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麻醉預(yù)處理對支氣管肺泡灌洗術(shù)患兒圍術(shù)期呼吸系統(tǒng)不良事件的影響

2021-09-10 01:09曾文靜羅向紅
兒科藥學(xué)雜志 2021年9期
關(guān)鍵詞:喉罩灌洗肺泡

曾文靜,羅向紅

(湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬太和醫(yī)院,湖北十堰 442000)

圍術(shù)期呼吸系統(tǒng)不良事件(perioperative respiratory adverse event,PRAE)是小兒麻醉管理中常見的事件,包括喉痙攣、支氣管痙攣及低血氧飽和度等。隨著我院呼吸系統(tǒng)相關(guān)疾病診療操作的開展,麻醉醫(yī)師面臨更多更棘手的氣道相關(guān)問題,如何降低患兒PRAE的發(fā)生率是我科小兒麻醉亞專業(yè)需要關(guān)注的問題。湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬太和醫(yī)院近年來開展的支氣管肺泡灌洗術(shù)是以纖維支氣管鏡進(jìn)入到病變肺段或亞段支氣管水平,以抗生素和其他藥物反復(fù)灌洗的一項技術(shù),是肺部疾病診斷、治療和判斷預(yù)后的一項重要操作手段[1-2]。這類患兒術(shù)前肺功能一般較差,耐受缺氧能力差,給圍術(shù)期麻醉管理增加了一定的難度[3],甚至有可能發(fā)展成威脅生命的麻醉并發(fā)癥。本研究旨在探討麻醉預(yù)處理對患兒PRAE發(fā)生率的影響。

1 資料和方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬太和醫(yī)院小兒外科手術(shù)中心2018年1月至2019年6月接受喉罩全身麻醉下的支氣管肺泡灌洗擇期手術(shù)患兒82例。納入標(biāo)準(zhǔn):診斷為重癥肺部感染或難治性肺炎且排除哮喘病史的患兒。按隨機(jī)數(shù)表法分為對照組和試驗組各41例。美國心臟病學(xué)會(ASA)分級Ⅰ~Ⅱ級,男58例,女24例。兩組患兒性別、年齡、ASA分級、體質(zhì)量等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性,見表1。

表1 兩組患兒一般資料比較

1.2 麻醉方案

對照組患兒麻醉方案:患兒在病房做術(shù)前準(zhǔn)備時提前建立靜脈通道,避免入室后哭鬧造成分泌物增加。連接脈搏血氧飽和度探頭、心電圖電極片、無創(chuàng)血壓袖帶后,依次通過靜脈通道給予鹽酸戊乙奎醚注射液0.01 mg/kg(長托寧,成都力思特制藥股份有限公司)、地塞米松0.1 mg/kg、丙泊酚注射液3 mg/kg(得普利麻,阿斯利康制藥有限公司)、苯磺酸順式阿曲庫銨0.1 mg/kg(順苯,江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司)、芬太尼4 μg/kg,面罩輔助患兒呼吸,待患兒下頜松弛時置入合適型號的喉罩,連接呼吸回路,調(diào)整合適呼吸參數(shù),靜吸復(fù)合全麻維持。

試驗組麻醉方案:按照常規(guī)誘導(dǎo)程序誘導(dǎo)前,分別靜脈給予利多卡因1 mg/kg和二羥丙茶堿2 mg/kg,其他麻醉方案與對照組相同。

兩組患兒術(shù)中維持麻醉均采用吸入七氟醚復(fù)合丙泊酚注射液、注射用瑞芬太尼靜脈麻醉。兩組患兒均常規(guī)監(jiān)測血壓、心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)、呼氣末二氧化碳分壓及氣道壓。兩組患兒肺泡灌洗液總量均為10 mL/kg。術(shù)畢待患兒完全蘇醒后拔除喉罩,避免在淺麻醉下進(jìn)行吸痰等操作。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患兒麻醉誘導(dǎo)時(T1)、置入喉罩時(T2)、肺泡灌洗時(T3)、喉罩拔除時(T4)4個時間點的平均動脈壓(MAP)和HR變化情況。觀察兩組患兒置入喉罩后5 min(Ta)、進(jìn)行纖支鏡檢查給予表面麻醉藥物時(Tb)及肺泡灌洗(Tc)術(shù)中氣道壓。觀察兩組患兒圍術(shù)期呼吸系統(tǒng)不良事件發(fā)生率(出現(xiàn)哮鳴音、SpO2下降<90%及術(shù)中嗆咳屏氣)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒術(shù)中不同時間點血流動力學(xué)指標(biāo)變化

兩組患兒T1、T2、T3、T4心率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。試驗組與對照組MAP僅T4時比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),其余各時間點比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患兒術(shù)中不同時間點MAP與HR變化比較

2.2 兩組患兒不同時間點氣道壓比較

兩組患兒Ta、Tb的氣道壓比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),但試驗組與對照組Tc氣道壓比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患兒不同時間點氣道壓學(xué)變化比較

2.3 兩組患兒呼吸系統(tǒng)不良事件發(fā)生率比較

試驗組患兒呼吸系統(tǒng)不良事件發(fā)生率(出現(xiàn)哮鳴音、SpO2下降<90%及術(shù)中嗆咳屏氣)低于對照組(χ2=4.970,P<0.05)。見表4。

表4 兩組患兒呼吸系統(tǒng)不良事件發(fā)生率比較

3 討論

接受支氣管肺泡灌洗的患兒因為本身存在氣道炎癥及呼吸系統(tǒng)相關(guān)疾病,不可避免帶來氣道高反應(yīng)性的問題。Subramanyam R等[4]通過多變量回歸模型分析發(fā)現(xiàn),PRAE發(fā)生率與年齡、ASAⅡ級或Ⅲ級、病態(tài)肥胖、術(shù)前存在呼吸系統(tǒng)疾病等因素密切相關(guān);患兒年齡<3歲、術(shù)前存在呼吸系統(tǒng)疾病、接受呼吸道相關(guān)的手術(shù)、危險因素評分>6分,屬于PRAE發(fā)生高險人群,應(yīng)采取干預(yù)措施,減少PRAE的發(fā)生。

國內(nèi)外已有研究探討使用利多卡因治療氣道高反應(yīng)的療效與安全性[5]。本研究選擇靜脈快速誘導(dǎo)時使用利多卡因,并不是選擇其局部麻醉藥物的藥理特性,而是利用其舒張氣管平滑肌的作用機(jī)制帶來的氣道保護(hù)作用,有效降低氣道反應(yīng)性,提高患者圍術(shù)期的安全性。利多卡因?qū)χ行粤<?xì)胞、巨噬細(xì)胞等炎癥細(xì)胞也具有對神經(jīng)細(xì)胞相似的抑制作用,通過抑制炎癥反應(yīng)改善肺損傷[6]。二羥丙茶堿屬于支氣管擴(kuò)張藥,通過抑制磷酸二酯酶使細(xì)胞內(nèi)環(huán)腺苷酸(cAMP)水平增高而舒張支氣管平滑肌,阻斷腺苷受體,減輕內(nèi)源性腺苷所致的氣道收縮作用[7]。

減少PRAE發(fā)生率的麻醉處理重點是預(yù)防,應(yīng)最大限度減少對潛在的易激惹呼吸道的各種刺激。本研究從每一個可能發(fā)生PRAE的重要環(huán)節(jié)進(jìn)行干預(yù),以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為支持,制定全面的麻醉方案[8]。兩組患兒在病房做術(shù)前準(zhǔn)備時,均應(yīng)用支氣管擴(kuò)張藥物異丙托溴銨、布地奈德霧化吸入,作為術(shù)前準(zhǔn)備的重要手段,降低氣道的應(yīng)激性,增加患兒應(yīng)對激惹時的能力[9-11]。靜脈誘導(dǎo)前再靜脈給予利多卡因和二羥丙茶堿,明顯改善氣管痙攣和增高氣道壓。值得注意的是,二羥丙茶堿劑量過大時會出現(xiàn)惡心、嘔吐、心動過速,甚至心律失常等不良反應(yīng)。雖然本研究所用的劑量僅有2 mg/kg,但由于患兒個體差異較大,在使用中應(yīng)注意觀察患兒不良反應(yīng)發(fā)生情況。

雖然麻醉醫(yī)師無法改變甚至消除術(shù)前導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性的危險因素,但經(jīng)過圍術(shù)期各個重點環(huán)節(jié)針對性的預(yù)處理,麻醉藥物的正確使用,麻醉深度的適當(dāng)控制以及氣道管理工具的合理選擇,接受支氣管肺泡灌洗的氣道高反應(yīng)性患兒可順利通過圍術(shù)期,使患兒PRAE發(fā)生率顯著降低,安全性得到保證。但是,仍偶爾有患兒因為病情非常危重或術(shù)前合并的危險因素較多,如上呼吸道感染、父母吸煙史、過敏性疾病史等,在術(shù)中出現(xiàn)嚴(yán)重氣道痙攣導(dǎo)致氧飽和度下降,需要緊急應(yīng)用激素、支氣管擴(kuò)張藥物甚至氣管插管等危急情況。詳盡的麻醉計劃可以降低術(shù)中呼吸系統(tǒng)相關(guān)不良事件的發(fā)生風(fēng)險,制定重點突出的麻醉清單和應(yīng)急預(yù)案至關(guān)重要。

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