季洪亮

跟骨骨折通常是由于高處墜落或擠壓引起足跟部劇烈疼痛，常伴有跟骨腫脹、骨折、壓痛等表現(xiàn)，病情嚴重時還可并發(fā)扁平足、關(guān)節(jié)炎、足跟外翻等并發(fā)癥，臨床根據(jù)骨折嚴重程度，從輕到重分可將其為SandersⅠ型、Ⅱ型、Ⅲ型及Ⅳ型[1]。對于存在明顯骨折移位或內(nèi)外翻畸形的SandersⅡ～Ⅳ型的患者，往往需要及時進行手術(shù)治療，以恢復關(guān)節(jié)面平整及跟骨解剖結(jié)構(gòu)，并配合早期鍛煉，促進關(guān)節(jié)功能恢復[2]。但由于跟骨解剖結(jié)構(gòu)較復雜，常合并軟組織挫傷，術(shù)后并發(fā)癥較多，大多數(shù)患者經(jīng)手術(shù)治療后，其預后情況并不理想[3]，因此部分醫(yī)學專家提出將跗骨竇切口治療用于SandersⅡ～Ⅳ型跟骨骨折治療中，并取得了良好效果[4]?；诖?，本資料將115例SandersⅡ～Ⅳ型跟骨骨折患者作為觀察對象，進一步分析跗骨竇切口在SandersⅡ～Ⅳ型跟骨骨折的臨床優(yōu)勢，并作以下報告。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院骨科2017年1月—2020年1月收治的115例SandersⅡ～Ⅳ型跟骨骨折患者，根據(jù)治療方法不同分為觀察組(n=63)與對照組(n=52)，其中觀察組男45例，女18例；年齡20～62(46.76±12.53)歲；包括SandersⅡ型32例、Ⅲ型18例、Ⅳ型13例。對照組男33例，女19例；年齡21～65(46.89±12.61)歲；包括SandersⅡ型25例、Ⅲ型14例、Ⅳ型13例。納入標準：(1)均符合跟骨骨折相關(guān)診斷標準[5]，且屬于SandersⅡ～Ⅳ型；(2)臨床資料完整詳實且各項生命體征正常；(3)無精神意識障礙且無本資料手術(shù)禁忌證；(4)患者及其家屬對本資料知情同意。排除標準：(1)陳舊骨折；(2)糖尿病；(3)惡性腫瘤；(4)全身或局部感染。2組臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本資料經(jīng)我院倫理委員會審核批準。

1.2 方法 所有患者術(shù)前均進行常規(guī)檢查并確定骨折分型及移位情況，采取健側(cè)臥位行常規(guī)消腫后，使用石膏固定患肢并抬高以促進血液回流，1～2周后待患者皮膚出現(xiàn)褶皺時即可進行手術(shù)。其中對照組給予外側(cè)L形切口鋼板內(nèi)固定治療，具體如下：在患者獲得滿意麻醉效果后，根據(jù)不同軟組織損傷的程度，SandersII型于跟骨骨折跟骨外側(cè)采用小切口，SandersⅢ～Ⅳ型于跟骨骨折跟骨外側(cè)做“L”型切口，經(jīng)跟腱、腓骨后緣、外側(cè)、跖側(cè)皮膚，至跖骨基底部處，全層切開患側(cè)皮膚及皮下組織，充分顯露跟骨關(guān)節(jié)面，在直視情況下將關(guān)節(jié)面頂起，恢復其平整性，并采用克氏針臨時固定，運用透析確定骨折復位是否良好；選擇合適的鋼板固定，固定后對手術(shù)切口進行沖洗，采用無創(chuàng)縫合術(shù)進行縫合。觀察組給予跗骨竇切口治療，患者麻醉后，根據(jù)不同軟組織損傷的程度，SandersII型于跗骨竇間隙處作約2 cm小切口，SandersⅢ～Ⅳ型作3 cm切口，逐層切開患側(cè)皮膚、皮下組織，充分顯露腓骨短肌腱及長肌腱，將1枚斯氏針插入跟骨結(jié)節(jié)處，并向后方牽引，以恢復正常跟骨長度及高度，同時采用正骨手法擠壓跟骨以恢復關(guān)節(jié)面平整性，通過X線檢查確認關(guān)節(jié)復位效果良好后，加用1枚克氏針增加其穩(wěn)固性；結(jié)束后安裝跟骨接骨鋼板，必要時輔助體表小切口置入邊緣螺釘，沖洗創(chuàng)面并嚴密縫合，見圖1。2組術(shù)后均給予抬高患肢、消腫、抗感染等常規(guī)護理并放置引流管；根據(jù)具體情況拆除縫合線并協(xié)助患者進行早期功能鍛煉。

1A 術(shù)中透視確認關(guān)節(jié)復位效果良好 1B 安裝跟骨接骨板 1C 切口縫合，放置引流管圖1 跗骨竇切口鋼板內(nèi)固定術(shù)中操作示例

1.3 觀察指標 (1)記錄2組實驗室指標，包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時長。(2)于治療前后測量2組跟骨結(jié)節(jié)關(guān)節(jié)角(Bohler角)與跟骨交叉角(Gissane角)，其中Bohler角為跟骨后關(guān)節(jié)面最高點分別向跟骨結(jié)節(jié)和前結(jié)節(jié)最高點連線所形成的夾角，Gissane角為跟骨前后面之間的夾角；(3)于治療前后采用美國矯形足踝協(xié)會(AOFAS)評分評估踝關(guān)節(jié)功能，包括疼痛、自主活動、支撐情況、最大步行距離等，得分越高代表踝關(guān)節(jié)功能恢復越好。(4)記錄2組并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 2組患者實驗室指標比較 觀察組手術(shù)時間及住院時長均短于對照組(P<0.05)，且術(shù)中出血量少于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者實驗室指標比較

2.2 2組患者術(shù)前術(shù)后Bohler角、Gissane角及AOFAS評分比較 術(shù)后2組Bohler角、Gissane角及AOFAS評分較手術(shù)前均顯著升高(P<0.05)，2組術(shù)后Bohler角、Gissane角比較無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，術(shù)后觀察組AOFAS評分高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者術(shù)前術(shù)后Bohler角、Gissane角及AOFAS評分比較

2.3 2組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率略低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討論

跟骨骨折在臨床骨科病當中較為常見，患病后往往會導致無法行走、劇烈疼痛等表現(xiàn)，從而影響患者正常生活，由于大多數(shù)患者骨折與跟骨高度寬度、距下關(guān)節(jié)面等有關(guān)[6]。臨床通常會根據(jù)患者跟骨的具體情況采取不同的手術(shù)，因此在手術(shù)方式的選擇上目前還沒有唯一定論，通常以外側(cè)L形切口鋼板內(nèi)固定為主，復位準確性較高，但該手術(shù)過程繁瑣，切口范圍大，對患者而言創(chuàng)傷性較大，術(shù)中出血較多，易導致切口感染、皮緣壞死等并發(fā)癥發(fā)生，嚴重影響治療效果及預后，不利于骨折愈合[7]。隨著我國醫(yī)療技術(shù)水平的提高，微創(chuàng)技術(shù)的出現(xiàn)逐一解決了以上問題，由于其具有切口小、創(chuàng)傷性低、并發(fā)癥少等優(yōu)勢，在臨床骨科病也得到了廣泛應(yīng)用，也深受患者青睞，與傳統(tǒng)外側(cè)L形切口鋼板內(nèi)固定相比，跗骨竇微創(chuàng)切口更能充分暴露關(guān)節(jié)面、腓骨短肌腱及長肌腱，有助于準確復位，術(shù)中還能利用斯氏針行復位處理，恢復正常跟骨結(jié)果，改善關(guān)節(jié)面平整性，并通過置入鋼板達到更好的固定效果，對于促進骨折愈合具有重要意義[8]，而SandersⅣ型骨折采用該方式手術(shù)，不僅能避開跟骨外側(cè)軟組織血管，對患者而言能有效減少外側(cè)皮膚軟組織血供的損傷，降低對患者的創(chuàng)傷性，進而有效減少皮膚壞死、切口感染、不愈合、延遲愈合等并發(fā)癥的發(fā)生率；此外還能充分暴露距下關(guān)節(jié)、后關(guān)節(jié)面及前外側(cè)骨折塊，術(shù)中還不會涉及植骨操作，術(shù)后愈合速度快，具有切口小、出血少、康復快等優(yōu)點。

本資料結(jié)果顯示觀察組手術(shù)時間、術(shù)中出血量及住院時長均少于對照組，可能是因為跗骨竇微創(chuàng)切口治療避開了大切口，保護了跟骨外側(cè)血管，最大限度的降低了外側(cè)皮膚軟組織的損傷，縮短手術(shù)時間，減少術(shù)中出血量[9]，與譚力等[10]研究結(jié)果一致；同時2組術(shù)后Bohler角、Gissane角及踝關(guān)節(jié)功能均明顯改善，且Bohler角、Gissane角術(shù)后比較無明顯差異，但踝關(guān)節(jié)功能改善程度優(yōu)于對照組，且并發(fā)癥發(fā)生率也略低于對照組，表明跗骨竇微創(chuàng)切口與外側(cè)L形切口鋼板內(nèi)固定相比臨床效果更顯著，有利于促進踝關(guān)節(jié)功能恢復，分析原因可能是跗骨竇微創(chuàng)切口無需行植骨操作，手術(shù)時間較短，能減少軟組織損傷，術(shù)中利用醫(yī)療器械恢復關(guān)節(jié)面的平整性及跟骨結(jié)構(gòu)，糾正畸形；除此之外采用斯氏針進行骨折復位，然后通過小型鋼板固定關(guān)節(jié)面，穩(wěn)定性更強，以促進術(shù)后骨折愈合[11]，盛偉等[12]研究結(jié)果也證實了這一點。

綜上所述，SandersⅡ～Ⅳ型跟骨骨折采用跗骨竇切口治療，其臨床效果優(yōu)于外側(cè)L形切口鋼板內(nèi)固定治療，在保障治療效果的同時，還能改善踝關(guān)節(jié)功能，減少并發(fā)癥發(fā)生率，值得推廣應(yīng)用。