劉言玉 李道娟 梁迪 師金 靳晶 單保恩 賀宇彤

食管癌是最常見(jiàn)的消化道惡性腫瘤之一，多年來(lái)一直威脅著人類的健康，特別是在發(fā)展中國(guó)家[1]。根據(jù)國(guó)際癌癥研究中心(IARC)發(fā)布的GLOBOCAN 2020報(bào)告，食管癌的發(fā)病率和死亡率分別位居所有癌癥的第8位和第6位[2]。近年來(lái)，隨著社會(huì)的發(fā)展和人民生活水平的普遍提高，食管癌在中國(guó)的發(fā)病率和死亡率有所下降，但中國(guó)食管癌發(fā)病率和死亡率仍位居世界首位，是造成我國(guó)癌癥死亡的第4大惡性腫瘤[3]。河北省一直是我國(guó)食管癌的高發(fā)區(qū)，其中磁縣和涉縣更是世界食管癌的高發(fā)區(qū)[4-5]。河北省于1974年在磁縣建立了腫瘤登記處，是國(guó)內(nèi)較早開(kāi)展腫瘤登記的省份，河北省腫瘤登記中心成立于2009年。自2000年以來(lái)，河北省在17個(gè)高發(fā)地區(qū)開(kāi)展了食管癌篩查工作，采用內(nèi)鏡下粘膜碘染色、指數(shù)活檢和病理檢查相結(jié)合的方法進(jìn)行篩查。早期發(fā)現(xiàn)率接近80%，檢出率在2%左右[6-7]。

因此本研究目的在于了解河北省食管癌發(fā)病和死亡的最新趨勢(shì)和流行模式。對(duì)河北省27個(gè)腫瘤登記處的食管癌登記資料進(jìn)行了分析，以期對(duì)食管癌的現(xiàn)狀進(jìn)行全面的分析。

1 材料與方法

1.1 資料來(lái)源

2011—2016年食管癌發(fā)病和死亡資料來(lái)源于河北省腫瘤登記中心。本研究收集了河北省27個(gè)腫瘤登記處的數(shù)據(jù)，其中包括6個(gè)城市登記處(保定市、秦皇島市、滄州市、邢臺(tái)市區(qū)、石家莊市區(qū)和承德市雙橋區(qū))和21個(gè)農(nóng)村登記處(磁縣、涉縣、遷西縣、武安市、贊皇縣、豐寧滿族自治縣、辛集市、邢臺(tái)縣、張北縣、石家莊郊縣、內(nèi)丘縣、任縣、安國(guó)市、宣化縣、海興縣、鹽山縣、望都縣、遷安市、冀州市、大名縣和臨城縣)。這些腫瘤登記處共覆蓋50 972 250人(男性25 914 191人，女性25 058 059人)，約占全省總?cè)丝诘?3.90%。

長(zhǎng)期趨勢(shì)數(shù)據(jù)采用磁縣1988—2016年和涉縣2003—2016年的食管癌數(shù)據(jù)。磁縣和涉縣癌癥登記分別建立于1974年和2000年，長(zhǎng)期以來(lái)為全國(guó)乃至全世界提供了高質(zhì)量的腫瘤登記數(shù)據(jù)。

1.2 質(zhì)量控制

考慮到癌癥登記數(shù)據(jù)的可比性、有效性、完整性和及時(shí)性，質(zhì)量控制貫穿于整個(gè)研究過(guò)程。使用國(guó)際癌癥研究中心/國(guó)際癌癥登記協(xié)會(huì)(IARC/IACR)的數(shù)據(jù)庫(kù)軟件IARC crg Tools和MS-Excel軟件，根據(jù)IARC/IACR的《五大洲癌癥發(fā)病率》第十卷，對(duì)數(shù)據(jù)的完整性和可靠性進(jìn)行評(píng)估[8]。采用組織學(xué)診斷比例(MV%，質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)：66%～85%)，僅有死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)比例(DCO%，質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)：<10%)和死亡發(fā)病比(M/I，質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)：0.6～0.8)作為質(zhì)控指標(biāo)，本研究所納入的27個(gè)登記處合計(jì)數(shù)據(jù)三項(xiàng)質(zhì)控指標(biāo)分別為72.02%、4.45%和0.77。河北省腫瘤登記中心將審核過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的質(zhì)量問(wèn)題及時(shí)反饋給各登記處，并根據(jù)各登記處再次提交的審計(jì)情況重新整理數(shù)據(jù)。本研究所用數(shù)據(jù)均符合質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

采用描述性分析方法描述了河北省2011—2016年病例分布情況。使用新發(fā)例數(shù)、粗發(fā)病率、構(gòu)成比、年齡標(biāo)準(zhǔn)化率、累積率(0～74歲)等指標(biāo)描述食管癌的發(fā)病和死亡情況。分別用中國(guó)2000年普查人口構(gòu)成和Segi′s世界人口構(gòu)成作為標(biāo)準(zhǔn)人口計(jì)算年齡標(biāo)準(zhǔn)化率，簡(jiǎn)稱為中標(biāo)率(ASRC)和世標(biāo)率(ASRW)。食管癌數(shù)據(jù)按性別(男性和女性)和城鄉(xiāng)(城市和農(nóng)村)進(jìn)行分析。并采用年度變化百分比(APC)描述2011—2016年發(fā)病率和死亡率的時(shí)間趨勢(shì)。探討磁縣和涉縣食管癌高發(fā)區(qū)發(fā)病率和死亡率的長(zhǎng)期趨勢(shì)，同時(shí)采用灰色系統(tǒng)模型GM(1，1)對(duì)高發(fā)區(qū)未來(lái)10年的死亡率進(jìn)行了預(yù)測(cè)。本研究采用后驗(yàn)差比值(C)、小誤差概率(P)和相對(duì)精度評(píng)估預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確性。分析使用R3.1.3軟件進(jìn)行。統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)均為雙側(cè)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 食管癌發(fā)病和死亡情況

2011—2016年，河北省腫瘤登記地區(qū)共報(bào)告食管癌14 905例，粗發(fā)病率為21.73/10萬(wàn)，占全部癌癥病例的9.21%。中標(biāo)發(fā)病率和世標(biāo)發(fā)病率分別為16.77/10萬(wàn)和16.98/10萬(wàn)。累積率(0～74歲)為2.14%。男性發(fā)病9 901例，世標(biāo)發(fā)病率為23.10/10萬(wàn)，均明顯高于女性(5 004例，11.08/10萬(wàn))。農(nóng)村發(fā)病12 424例，世標(biāo)發(fā)病率為23.02/10萬(wàn)，分別是城市的5.01倍和3.17倍(表1)。

表1 2011—2016年河北省食管癌發(fā)病和死亡情況

2011—2016年，河北省共報(bào)告食管癌死亡9 933例，粗死亡率為14.48/10萬(wàn)，占所有癌癥死亡人數(shù)的9.61%。中標(biāo)死亡率和世標(biāo)死亡率分別為11.29/10萬(wàn)和11.26/10萬(wàn)。累積率(0～74歲)為1.29%。男性的死亡人數(shù)和世標(biāo)死亡率分別為6 577例和15.46/10萬(wàn)，均明顯高于女性(3 356例，7.30/10萬(wàn))。農(nóng)村死亡8 073人，世標(biāo)死亡率為15.05/10萬(wàn)，分別是城市的4.34倍和2.81倍(表1)。

2.2 食管癌年齡別發(fā)病和死亡情況

河北省食管癌發(fā)病率和死亡率均隨年齡增長(zhǎng)而顯著升高。年齡別發(fā)病率在0～39歲組基本維持在較低水平，40歲以后迅速上升。發(fā)病率在80-歲年齡組達(dá)到高峰，之后呈下降趨勢(shì)。但這一趨勢(shì)在不同城鄉(xiāng)和不同性別人群中略有不同，在農(nóng)村男性中，發(fā)病率的高峰期75-歲年齡組；城市女性發(fā)病率的高峰則在85-歲年齡組(圖1)。

圖1 2011—2016年河北省食管癌年齡別發(fā)病率(1/105)Figure 1 Age-specific incidence of esophageal cancer in Hebei province，2011—2016(1/105)

與發(fā)病率相似，0～49歲組的食管癌年齡別死亡率相對(duì)較低，然后隨年齡增長(zhǎng)而升高。50～85歲為食管癌高發(fā)年齡段。農(nóng)村人群的年齡別死亡率在80-歲年齡組達(dá)到頂峰后有所下降，城市人群死亡率則隨年齡呈持續(xù)上升的趨勢(shì)(圖2)。

圖2 2011—2016年河北省食管癌年齡別死亡率(1/105)Figure 2 Age-specific mortality of esophageal cancer in Hebei province，2011—2016(1/105)

2.3 食管癌發(fā)病率和死亡率的時(shí)間趨勢(shì)

2011—2016年河北省食管癌發(fā)病率和死亡率呈明顯下降。男性和女性食管癌中標(biāo)發(fā)病率分別下降了47.44%和57.98%，APC分別為-12.4%和-15.8%(P<0.001)(圖3，表2)。食管癌中標(biāo)死亡率的下降幅度更大，其中男性下降了59.14%，女性下降了65.15%，APC分別為-16.8%和-19.0%(P<0.001)(圖4，表2)。

圖3 2011—2016年河北省食管癌年齡標(biāo)準(zhǔn)化發(fā)病率時(shí)間趨勢(shì)Figure 3 Temporal trend of age-standardized incidence of esophageal cancer in Hebei province，2011—2016

圖4 2011—2016年河北省食管癌年齡標(biāo)準(zhǔn)化死亡率時(shí)間趨勢(shì)Figure 4 Temporal trend of age-standardized mortality of esophageal cancer in Hebei province，2011-2016

表2 2011—2016年河北省食管癌年齡標(biāo)準(zhǔn)化發(fā)病率和死亡率時(shí)間趨勢(shì)分析結(jié)果

2.4 不同時(shí)期食管癌死亡率順位

河北省1973—1975年至2016年食管癌死亡率呈明顯下降趨勢(shì)。結(jié)合歷史信息，食管癌是20世紀(jì)70年代和90年代癌癥死亡的主要原因。到21世紀(jì)初，食管癌死亡率降至所有癌癥的第三位，而2016年降至第四位(表3)。

表3 1973-2016年河北省常見(jiàn)惡性腫瘤死亡率

2.5 食管癌高發(fā)區(qū)發(fā)病率和死亡率

2.5.1 河北省磁縣(1988—2016)和涉縣(2003—2016)食管癌高發(fā)區(qū)發(fā)病率和死亡率趨勢(shì) 1988—2016年磁縣和涉縣食管癌年齡標(biāo)化發(fā)病率和死亡率均呈明顯下降趨勢(shì)。1988年，磁縣男性食管癌中標(biāo)發(fā)病率為250.76/10萬(wàn)，2016年下降到113.99/10萬(wàn)，下降了54.54%；女性中標(biāo)發(fā)病率從1988年的153.86/10萬(wàn)下降到2016年的55.18/10萬(wàn)，下降了64.13%。磁縣1988—2016年食管癌中標(biāo)死亡率男性下降66.32%，女性下降64.83%。涉縣男性2003年中標(biāo)發(fā)病率為116.90/10萬(wàn)，2016年下降到50.24/10萬(wàn)，下降了57.02%；女性則從2003年的46.98/10萬(wàn)下降到2016年的30.11/10萬(wàn)，下降了35.90%。涉縣2003—2016年食管癌中標(biāo)死亡率男性下降62.59%，女性下降47.31%(圖5，圖6)。

圖5 磁縣(1988—2016)和涉縣(2003—2016)食管癌發(fā)病率(1/105)Figure 5 The incidence of esophageal cancer in Cixian(1988-2016)and Shexian(2003—2016)Note：*Cixian County started screening for upper gastrointestinal cancer since 2000，and Shexian started in 2006.

圖6 磁縣(1988—2016)和涉縣(2003—2016)食管癌死亡率(1/105)Figure 6 The mortality of esophageal cancer in Cixian(1988-2016)and Shexian(2003—2016)Note：*Cixian County started screening for upper gastrointestinal cancer since 2000，and Shexian started in 2006

2.5.2 磁縣和涉縣食管癌死亡率預(yù)測(cè) 1988年磁縣男性食管癌死亡率為252.50/10萬(wàn)，2016年降至85.04/10萬(wàn)。GM(1，1)模型預(yù)測(cè)磁縣男性2026年食管癌死亡率將降至74.89/10萬(wàn)，相對(duì)準(zhǔn)確率為99.92%。C為0.41，P為0.93，模型合格。預(yù)測(cè)磁縣女性2026年食管癌死亡率將降至33.95/10萬(wàn)，相對(duì)準(zhǔn)確率為99.96%。C值為0.34，P值為0.97，模型具有良好的預(yù)測(cè)效果。

涉縣男性2003年食管癌死亡率為112.60/10萬(wàn)，2016年降至42.12/10萬(wàn)。GM(1，1)模型預(yù)測(cè)涉縣男性食管癌死亡率到2026年將降至19.81/10萬(wàn)。涉縣女性的GM(1，1)模型預(yù)測(cè)，2026年食管癌死亡率將降至15.77/10萬(wàn)。相對(duì)準(zhǔn)確率分別為99.61%和99.89%，C值分別為0.40和0.50，P值分別為0.79和0.86，模型基本合格。各組預(yù)測(cè)值如圖中虛線所示(圖7)。

圖7 灰色模型預(yù)測(cè)磁縣和涉縣食管癌死亡率Figure 7 Mortality prediction of esophageal cancer in Cixian and Shexian via the grey model

5 討論

本研究以河北省27個(gè)腫瘤登記處的資料為基礎(chǔ)，對(duì)河北省食管癌發(fā)病和死亡情況進(jìn)行了綜合分析。結(jié)果顯示2011—2016年，河北省共登記14 905例新發(fā)病例和9 933例死亡病例。在研究期間，河北省食管癌的發(fā)病率和死亡率穩(wěn)步下降，特別是在農(nóng)村地區(qū)和45歲年齡組的人群中。

根據(jù)國(guó)家癌癥中心最新的食管癌統(tǒng)計(jì)報(bào)告，中國(guó)食管癌發(fā)病率和死亡率分別為11.28/10萬(wàn)和8.36/10萬(wàn)[9]。其中，河北省男性食管癌發(fā)病率和死亡率分別是全國(guó)男性的1.38倍和1.21倍，女性食管癌發(fā)病率和死亡率分別是全國(guó)水平的1.87倍和1.76倍。結(jié)果表明河北省食管癌發(fā)病率和死亡率均高于全國(guó)平均水平，食管癌負(fù)擔(dān)仍然較重。河北省有大片地區(qū)位于太行山脈或毗鄰太行山脈，一直是全球食管癌的高發(fā)區(qū)[10]。以往的研究證實(shí)，食管癌的高發(fā)與當(dāng)?shù)氐娘嬍沉?xí)慣和飲用水質(zhì)量有關(guān)[11-12]。河北省食管癌負(fù)擔(dān)仍然較重，顯示出在河北省加強(qiáng)食管癌的一級(jí)預(yù)防和早期診療的必要性。

本研究表明男性食管癌的發(fā)病率和死亡率均高于女性，這與已有的研究結(jié)果一致。既往研究已經(jīng)報(bào)道了男性和女性之間的差異，表明男性不僅更容易發(fā)生食管癌，而且預(yù)后也極差[13-14]。同時(shí)本研究還發(fā)現(xiàn)農(nóng)村地區(qū)食管癌的疾病負(fù)擔(dān)比城市地區(qū)更嚴(yán)重。以往的研究也有類似的結(jié)果，農(nóng)村的患病率高于城市，總體城鄉(xiāng)OR值為2.6[15]。

性別和城鄉(xiāng)之間的差異可能與食管癌危險(xiǎn)因素的分布有關(guān)。常見(jiàn)的食管癌危險(xiǎn)因素包括社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位、吸煙、飲酒、暴露于多環(huán)芳烴、過(guò)熱飲食、蔬菜和水果攝入不足、口腔衛(wèi)生差等，這些因素在男女和城鄉(xiāng)人群之間的分布不同[16]。例如一項(xiàng)食管癌歸因風(fēng)險(xiǎn)研究顯示，2005年我國(guó)食管癌發(fā)病和死亡的45.8%可歸因于吸煙、飲酒和水果蔬菜攝入不足，其中男性人群歸因分值為51.4%，女性人群歸因分值為33.1%[17]。Tran等[18]研究發(fā)現(xiàn)，較高的社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位與較低的社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位相比，食管癌的發(fā)病率下降了25%。農(nóng)村地區(qū)食管癌患病率較高，提示食管癌可能與患者的經(jīng)濟(jì)狀況有關(guān)。

目前食管癌的一級(jí)預(yù)防主要是消除各種危險(xiǎn)因素?？紤]到性別和城鄉(xiāng)差異，應(yīng)重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)男性和農(nóng)村人群的健康教育，倡導(dǎo)健康的生活方式，包括戒煙和限酒，減少多環(huán)芳烴的污染，改變不良的生活方式，加強(qiáng)體育鍛煉，控制體重，增強(qiáng)身體免疫力等。此外，食管癌的早期診斷和早期治療，也應(yīng)更多地關(guān)注農(nóng)村居民和男性。

研究表明，我國(guó)城鄉(xiāng)食管癌粗發(fā)病率和死亡率均有所下降。根據(jù)以往的腫瘤登記報(bào)告，全國(guó)死于食管癌的人數(shù)從2011年的291 238人下降到2015年的188 044人，其中河北省的死亡人數(shù)下降了31.77%[9，19]。根據(jù)歷史信息，1973—1975年食管癌世標(biāo)死亡率為48.69/10萬(wàn)(男性67.54/10萬(wàn)，女性30.40/10萬(wàn))，2011—2016年為11.26/10萬(wàn)(男性15.46/10萬(wàn)，女性7.30/10萬(wàn))，死亡率比70年代下降了76.87%[6]。針對(duì)高發(fā)區(qū)的內(nèi)鏡篩查和早診早治在其中發(fā)揮了重要作用[20]。經(jīng)驗(yàn)證實(shí)，在高危地區(qū)進(jìn)行人群水平上的食管癌內(nèi)鏡篩查可以有效降低食管癌的發(fā)病率和死亡率[21]。本研究發(fā)現(xiàn)，45歲年齡組的發(fā)病率和死亡率降幅最大，這可能也反映了早期發(fā)現(xiàn)和治療的有效性。其他研究也揭示了農(nóng)村地區(qū)死亡率的顯著下降，提示篩查和有效的預(yù)防措施對(duì)降低食管癌死亡率是有效的[22]。

河北省近20年來(lái)一直在全省17個(gè)地區(qū)(包括磁縣、涉縣等高發(fā)區(qū))開(kāi)展內(nèi)鏡下黏膜碘染色和指示活檢相結(jié)合病理檢查的篩查工作[7，23]。本研究發(fā)現(xiàn)磁縣、涉縣食管癌死亡率呈長(zhǎng)期下降趨勢(shì)，這可能與高發(fā)區(qū)的早期診斷和治療有關(guān)。此外，灰色模型預(yù)測(cè)未來(lái)十年食管癌死亡率將顯著下降。根據(jù)預(yù)測(cè)結(jié)果，涉縣男性和女性的發(fā)病率將在2026年分別降至19.81/10萬(wàn)和15.77/10萬(wàn)，表明涉縣屆時(shí)將不再視為食管癌的高發(fā)區(qū)。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和居民營(yíng)養(yǎng)狀況的改善，食管癌的發(fā)病率會(huì)自然下降。但是在這些高危地區(qū)，基于內(nèi)鏡篩查技術(shù)的早期診斷和早期治療仍然是最有效的策略[24]。內(nèi)鏡篩查可以幫助早期發(fā)現(xiàn)和治療食管癌，降低高危人群的死亡率[25]。磁縣的一項(xiàng)基于人群的癌癥生存研究也表明，食管癌的早期篩查和早期檢測(cè)能顯著提高患者的生存率[23]。因此，應(yīng)繼續(xù)重視食管癌的早診早治。

綜上所述，河北省食管癌發(fā)病率和死亡率呈穩(wěn)步下降趨勢(shì)，尤其是在農(nóng)村地區(qū)。但河北省食管癌疾病負(fù)擔(dān)仍然較重。食管癌的一級(jí)預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早治療應(yīng)多關(guān)注農(nóng)村居民和男性人群。