顏紅梅 李榮海

急性上消化道出血是常見(jiàn)的急癥之一，嘔血、黑便是急性上消化道出血的主要臨床表現(xiàn)，可分為隱性出血、顯性出血和大出血，均會(huì)減少血容量，改變周?chē)貉瓑?，因而及時(shí)有效的止血治療尤為重要［1］。目前，治療急性上消化道出血的鏡下方式主要包括鈦夾止血、胃鏡下注射止血藥物、高頻電凝、激光電灼等，胃鏡下注射止血藥物治療受到廣泛的接受和認(rèn)可［2］。本文探討胃鏡下鈦夾聯(lián)合腎上腺素治療急性上消化道出血的臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合急性上消化道出血的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)；②Forrest 分級(jí)為Ⅰa-Ⅱb 級(jí)；③年齡≥18 周歲；④意識(shí)清晰，精神正常，自愿參與，并簽署知情同意書(shū)。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①其它類(lèi)型的消化道性或出血性疾病；②嚴(yán)重心肝腎等器質(zhì)性病變或血液系統(tǒng)；③感染性疾病；④妊娠期或哺乳期女性。選取廣東省廣州開(kāi)發(fā)區(qū)醫(yī)院2020 年1 月-2020年12月收治的符合研究要求的急性上消化道出血患者92例作研究對(duì)象，以1-6月收治的42例為對(duì)照組，7-12月收治的50例為觀察組。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。兩組性別、年齡、Forrest分級(jí)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P均>0.05），資料具有可比性。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 治療方法 兩組均按常規(guī)處理，酌情予云南白藥、靜脈滴注生長(zhǎng)抑素、質(zhì)子泵抑制劑及補(bǔ)液、禁食等，貧血嚴(yán)重給予輸血治療。兩組均進(jìn)行胃鏡檢查明確病因及鏡下止血治療。（1）對(duì)照組：首先進(jìn)行胃鏡（奧林巴斯GIF?260）檢查并確定胃部出血點(diǎn)，再利用內(nèi)鏡注射針在出血部位周?chē)⑸?∶1 000的腎上腺素生理鹽水，每點(diǎn)注射1-2 ml，直至出血速度減慢。（2）觀察組：經(jīng)胃鏡下腎上腺素注射治療并確認(rèn)出血停止后，借助胃鏡活檢孔道在胃內(nèi)置入鈦夾釋放器（奧林巴斯HX?110UR）和金屬鈦夾（奧林斯巴HX?610?090（E）），并根據(jù)出血點(diǎn)大小確定鈦夾數(shù)量（1-6 枚）。對(duì)準(zhǔn)出血點(diǎn)釋放鈦夾，緊箍出血血管和周?chē)M織，阻斷血流；之后夾閉傷口，并用冰鹽水對(duì)傷口進(jìn)行沖洗，確認(rèn)無(wú)出血跡象后，拔除胃鏡，術(shù)畢；最后送患者進(jìn)入病房繼續(xù)對(duì)癥治療。

1.3 觀察指標(biāo) （1）止血效果：①即時(shí)止血：治療后胃鏡下出血血管無(wú)出血跡象；②有效止血：止血后1 周內(nèi)無(wú)嘔血、便血等癥狀；③再出血：治療后胃鏡下出血血管仍有出血跡象或止血后1 周內(nèi)出現(xiàn)嘔血、便血等癥狀。以即時(shí)止血+有效止血計(jì)算總有效止血。（2）總出血量、輸血量、血紅蛋白（HB）、血清C 反應(yīng)蛋白（CRP）水平及住院時(shí)間。（3）不良反應(yīng)發(fā)生率：包括穿孔、發(fā)熱、感染等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)軟件包處理數(shù)據(jù)，以P<0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組止血效果比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組止血效果比較［例（%）］

2.2 兩組總出血量、輸血量、HB、CRP 水平及住院時(shí)間比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組總出血量、輸血量、HB、CRP 水平及住院時(shí)間比較（±s）

表3 兩組總出血量、輸血量、HB、CRP 水平及住院時(shí)間比較（±s）

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05。

組別對(duì)照組觀察組例數(shù)（例）42 50總出血量（ml）603.4±36.7 425.2±30.3*輸血量（U）1.4±0.4 1.2±0.3*HB（g∕L）75.4±3.4 86.1±4.4*CRP（mg∕L）10.8±1.3 5.3±0.5*住院時(shí)間（d）10.8±1.3 8.5±0.8*

2.3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 見(jiàn)表4。

3 討 論

急性上消化道出血屬于消化內(nèi)科常見(jiàn)急癥，患者出現(xiàn)嘔血、黑便等癥狀，嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡。上消化道出血病死率約為10%［3］。因此，一旦出現(xiàn)上消化道出血，應(yīng)及時(shí)止血治療。目前，臨床多采用藥物止血治療，如凝血酶、抑酸藥、垂體后葉素、生長(zhǎng)抑素等。但藥物止血對(duì)出血量較大的患者則無(wú)法達(dá)到理想的治療效果，尤其出血量≥1 000 ml 者，同時(shí)存在再出血的風(fēng)險(xiǎn)，不利于患者預(yù)后［4］。因此，尋找合適的急性上消化道出血止血藥物和治療方法是臨床亟待思考和解決的重要問(wèn)題。

隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展與進(jìn)步，臨床用于急性上消化道出血的方式方法也日益更新，如高頻電凝、激光電灼、微波凝固、鈦夾止血、硬化治療及鏡下食管靜脈曲張?zhí)自中g(shù)等［5］。本研究中采用了胃鏡下鈦夾聯(lián)合腎上腺素的方法對(duì)急性上消化道出血患者進(jìn)行止血治療，取得了較好的效果。胃鏡下局部注射腎上腺素，能夠促進(jìn)出血部位血管快速收縮，并達(dá)到形成病灶處血栓和聚集血小板的目的，在高濃度腎上腺素影響下，局部組織會(huì)出現(xiàn)腫脹，并壓迫出血血管，阻斷出血，從而達(dá)到止血效果［6］。但僅用腎上腺素只能夠進(jìn)行短暫止血，當(dāng)藥效過(guò)后仍然會(huì)發(fā)生再出血現(xiàn)象。因此需要配合鈦夾進(jìn)一步加強(qiáng)止血。胃鏡下鈦夾能夠起到將出血血管結(jié)扎、縫合的效果，既能夠加快止血，同時(shí)也可以保證藥效后出血血管不會(huì)再出血。在出血停止后，鈦夾也會(huì)在3 周左右脫落，患者排出糞便時(shí)也隨之排出鈦夾［7］，不會(huì)對(duì)患者造成損害。另外，與高頻電凝、激光電灼等物理止血方法比，胃鏡下鈦夾止血的方法也不易引發(fā)并發(fā)癥，如灼傷、穿孔等，但如果單獨(dú)使用鈦夾止血會(huì)由于不清晰的視野，增加夾閉出血血管的難度，所以要先使用腎上腺素治療，為胃鏡下準(zhǔn)確釋放鈦夾及提高治療效果提供重要保證［8］。本研究結(jié)果顯示，觀察組總止血有效率明顯高于對(duì)照組，且再出血也明顯降低；觀察組的總出血量、輸血量、HB、CRP 及住院時(shí)間均明顯優(yōu)于對(duì)照組；且觀察組總不良反應(yīng)的嚴(yán)重程度及發(fā)生率均低于對(duì)照組。提示與胃鏡下局部注射腎上腺素治療相比，胃鏡下鈦夾聯(lián)合腎上腺素治療急性上消化道出血的臨床療果更加顯著。

綜上所述，與胃鏡下局部注射腎上腺素治療相比，胃鏡下鈦夾聯(lián)合腎上腺素治療急性上消化道出血具有止血率高，再出血率低，減少輸血量和住院時(shí)間，且不良反應(yīng)發(fā)生率低，建議臨床推廣應(yīng)用。