王君艷 褚琦

【摘要】：濕邪可引起多種疾病，根據(jù)病因可分為內(nèi)濕和外濕。濕癥是臨床常見的一種病癥，而臨床常見的祛濕的方法有很多，如化濕、滲濕、燥濕、勝濕、利濕等。治濕的方劑亦比比皆是，而三仁湯是其代表方，以杏仁、白豆蔻、薏苡仁為主藥，起到宣上、暢中、滲下作用，上中下三焦通治;張國(guó)江主任中醫(yī)師從濕論治治療雜癥，應(yīng)用三仁湯，療效顯著。

【關(guān)鍵詞】：濕邪;三仁湯;張國(guó)江;病案

【中圖分類號(hào)】R24 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2026-5328（2021）05-119-03

吾師張國(guó)江是唐山市中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)經(jīng)典科主任中醫(yī)師，國(guó)家級(jí)名老中醫(yī)藥專家諸云龍老師的高徒及學(xué)術(shù)繼承人;唐山市衛(wèi)生系統(tǒng)優(yōu)秀中醫(yī)專家;第三批全國(guó)優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才;天津中醫(yī)藥大學(xué)及華北理工大學(xué)中醫(yī)內(nèi)科學(xué)碩士研究生導(dǎo)師。長(zhǎng)期從事中醫(yī)門診及病房?jī)?nèi)科臨床工作，善用經(jīng)方治療內(nèi)科疑難雜病，尤其從“濕邪”致病理論上，對(duì)疾病的診治有獨(dú)特的見解，在臨床上常以三仁湯為基礎(chǔ)方，加減化裁，靈活運(yùn)用，治療效果顯著。筆者是華北理工大學(xué)中醫(yī)學(xué)院20級(jí)中醫(yī)內(nèi)科學(xué)研究生，有幸跟隨張師出診，現(xiàn)將吾師治療經(jīng)驗(yàn)分享如下，以供借鑒。

1.濕困中焦案

患者馮某某，女，61歲，河北唐山人，2020年9月20日初診?；颊咴V渾身酸痛沉重，腹脹不適，口苦，時(shí)有胸悶氣短，大便稀，舌質(zhì)偏紅、苔白膩，脈濡。西醫(yī)理化檢查未見異常。中醫(yī)診斷為濕困中焦證。治以清熱祛濕，宣暢氣機(jī)。處方如下：柴胡12g、黃芩9g、炒苦杏仁10g、薏苡仁15g、白豆蔻10g、半夏10g、厚樸15g、滑石15g、通草6g、淡竹葉8g、蒼術(shù)15g、陳皮10g、藿香10g、佩蘭10g、砂仁10g、焦三仙各10g。共7劑，水煎服，早晚分服。

2020年9月27日復(fù)診：患者訴渾身酸重癥狀減輕，無口苦，大便正常，舌苔仍白膩，張師遵循效不更方原則，在原方基礎(chǔ)上臨證加減，處方如下：炒苦杏仁10g、薏苡仁15g、白豆蔻10g、半夏10g、厚樸15g、滑石15g、通草6g、淡竹葉8g、蒼術(shù)15g、石菖蒲10g、陳皮10g、藿香10g、佩蘭10g、砂仁10g、萊菔子15g、焦三仙各10g。繼予7劑，服藥兩次即告痊愈。

按語：中焦脾土喜燥惡濕，濕屬陰邪，最易困遏脾陽，導(dǎo)致脾陽不振，不能運(yùn)化水濕，水濕彌漫三焦;《素問·靈蘭秘典論》“三焦者，決瀆之官，水道出焉?！比故侨斫蛞哼\(yùn)行的通道?；颊呃夏昱?，素體脾虛，則最易生水濕;濕漬肌肉，濕性重著，故患者渾身酸痛沉重;濕性黏滯，容易阻滯氣機(jī)，導(dǎo)致脾氣不升，胃氣不降，故腹脹、胸悶氣短;濕邪日久，郁而化熱，濕熱彌漫三焦，影響肝膽，則出現(xiàn)口苦;《素問·六元正紀(jì)大論》中“濕勝則濡泄，甚則水閉跗腫。”故患者大便稀。舌偏紅提示有熱象;苔白膩，脈濡滑均為濕邪之象。故辨證為濕困中焦為主，三焦皆受影響。治以清熱祛濕，宣暢氣機(jī)?！稖夭l辨·上焦篇》第四十三條：“頭痛惡寒，身重疼痛，舌白不渴，脈弦細(xì)而濡，面色淡黃，胸悶不饑……三仁湯主之”[1]?；颊甙Y狀與此相符。故處方中以三仁湯主方，并合平胃散加減化裁，三焦?jié)駸嵬绊懜文?，三仁湯加柴胡、黃芩，寓柴胡三仁湯之意，亦是手少陽三焦經(jīng)與足少陽膽經(jīng)同治的體現(xiàn)。杏仁潤(rùn)降肺氣的同時(shí)走大腸，潤(rùn)腸通便，通調(diào)相表里的兩臟腑，偏于開宣上焦;白蔻仁辛芳香燥，在理肺氣的同時(shí)還走脾，有燥濕健脾之效，偏于芳化中焦;薏苡仁在清利肺氣的同時(shí)走膀胱，能滲濕利水，偏于滲利下焦[2] 。柴胡、黃芩走少陽膽經(jīng)，清泄少陽肝膽之熱，疏利氣機(jī);半夏、蒼術(shù)、厚樸以行氣燥濕;陳皮、砂仁健脾行氣，氣行則水行;滑石、通草利尿通淋，有利小便實(shí)大便之意，也體現(xiàn)了“治濕不利小便，非其治也”的理念;焦三仙健脾消食。藿香、佩蘭芳香化濕。張師強(qiáng)調(diào)：祛濕重在治脾，濕屬有形，有形之濕去，無形之熱無所依附，則亦去而病解。故方中以大量祛濕藥為主。張師認(rèn)為：遇到正氣偏虛而濕邪盛的病人，應(yīng)先祛濕邪再補(bǔ)其虛，以防病深不解。

2.濕蘊(yùn)肌腠案

患者劉某，男，28歲，河北唐山人;2020年10月12日初診?；颊呙娌筐畀彿磸?fù)發(fā)作2年余，曾外涂西藥軟膏（具體藥物不詳），效果不佳。近期面部痤瘡加重連及項(xiàng)部、額頭等，局部紅腫凸起，個(gè)別伴有白色膿頭和搔抓遺留痂皮，面部油膩，故前來就診。觀其患者舌淡紅苔黃膩，脈滑。吾師認(rèn)為：中醫(yī)診斷為肺風(fēng)粉刺，濕毒蘊(yùn)結(jié)證。治以宣肺化濕解毒法[3]，處方以三仁湯加味。處方如下：杏仁10g、白豆蔻10g、薏苡仁15g、通草10g、厚樸10g、滑石15g、半夏10g、淡竹葉8g、枇杷葉10g、白前10g、前胡10g、紫菀10g、桔梗10g、蒲公英15g、金銀花15g、野菊花10g、紫花地丁10g、土茯苓15g、地膚子10g、苦參15g。共14劑，水煎服，早晚分服。并囑患者少食甘甜辛辣油膩之品，以防助濕生熱。

2020年10月26日復(fù)診：患者面部紅腫已消，膿頭已潰，有色素沉著，面部未出現(xiàn)新的痤瘡，患者訴無瘙癢。舌淡苔白膩，脈滑。處方如下：杏仁10g、白豆蔻10g、薏苡仁15g、半夏10g、淡竹葉8g、通草10g、厚樸10g、滑石15g、枇杷葉10g、蒲公英10g、金銀花10g、野菊花10g、紫花地丁10g、土茯苓15g、地膚子10g、苦參15g、白鮮皮10g、藿香10g、佩蘭10g、焦三仙各10g。讓患者繼服14劑。劑盡，患者面部?jī)H有散在色素沉著，無紅腫及新生痤瘡。

按語：肺風(fēng)粉刺相當(dāng)于西醫(yī)所說的尋常型痤瘡?！吨T病源候論 面皰候》記載：“面皰者，謂面上有風(fēng)熱氣生皰，頭如米大亦如谷大，白色者是[4]” ?！端貑?生氣通天論》中曾論述“汗出見濕，乃生痤氟”。 吾師認(rèn)為痤瘡的發(fā)病機(jī)制為濕邪浸淫肌膚、肌腠，蘊(yùn)久化熱成毒所致[3]，痤瘡常發(fā)生在面部肌腠，病位表淺，肺主一身皮毛，故方中以桔梗、枇杷葉、前胡、紫菀、白前以清宣上焦肺氣;濕性重濁，故患者面部油膩，因肌腠與三焦、膜原等均為濕邪之道路，是濕邪善襲之部位，故方中以三仁湯為底方加減化裁以清利三焦之濕;清利三焦之濕間接就可以清利肌腠之濕;濕邪郁久化熱，熱盛成毒形成疔、癤，故以五味消毒飲清熱解毒，散結(jié)消疔。地膚子、土茯苓、苦參以除濕止癢，為皮膚科常用藥。諸藥合用，共奏宣肺化濕解毒之功。張師強(qiáng)調(diào)濕性黏滯，病程纏綿難愈，且容易反復(fù)發(fā)作，治療此種疾病時(shí)，用藥時(shí)間較長(zhǎng)，且肥甘厚味、情志不暢易誘發(fā)痤瘡生成，故囑患者在生活中應(yīng)注重飲食情志的調(diào)節(jié)。

3.濕流關(guān)節(jié)案

患者唐某某，女，38歲。河北唐山人，2020年11月2日初診。自訴全身關(guān)節(jié)酸重腫脹疼痛半年余，晨僵明顯，近期天氣轉(zhuǎn)寒，疼痛加重，活動(dòng)不利，舌淡胖水滑，舌質(zhì)淡紅、苔白膩，脈沉。西醫(yī)診斷：類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎;中醫(yī)診斷：痹癥，證型為風(fēng)寒濕痹;治療為芳香化濕、散寒止痛、通利關(guān)節(jié)。處方亦以三仁湯加味。方如下：杏仁10g、薏苡仁15g、白豆蔻10g、厚樸10g、甘草10g、通草6g、滑石15g、淡竹葉10g、半夏10g、威靈仙10g、秦艽10g、海風(fēng)藤10g、青風(fēng)藤15g、木瓜15g、廣藿香10g、佩蘭10g、土茯苓15g、防己15g 、海桐皮15g、 焦三仙各10g。共14劑，水煎服，早晚分服。

2020年11月26日復(fù)診：患者訴疼痛明顯減輕，苔白，脈沉。處方如下：杏仁10g、薏苡仁15g、白豆蔻10g、滑石10g、淡竹葉10g、厚樸10g、威靈仙10g、秦艽10g、海風(fēng)藤10g、青風(fēng)藤10g、木瓜15g、廣藿香10g、佩蘭10g、土茯苓15g、防己15g 、海桐皮15g、杜仲10g、牛膝10g、桑寄生10g、川烏（先煎）5g、焦三仙各10g。連服一月余，回訪患者，訴癥狀消失，全身關(guān)節(jié)活動(dòng)如常。

按語：《素問·痹論》曰：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合至而為痹也”。仲景在《金匱要略·痙濕病脈證治第二》曰：“太陽病，關(guān)節(jié)疼痛而煩，脈沉而細(xì)者，此名濕痹?！睗裥白钜琢髯㈥P(guān)節(jié)。濕為陰邪，易襲陰位，因此濕邪最易流注關(guān)節(jié);濕性重濁，故患者關(guān)節(jié)酸重疼痛;《素問·皮部論》曰：“寒多則筋攣骨痛”。寒性主痛，故遇寒加重?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗分姓摚骸爸T痙項(xiàng)強(qiáng)，皆屬于濕”。濕留關(guān)節(jié)，故關(guān)節(jié)活動(dòng)不利僵硬。舌淡胖水滑，苔白膩，脈沉，均為寒濕之象。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎屬于中醫(yī)痹癥范疇。張師認(rèn)為：“早期類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病因病機(jī)為人體陽氣虧虛，不能固護(hù)肌表，致風(fēng)寒濕之邪侵及人體關(guān)節(jié)所致，并認(rèn)為風(fēng)邪在該病發(fā)病機(jī)制中并不十分重要，處于從屬地位。濕邪是類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎發(fā)病的重要因素，因此，我們治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎應(yīng)以溫陽益氣，散寒除濕，通利關(guān)節(jié)為主[5]。祛濕是類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎主要的治療原則[6]” ，故方中以三仁湯清利濕熱;威靈仙、木瓜、青風(fēng)藤、海風(fēng)藤、防己、秦艽、海桐皮散寒除濕、通絡(luò)止痛;土茯苓通利關(guān)節(jié);焦三仙、佩蘭、藿香健脾祛濕;濕熱去除，脾胃得健，水濕得運(yùn)，濕邪自祛，痹癥自除[7]。張師認(rèn)為濕邪去，陽氣自然會(huì)恢復(fù)，強(qiáng)調(diào)若濕邪偏勝，初期就予附子、川烏、草烏等溫陽之品，容易濕熱膠結(jié)，致病情遷延，故張師治療濕癥，多先祛濕，濕祛后再溫陽，可取得事半功倍的效果。

4.濕伏膜原案

患者王某某，女，47歲，河北唐山人，2020年11月20日初診。患者自覺忽冷忽熱（低熱）已半年余，體溫波動(dòng)在35.7℃至38.2℃，午后多見，時(shí)有烘熱汗出，情緒不佳，煩躁易怒，夜間易醒，醒后難寐，白天乏力嗜睡，精神不振。舌淡紅、苔白膩，脈濡細(xì)。西醫(yī)理化檢查未見異常。中醫(yī)診斷為濕伏膜原證，張師以祛濕化痰，疏肝理氣為治法。處方：柴胡15g、黃芩9g、杏仁10g、薏苡仁15g、白豆蔻10g、半夏10g、厚樸15g、 滑石12g、檳榔15g、草果10g、合歡皮15g、石菖蒲15g、郁金15g、佛手10g、香櫞10g、夏枯草15g、夜交藤15g、枳殼10g、萊菔子15g、茯苓15g、陳皮10g、竹茹10g、焦三仙各10g。共7劑，水煎服，早晚分服。

2020年11月27日復(fù)診：患者訴忽冷忽熱癥狀減輕，無烘熱，精神狀態(tài)好轉(zhuǎn)，夜寐可，白天精神佳。舌淡苔薄膩，脈濡。處方如下：柴胡12g、黃芩6g、杏仁10g、薏苡仁15g、白豆蔻10g、半夏10g、厚樸10g、 滑石12g、木通10g、檳榔15g、草果10g、合歡皮10g、石菖蒲10g、枳殼10g、萊菔子10g、郁金15g、佛手10g、香櫞10g、夏枯草10g、夜交藤10g、焦麥芽10g、焦山楂10g。共7劑，水煎服，早晚分服?；颊呋卦L療效明顯。

按語：患者中年女性，外感濕邪，加上素體脾虛不能運(yùn)化水濕，致濕伏膜原，膜原即半表半里，亦歸屬少陽經(jīng)。濕伏膜原，少陽樞機(jī)不利，故患者忽冷忽熱，烘熱汗出，身熱不揚(yáng);濕邪阻滯氣機(jī)，導(dǎo)致肝膽氣機(jī)不暢，故情緒不佳;濕邪蒙蔽清竅，則嗜睡，精神不振;舌淡紅苔白膩，脈濡細(xì)為濕熱之象。根據(jù)《溫病條辨·上焦篇》第四十三條：“午后身熱，狀若陰虛，病難速已，名曰濕溫……三仁湯主之 [1]”，再結(jié)合小柴胡湯四大癥“往來寒熱、胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔……”，張師遵循但見一癥便是，不必悉俱的原則，以三仁湯合小柴胡湯加減為主方。其中以“三仁湯”清熱祛濕，去除病因，再選取小柴胡湯中和解少陽的柴胡、黃芩疏利少陽氣機(jī)，直達(dá)病灶，兩方合用，共起清泄少陽濕熱之功;合歡皮、郁金、佛手、香櫞疏肝理氣;枳殼、萊菔子、檳榔、陳皮行氣解郁;石菖蒲、竹茹、草果清熱化痰;夏枯草清泄肝經(jīng)之郁熱;茯苓、夜交藤以寧心安神;諸藥合用，共奏神效。

以上四個(gè)醫(yī)案的分別從濕困中焦、濕蘊(yùn)肌腠、濕流關(guān)節(jié)、濕伏膜原的角度，均以三仁湯為主方治療，體現(xiàn)了中醫(yī)辨證論治中“異病同治”的理念。亦驗(yàn)證了肌腠、胃府、膜原、三焦相通、是濕邪善襲之部位的理論。三仁湯雖清利三焦之濕，其主要偏重中焦脾胃，這也體現(xiàn)了“治濕重在治脾”的思想。從以上四案可見，張師深得薛生白治濕理論要旨，可靈活運(yùn)用，加減化裁。

參考文獻(xiàn)：

[1]孟澍江. 溫病學(xué) [M].上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社， 1985：196

[2]唐略.思考中醫(yī)--純中醫(yī)思維下的方藥入門課[M]. 北京： 學(xué)苑出版社， 2017：226.

[3]張國(guó)江， 韓玉申， 任朝霞， 等.宣肺化濕解毒法治療尋常性痤瘡的臨床療效觀察. 內(nèi)蒙古中醫(yī)藥. 2013（032）018

[4]《隋 巢元方著》. 諸病源候論[M].北京：人民衛(wèi)生出版社， 1980：768

[5]柳建軍， 張國(guó)江， 楊艷祥， 等. 自擬龍騰方治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎30例. 中國(guó)中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育.1672-2779（2009）-11-0104-02

[6]蘇艷仙， 黃清春， 陳秀敏， 等. 濕邪在痹癥發(fā)病中的作用[A] 中國(guó)中醫(yī)急癥，2010：199

[7]王智明. 張延昌治類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎學(xué)術(shù)探討[J]. 中醫(yī)藥通報(bào)，2009，8（1）：15-17.

作者簡(jiǎn)介：王君艷，出生于1996年7月20日，性別女，漢族，籍貫安徽省，研究生，目前就讀于華北理工大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，2020級(jí)中醫(yī)內(nèi)科學(xué)研究生，研究方向：中醫(yī)內(nèi)科學(xué)。

華北理工大學(xué)中醫(yī)學(xué)院?063000