郭曉敏，王旭艷，韓瓊，李麗萍

（楚雄醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校護(hù)理學(xué)院婦兒教研室，云南楚雄 675005）

胎兒娩出后24 小時(shí)內(nèi)出血量超過500 mL 者稱為產(chǎn)后出血，80.0%發(fā)生在產(chǎn)后2 小時(shí)內(nèi)。晚期產(chǎn)后出血是指分娩24 小時(shí)以后，在產(chǎn)褥期內(nèi)發(fā)生的子宮大量出血，多見于產(chǎn)后1～2 周。產(chǎn)后出血是分娩期嚴(yán)重的并發(fā)癥，是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的四大原因之一。在我國產(chǎn)后出血近年來一直是引起孕產(chǎn)婦死亡的第一位原因，特別是在邊遠(yuǎn)落后地區(qū)這一情況更加突出。產(chǎn)后出血的發(fā)病率占分娩總數(shù)的2.0%～3.0%，由于測(cè)量和收集出血量的主觀因素較大，實(shí)際發(fā)病率更高。產(chǎn)后出血的發(fā)病原因依次為子宮收縮乏力、軟產(chǎn)道裂傷、胎盤因素及凝血功能障礙。四大原因可以合并存在，也可以互為因果。其中胎盤因素占產(chǎn)后出血原因的20.0%左右。根據(jù)胎盤剝離情況，胎盤滯留、胎盤粘連及部分胎盤和/或胎膜殘留均可影響宮縮，造成產(chǎn)后出血。胎盤滯留：胎盤在胎兒娩出后30 分鐘尚未排出者稱胎盤滯留?？赡芘c宮縮劑使用不當(dāng)或粗暴按摩子宮等，刺激產(chǎn)生痙攣性宮縮，在子宮上、下段交界處或?qū)m頸外口形成收縮環(huán)，將剝離的胎盤嵌閉于宮腔內(nèi)引起胎盤滯留；宮縮乏力或因膀胱充盈壓迫子宮下段，也可以致胎盤雖已剝離而滯留于宮腔。如胎盤滯留妨礙正常宮縮則引起產(chǎn)后出血，且血塊多聚于子宮腔內(nèi)，進(jìn)而引起宮腔增大致宮縮乏力，如果不及時(shí)處理則形成惡性循環(huán)并導(dǎo)致嚴(yán)重后果； 胎盤粘連發(fā)生的原因主要與操作手法不當(dāng)有關(guān)。如胎兒娩出后過早或過重按摩子宮，干擾了子宮的正常收縮和縮復(fù)，致胎盤部分剝離，剝離面血竇開放而出血過多；也可由于既往多次刮宮或?qū)m腔操作，使子宮內(nèi)膜損傷而易引起胎盤粘連或植入。

2017年7月，國辦發(fā)〔2017〕63 號(hào)文件《國務(wù)院辦公廳關(guān)于深化醫(yī)教協(xié)同進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)學(xué)教育改革與發(fā)展的意見》中指出，醫(yī)教協(xié)同推進(jìn)醫(yī)學(xué)教育改革與發(fā)展，加強(qiáng)醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)，是提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平的基礎(chǔ)工程，是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要任務(wù)，是推進(jìn)健康中國建設(shè)的重要保障。為深入貫徹落實(shí)全國衛(wèi)生與健康大會(huì)精神和《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)，建立健全醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)供需平衡機(jī)制，統(tǒng)籌衛(wèi)生與健康事業(yè)各類醫(yī)學(xué)人才需求，應(yīng)加強(qiáng)助產(chǎn)專業(yè)緊缺人才培養(yǎng)。云南省高等職業(yè)教育創(chuàng)新發(fā)展行動(dòng)計(jì)劃（2016—2018年） 要求加強(qiáng)高等職業(yè)院校專業(yè)建設(shè)，凝練專業(yè)方向、改善實(shí)訓(xùn)條件、深化教學(xué)改革、整體提升專業(yè)發(fā)展水平，也鼓勵(lì)行業(yè)參與職業(yè)教育。隨著2016年“二孩政策”的全面實(shí)施，2021年三胎政策的落地，我省乃至全國的助產(chǎn)隊(duì)伍人力資源短缺日益嚴(yán)重，然而，產(chǎn)后出血為產(chǎn)婦重要死亡原因之一，在我國居首位，其中胎盤、胎膜的問題因素又是產(chǎn)后出血的首要原因，助產(chǎn)士及產(chǎn)科醫(yī)生需要掌握協(xié)助胎盤胎膜娩出及檢查胎盤胎膜完整性的技能，因此在醫(yī)學(xué)院校教學(xué)中指導(dǎo)學(xué)生學(xué)習(xí)此項(xiàng)技能顯得非常重要，但在目前醫(yī)學(xué)院校的教學(xué)過程中，雖然有借助多媒體視頻、PTT 及圖片等方式對(duì)胎兒附屬物進(jìn)行展示教學(xué)，但在接生的實(shí)訓(xùn)教學(xué)中，則需要學(xué)生模擬真人進(jìn)行演練，要求學(xué)生能協(xié)助胎盤胎膜娩出，然后檢查胎盤臍帶有無異常，是否完整娩出，胎膜是否完整娩出及胎膜破口距胎盤邊緣的距離等的實(shí)際操作，但因現(xiàn)有的教具缺乏對(duì)胎盤、胎膜組合結(jié)構(gòu)的直觀教具，以至于學(xué)生對(duì)于實(shí)際的情況無法深入理解與掌握。該次研究要制作一種經(jīng)濟(jì)輕巧耐用，便于教師演示、學(xué)生理解胎兒模型在教學(xué)中的應(yīng)用。

1 研究對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

該次探討自制胎兒附屬物模型在教學(xué)中的應(yīng)用效果是隨機(jī)抽取的2018 級(jí)、2019 級(jí)共4 個(gè)班學(xué)生，其中2018 級(jí)兩個(gè)班共計(jì)101 人作為該次實(shí)驗(yàn)的實(shí)驗(yàn)組；2019 級(jí)兩個(gè)班共計(jì)101 人作為對(duì)照組。兩組同學(xué)教育背景及學(xué)習(xí)成績比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩班實(shí)訓(xùn)項(xiàng)目、課時(shí)相同，均由同一教師帶教理論及實(shí)訓(xùn)課，具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 教學(xué)材料

胎兒附屬物模型是組織實(shí)驗(yàn)組學(xué)生們一起縫制的，仿真大小與真實(shí)胎兒附屬物模型一樣，由于是布置的，可以根據(jù)需要隨意調(diào)整，共制20 組胎兒附屬物模型在實(shí)驗(yàn)組班上應(yīng)用。

1.2.2 對(duì)照組

對(duì)照組是采用傳統(tǒng)的教學(xué)手段，到胎兒附屬物娩出時(shí)依照教學(xué)大綱，通過理論學(xué)習(xí)并觀看視頻理解胎兒附屬物娩出過程及檢查完整性，2019 級(jí)1班、2 班作為對(duì)照組。

1.2.3 實(shí)驗(yàn)組

將2018 級(jí)1 班、2 班作為實(shí)驗(yàn)組。該實(shí)驗(yàn)組的兩個(gè)班級(jí)平時(shí)除了理論和觀看視頻外，在上實(shí)訓(xùn)課時(shí)，每個(gè)班都分為6 組，每組學(xué)生用一組胎兒附屬物進(jìn)行練習(xí)操作步驟。在練習(xí)過程中，都有兩個(gè)教師帶教指導(dǎo)，經(jīng)過反復(fù)練習(xí)，最后進(jìn)行測(cè)試。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0 軟件系統(tǒng)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)以及分析和處理數(shù)據(jù)，對(duì)計(jì)量資料統(tǒng)計(jì)描述，兩組之間采用t 檢驗(yàn)校驗(yàn)，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

通過自制的問卷調(diào)查，共收到202 份問卷調(diào)查表，無記名填寫、當(dāng)場收回，回收率達(dá)到100.0%。其中實(shí)驗(yàn)組101 份，對(duì)照組101 份。對(duì)問卷進(jìn)行分析統(tǒng)計(jì)，結(jié)果如表1 所示：實(shí)驗(yàn)組96.5%的學(xué)生認(rèn)為胎兒附屬物模型對(duì)于練習(xí)胎盤胎膜娩出技能有幫助；95.3%的學(xué)生認(rèn)為應(yīng)用胎兒附屬物模型對(duì)于檢驗(yàn)胎盤胎膜完整性的技能有幫助；96.2%的學(xué)生認(rèn)為應(yīng)用胎兒附屬物模型對(duì)于練習(xí)斷臍技能有幫助；95.8%的學(xué)生認(rèn)為應(yīng)用胎兒附屬物模型對(duì)于新生兒臍帶護(hù)理有幫助；94.8 %的學(xué)生認(rèn)為應(yīng)用胎兒附屬物模型學(xué)習(xí)比單純理論教學(xué)的理解有幫助；96.3%的學(xué)生認(rèn)為應(yīng)用胎兒附屬物模型對(duì)于胎兒附屬物結(jié)構(gòu)的理解有幫助；96.2%的學(xué)生認(rèn)為應(yīng)用胎兒附屬物模型對(duì)于整個(gè)產(chǎn)科護(hù)理學(xué)習(xí)的主動(dòng)性有幫助。尤其是在現(xiàn)階段教學(xué)資源不足的情況下，制作出一種經(jīng)濟(jì)實(shí)惠、輕巧耐用，方便教師演示、學(xué)生觀察和理解胎兒附屬物娩出全過程的教學(xué)模型，能夠使學(xué)生親自動(dòng)手練習(xí)和體驗(yàn)，清楚明了。同時(shí)能夠激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，拓展學(xué)生的臨床思維和動(dòng)手能力（見表1）。

表1 學(xué)生對(duì)兩種教法的評(píng)價(jià)比較(n=101)

因此，自制模型的制作提高了學(xué)生的動(dòng)手能力。在制作模型的過程中必須完全掌握胎兒附屬物的結(jié)構(gòu)，促進(jìn)學(xué)生不斷學(xué)習(xí)和復(fù)習(xí)；自制模型有助于學(xué)生激發(fā)學(xué)習(xí)興趣，提高學(xué)習(xí)能力，利用自制模型對(duì)知識(shí)的講授更加生動(dòng)形象容易理解； 自制模型有助于學(xué)生加強(qiáng)理論基礎(chǔ)與臨床的聯(lián)系，擴(kuò)大知識(shí)信息量，讓學(xué)生在理論學(xué)習(xí)中查缺補(bǔ)漏，加強(qiáng)了理論知識(shí)的記憶與鞏固，幫助熟練運(yùn)用知識(shí)，學(xué)習(xí)課本上學(xué)不到的知識(shí)；有助于培養(yǎng)學(xué)生分析、解決問題的能力；有助于培養(yǎng)學(xué)生人際溝通能力。團(tuán)隊(duì)制作模型有利于培養(yǎng)團(tuán)隊(duì)人員的溝通技巧，對(duì)醫(yī)務(wù)人員的人文素養(yǎng)，對(duì)患者的關(guān)心關(guān)愛不局限于書本中敘述。

3 討論

全球每年約有10 萬孕產(chǎn)婦因產(chǎn)后出血而死亡，產(chǎn)后出血一直是孕產(chǎn)婦死亡的首要原因，占孕產(chǎn)婦死亡原因的27.1%。實(shí)際上，絕大多數(shù)產(chǎn)后出血導(dǎo)致的孕產(chǎn)婦死亡是可以避免的，這意味著通過提高產(chǎn)后出血的救治水平和改善醫(yī)療條件，每年將可挽救數(shù)以萬計(jì)孕產(chǎn)婦的生命。截至2015年，全球孕產(chǎn)婦死亡率仍然高達(dá)216/10 萬，雖然較1990年的385/10 萬降低了43.9%，但是仍未完成聯(lián)合國“千年發(fā)展目標(biāo)”降低75.0%的預(yù)期目標(biāo)[1]。

我國2016年全國婦幼衛(wèi)生監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)顯示，孕產(chǎn)婦死亡率為19.9/10 萬，較1990年孕產(chǎn)婦死亡率降低了75.0%以上，但產(chǎn)后出血仍然是我國孕產(chǎn)婦死亡的首要原因，約占孕產(chǎn)婦死亡的1/4，與全球產(chǎn)后出血導(dǎo)致的孕產(chǎn)婦死因構(gòu)成比相當(dāng)[2]。超過半數(shù)的孕產(chǎn)婦死亡發(fā)生在縣級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)，52.5%的死亡孕產(chǎn)婦產(chǎn)檢次數(shù)不超過5 次。

我國在2009年發(fā)布了《產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南（草案）》，2014年和2017年分別更新為《產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南》[3]，并在全國各級(jí)醫(yī)院進(jìn)行培訓(xùn)、推廣和普及?；诮陙淼呐R床大數(shù)據(jù)研究及國內(nèi)外指南，并結(jié)合我國產(chǎn)后出血的診治現(xiàn)狀，2016年我國孕產(chǎn)婦死亡評(píng)審結(jié)果顯示，醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)的知識(shí)技能水平仍然是影響孕產(chǎn)婦死亡的最主要因素[4]，且主要集中在縣級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)，占比高達(dá)75.8%，進(jìn)一步提高我國產(chǎn)后出血的臨床救治水平依然任重而道遠(yuǎn)。

現(xiàn)針對(duì)以上問題，為了提高助產(chǎn)士的助產(chǎn)技術(shù)，單純只是理論上強(qiáng)化還不夠，需要提高實(shí)踐能力，尤其是以上情況的出現(xiàn)，我們更是要加強(qiáng)做好助產(chǎn)技術(shù)，每次面對(duì)的是母兒生命[5]。實(shí)訓(xùn)課中應(yīng)用自制的胎兒附屬物模型模擬附屬物娩出的技能，能夠降低產(chǎn)后出血的發(fā)生率，加強(qiáng)學(xué)生們對(duì)附屬物整體知識(shí)點(diǎn)的理解和記憶，激發(fā)學(xué)習(xí)興趣，培養(yǎng)動(dòng)手能力，同時(shí)達(dá)到突破教學(xué)中難點(diǎn)的目的[6]。

總的來說，胎盤附屬物的娩出在產(chǎn)科中是重點(diǎn)也是難點(diǎn)，教師在授課過程中要合理運(yùn)用實(shí)踐教學(xué)技能，充分發(fā)揮學(xué)生的操作能力，使教學(xué)效果最大化，從而使學(xué)生在學(xué)習(xí)過程中準(zhǔn)確地掌握胎盤剝離指征、胎盤胎膜完整性的檢查、臍帶護(hù)理等產(chǎn)科護(hù)理教學(xué)內(nèi)容，以最專業(yè)的助產(chǎn)技能為產(chǎn)婦服務(wù)。