楊顯娜 唐海倩 凌麗

【摘 要】 彭江云教授認為，強直性脊柱炎以腎虛督寒、陽虛邪湊、肝腎不足、筋脈失養(yǎng)為發(fā)病之本，感受風寒濕邪為發(fā)病之標。因強直性脊柱炎早期易失治、誤治，患者依從性不佳，缺乏規(guī)范治療等問題，病情反復發(fā)作，導致脊柱畸形或關(guān)節(jié)強直的不可逆損傷。治療上用強脊方溫腎強督、活血通絡、補益肝腎，并以大劑量附子為君加強助陽溫經(jīng)、散寒止痛之效，臨床療效頗驗。

【關(guān)鍵詞】 強直性脊柱炎;大僂;強脊方;中晚期;治療經(jīng)驗;彭江云

彭江云教授是云南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院主任醫(yī)師，博士研究生導師，全國第二批名老中醫(yī)學術(shù)經(jīng)驗繼承人，全國第六批名老中醫(yī)學術(shù)經(jīng)驗指導老師，云南吳佩衡扶陽學術(shù)流派第三代傳承人，國務院政府特殊津貼獲得者，云嶺名醫(yī)，云南省名中醫(yī)，云南省中醫(yī)藥領軍人才。她從事中醫(yī)臨床、科研、教學和管理工作36年，對中醫(yī)藥治療風濕病頗有心得。

強直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）主要累及骶髂關(guān)節(jié)和脊柱棘突，亦可累及機體其他臟腑和組織[1]。以肌腱、韌帶附著點炎癥為特征性病理變化[2]，嚴重者可發(fā)生脊柱畸形和關(guān)節(jié)強直。臨床表現(xiàn)為逐漸發(fā)展的骶髂或腰背痛，晨起或久站久立后發(fā)僵，活動后稍緩解;夜間疼痛加劇，翻身困難等[3]。中醫(yī)學將AS歸屬于“骨痹”范疇，歷代醫(yī)家亦稱其為“大僂”“腎痹”“腰痛”“龜背風”“竹節(jié)風”。彭江云教授對辨治AS有獨到見解，遣方用藥也獨具特色。筆者有幸跟師侍診，受益匪淺，現(xiàn)將彭江云教授運用強脊方治療AS經(jīng)驗淺談如下。

1 病因病機

《素問·痹論篇》曰：“風寒濕三氣雜至，合而為痹也……以冬遇此者為骨痹……。故骨痹不已，復感于邪，內(nèi)舍于腎……腎痹者，善脹，尻以代踵，脊以代頭。”本病主要病機一是先天稟賦不足或后天失養(yǎng)，肝腎不足，腎督虧虛，風寒濕邪趁虛侵襲腎督，留滯于經(jīng)脈關(guān)節(jié)，氣血痹阻而發(fā)病。二是病程日久，寒濕郁久化熱，風寒濕熱之邪留滯于關(guān)節(jié)，氣血津液運行不暢，氣滯血虛，痰飲互結(jié)，導致筋急而攣，屈伸不利，骨損畸形。肝腎虧虛，氣血不足，寒濕痰瘀之邪阻滯經(jīng)絡關(guān)節(jié)是本病病機的關(guān)鍵所在。本病為本虛標實，且本虛為先，肝腎虧虛為本，邪實為標[4-5]。

2 治療特點

2.1 久病必瘀，注重活血通絡 彭江云教授認為，AS病機關(guān)鍵為陽虛邪湊，腎虛督寒;強調(diào)發(fā)病以風寒濕邪侵襲或邪氣郁久化熱，痰瘀互結(jié)，氣血津液運行不暢，致筋攣骨損為誘因，肝腎精血不足，腎督虧虛為發(fā)病基礎。臨床診治過程中，分為腎虧督寒證、濕熱蘊結(jié)證、肝腎虧虛證[6]。由于AS早期易漏治、誤治，患者依從性不佳，病情反復發(fā)作，導致脊柱畸形或關(guān)節(jié)強直等不可逆損傷。臨床多見病久畸形，或骶髂部、腰背、頸部僵硬疼痛，活動受限，畏寒肢冷，遇寒加重，腰膝酸軟，肌肉瘦削，或低熱體瘦，夜間疼痛加劇，翻身困難，耳鳴納少，舌紅少苔，脈沉細者。古人云：“久病必有瘀?！比~天士指出：“久發(fā)，頻發(fā)之恙，必傷及絡，絡乃瘀血之所，久病必瘀閉?！盇S病久，肝腎受損，瘀血阻滯筋脈關(guān)節(jié)，筋脈拘急，屈伸不利。治療上，彭江云教授秉承恩師吳生元學術(shù)思想并結(jié)合臨床，認為AS中后期以溫腎強督、活血通絡、補益肝腎為基本治療大法，選用強脊方。該方系由彭江云教授在秉承吳佩衡扶陽學術(shù)思想基礎上，運用附子桂枝湯合身痛逐瘀湯加補益肝腎藥化裁而來。藥物組成：附子（先煎3 h）60 g、桂枝20 g、白芍15 g、川芎15 g、羌活15 g、細辛6 g、炙麻黃15 g、燙狗脊15 g、雞血藤15 g、杜仲15 g、淫羊藿15 g、當歸30 g、桃仁10 g、紅花10 g、制沒藥10 g、五靈脂10 g、薏苡仁30 g、生姜10 g、大棗10 g、甘草10 g。方中附子桂枝湯出自《傷寒論》，主治傷寒八九日;身痛逐瘀湯出自清·王清任《醫(yī)林改錯》，有活血化瘀、行氣止痛的效果[7]。

2.2 擅用溫藥，顧惜陽氣 彭江云教授臨證以“重視溫陽扶氣”為特點，擅用、重用附子治療AS。《本草匯言》曰：“附子，回陽氣，散陰寒，逐冷痰，通關(guān)節(jié)之猛藥也。諸病真陽不足，虛火上升，咽喉不利，飲食不入，服寒藥愈甚者，附子乃命門主藥……凡屬陽虛陰極之候，肺腎無熱證者，服之有起死之殊功?！迸斫平淌谠趶娂狗交A上，大劑量運用附子加強助陽溫經(jīng)、散寒止痛之效，有效緩解臨床癥狀，常用劑量為30～120 g。她強調(diào)，只要辨證準確，煎煮得法，即可大膽使用，并不存在“用量越大毒性越大”的問題。現(xiàn)代藥理研究表明，附子炮制和久煎煮能降低烏頭堿的含量，既能降低其毒性，又能增強強心作用，且具有散寒止痛作用[8]。

2.3 補肝益腎，顧護胃氣 彭江云教授認為，本病后期肝腎氣血不足，極大影響著疾病的發(fā)展和轉(zhuǎn)歸，治療需加入調(diào)補氣血，補益肝腎之藥，如當歸、黃芪、淫羊藿、杜仲、狗脊、五加皮、炙麻黃之類[9]。在扶正固本的同時，還要注意風寒濕的偏盛劃分，因濕邪留戀常常貫穿疾病整個過程，故除濕為第一要務。此外，因治療風濕病藥物常傷脾礙胃，顧護脾胃在整個治療過程中起著極其重要的作用。

3 病案舉例

患者，男，48歲，2020年5月10日初診?；颊?年前無明顯誘因出現(xiàn)腰骶部疼痛，夜間疼痛加劇，翻身困難，活動后好轉(zhuǎn)，左下肢疼痛，伴活動不利，到當?shù)啬持嗅t(yī)院就診，行相關(guān)檢查后未給予明確診斷，經(jīng)相關(guān)中醫(yī)綜合理療癥狀好轉(zhuǎn)后出院，后癥狀反復出現(xiàn)，曾多次到該院行中醫(yī)綜合理療，2020年2月25日到昆明市某醫(yī)院就診，確診為AS。予來氟米特片、雙醋瑞因、鹽酸氨基葡萄糖、雙氯芬酸治療后未見明顯好轉(zhuǎn)，后至云南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院風濕科門診就診。癥見：腰骶部疼痛不適，活動受限，夜間疼痛加劇，難以平臥，晨起發(fā)僵明顯，活動后稍好轉(zhuǎn)，枕墻距> 8 cm，指地距> 90 cm，畏寒肢冷，得溫則減，肌肉瘦削，盜汗，左下肢疼痛不適，偶感雙膝、雙肩疼痛，口干口苦，常胃脘部疼痛，納眠可，二便調(diào)。舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈沉細。西醫(yī)診斷：強直性脊柱炎。中醫(yī)診斷：大僂（腎虧督寒證）。治宜溫腎強督、活血通絡、補益肝腎，擬強脊方加減，處方：附子（先煎3 h）90 g、桂枝20 g、白芍15 g、川芎15 g、羌活15 g、狗脊15 g、雞血藤15 g、杜仲15 g、淫羊藿15 g、骨碎補10 g、地龍10 g、當歸30 g、桃仁10 g、紅花10 g、五靈脂10 g、絲瓜絡15 g、薏苡仁30 g、生姜10 g、大棗10 g、甘草10 g。15劑，每日1劑，分早、中、晚3次飯后溫服。囑患者搭配院內(nèi)AS鍛煉操每日2～3次，每次約20 min。

2020年6月18日二診，患者各關(guān)節(jié)疼痛較前緩解，仍感雙膝關(guān)節(jié)疼痛，遇寒加重，熱毛巾熱敷后稍緩解，胃脘部常有隱痛。納眠可，舌淡，苔薄白，脈弦細。再繼予上藥去骨碎補、地龍、五靈脂、絲瓜絡，附子用量減至60 g，加千年健15 g、懷牛膝15 g、豆蔻10 g、石菖蒲10 g、續(xù)斷15 g。8劑，煎服法同前。

2020年7月3日三診，患者關(guān)節(jié)疼痛較前基本緩解，病情穩(wěn)定，夜間疼痛及翻身困難較前明顯緩解，惡寒癥狀較前減輕，納眠可，大便稀溏，小便調(diào);舌淡紅，苔白膩，有齒痕，脈濡緩。予上方加茯苓30 g、白術(shù)15 g、蓮肉15 g，附子用量減至30 g。10劑，煎服法同前。

按語：彭江云教授根據(jù)本例患者的癥狀體征和相關(guān)檢查，西醫(yī)診斷為AS;根據(jù)四診合參，中醫(yī)診斷為大僂（腎虧督寒證）?；颊咭躁柼撔皽?、腎虧督寒為內(nèi)因，寒邪趁虛侵襲督脈，留滯于經(jīng)絡關(guān)節(jié)，痹阻氣血而發(fā)病?；颊卟【?，長期氣血不足;寒邪郁久化熱，風寒濕熱之邪留駐關(guān)節(jié)，氣血津液運行不暢，痰瘀互結(jié)，筋攣骨損，導致脊柱強直發(fā)僵，關(guān)節(jié)畸形不用，腰骶部疼痛不適，活動受限，夜間疼痛加劇等癥狀。病至后期，肝腎虧虛嚴重，出現(xiàn)肌肉瘦削，潮熱盜汗等證。故以溫腎強督、活血通絡、補益肝腎為主，選用強脊方加減;二診，患者關(guān)節(jié)疼痛較前明顯好轉(zhuǎn)，遵“效不更方”原則，予上方減羌活、五靈脂、薏苡仁，附子用量減至60 g，以防溫陽太過而傷陰，雙下肢疼痛加懷牛膝、千年健補腎固本，強筋健骨;豆蔻、石菖蒲健脾和胃。三診，患者關(guān)節(jié)疼痛基本緩解，病情穩(wěn)定，惡寒癥狀較前減輕，故附子用量減至30 g，大便稀溏，小便調(diào)，舌淡紅苔白膩，有齒痕，脈濡緩加茯苓、白術(shù)、蓮肉健脾和胃，遵《靈樞·本神》篇“脾氣虛則四肢不用”及吳生元之“顧護脾胃應貫穿治療之始末”之理[3]。

強脊方運用附子桂枝湯合身痛逐瘀湯加減，發(fā)揮溫經(jīng)散寒、活血通絡之效，并重用附子溫陽補腎，強督散寒補其內(nèi)需，強調(diào)附子正確得當?shù)募逯蠓椒ㄊ怯行н\用的前提，囑患者煎至口嘗無麻感為度。方中當歸、白芍養(yǎng)血斂陰止痛;川芎、桃仁、紅花、雞血藤活血通絡止痛;骨碎補補腎活血;細辛溫經(jīng)散寒止痛;懷牛膝、淫羊藿、千年健補腎固本，健骨強筋;杜仲、狗脊補肝腎強筋骨;羌活、絲瓜絡、地龍通筋活絡;五靈脂活血化瘀止痛;薏苡仁利濕健脾;大棗、甘草補脾益胃，調(diào)和諸藥。全方配伍，溫陽散寒，培補腎督，活血通絡，肝腎同補，對AS中后期有較好的臨床療效。

4 小 結(jié)

彭江云教授認為，AS病機關(guān)鍵為陽虛邪湊，腎虧督寒。而中晚期AS久病必瘀，致筋攣骨損，脊柱畸形，腰背強直不用。治以強脊方溫腎強督、活血通絡、補益肝腎。方中大劑量運用附子，不僅除督脈之寒，復陽脈總督，亦可助一身之元陽，使“邪去正自安”。彭江云教授指出，AS目前尚無法根治，患者應及時得到個體化規(guī)范治療，對AS有正確認識，提高依從性，長期堅持多手段聯(lián)合治療，以阻止或延緩病情進展，提高生活質(zhì)量。

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收稿日期：2021-05-22;修回日期：2021-06-27