性右心室擴(kuò)大和右心功能降低，出現(xiàn)低血壓和急性循環(huán)衰竭甚至心跳驟停，無法進(jìn)行肺部CTA 檢查。TTE 可見肺動脈主干或分支內(nèi)徑增寬，管壁不規(guī)則低回聲或等回聲附著，團(tuán)塊狀或云霧狀的血栓影；肺動脈血流充盈缺損或明顯下降，肺動脈高壓，下腔靜脈回流受阻；右心房右心室擴(kuò)大，右心室游離壁運(yùn)動減弱，收縮功能低下；左心室受壓。本研究發(fā)現(xiàn)6 例PE 患者，其右室舒張末期容積和三尖瓣環(huán)收縮期運(yùn)動幅度與對照組比較有明顯差異，P<0.05。提示TTE 可顯示特征性的PE 征象，尤其是對急性胸痛伴血流動力學(xué)異常疑診PE 時，應(yīng)作為首選的床旁即時檢測手段，但陰性結(jié)果不能除外PE［9］。

綜上所述，臨床上常見高危胸痛的診斷各有特點(diǎn)，AMI 的最重要依據(jù)是典型胸痛、ECG 和cTn的動態(tài)演變，AD 和PE 的最主要診斷依據(jù)是主動脈CTA 和肺動脈CTA，對這三種高危胸痛患者，尤其是生命體征不平穩(wěn)或不適宜轉(zhuǎn)運(yùn)檢查者，床旁即時TTE 具有早期快捷準(zhǔn)確的輔助診斷價值，建議在臨床推廣應(yīng)用。