林婧 王妤

摘要：本文總結(jié)敘事護(hù)理在1例抑郁癥自殺未遂患者中的應(yīng)用。護(hù)理重點(diǎn)是與患者建立信任關(guān)系，通過敘事護(hù)理的核心步驟：外化、解構(gòu)、改寫，對(duì)患者的問題故事進(jìn)行深入探討，重建患者的自我身份認(rèn)同。通過兩次深入溝通，患者住院期間焦慮、抑郁癥狀明顯減輕，在院未出現(xiàn)再次自殺/自傷行為。

關(guān)鍵詞：敘事護(hù)理;自殺未遂;抑郁發(fā)作

一、前言

抑郁癥患者自殺問題中包含自殺意念、自殺未遂以及自殺死亡。自殺未遂是指利用各種形式有意威脅或殘害自身生命但未引起死亡的行為[1]。依據(jù)我國疾病預(yù)防控制中心（CDC）報(bào)道結(jié)果提示，我國每年自殺人數(shù)達(dá)到28.7萬人口，其中自殺人數(shù)中抑郁癥患者占到40%[1]。研究表明，既往有自殺未遂史抑郁癥患者在治療過程中的自殺意念、自殺風(fēng)險(xiǎn)，以及與疾病嚴(yán)重程度相關(guān)性均高于無自殺未遂史患者[2]。對(duì)抑郁癥伴自殺未遂患者除行抑郁癥狀外，幫助患者消除自殺意念也十分重要。

敘事護(hù)理是基于敘事療法興起的一種心理護(hù)理新途徑，其核心技術(shù)為外化、解構(gòu)、改寫、外部見證人和治療文件[3]。主要內(nèi)容以尊重，平等，好奇的態(tài)度充分傾聽患者的主線故事，將患者的抑郁癥外化為患者自身之外的部分;以“問題從哪里來”的解構(gòu)思維，去追溯困擾抑郁癥來訪者問題的源頭;從生命的閃光點(diǎn)著手，通過尋找患者生命中的獨(dú)特結(jié)果，重塑、改寫和豐厚抑郁癥患者的生命故事，從而重建患者的自我身份認(rèn)同，開啟嶄新的生命歷程[4]。本文將敘事護(hù)理用于1例自殺未遂的青年女性患者中，并探討治療效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

二、臨床資料

張某，女，22歲，于2020年11月15日以“意外摔傷致下頜部疼痛，出血1h”為代主訴就診于某醫(yī)院急診，CT檢查示：下頜骨粉碎性骨折，周圍軟組織腫脹、積血、積氣，進(jìn)行局麻下頦唇清創(chuàng)縫合術(shù)，后轉(zhuǎn)入我院口腔科繼續(xù)治療?；颊呷朐汉笸晟菩g(shù)前常規(guī)檢查，排除手術(shù)禁忌癥，抗感染治療3日后在全麻下行“下頜骨粉碎性骨折切開復(fù)位內(nèi)定術(shù)+下頜骨體鈦板重建術(shù)+左右頦神經(jīng)解剖分離術(shù)+口腔頜面軟組織清創(chuàng)縫合術(shù)+43取出術(shù)”，術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU予呼吸機(jī)輔助通氣、抗感染、止血、消腫、鎮(zhèn)痛、霧化、營養(yǎng)支持等對(duì)癥治療，病情穩(wěn)定后于2020年11月23日轉(zhuǎn)入我院精神心理科進(jìn)一步治療。

患者問話能答，答問切題;語量少、語音低沉、語速慢;思維聯(lián)想慢，稍顯遲緩;未獲及明顯幻覺、妄想;智力粗測(cè)無明顯障礙;記憶力下降;注意力尚集中。情緒低落且波動(dòng)，伴隨煩躁緊張，易哭，易緊張，時(shí)有全身發(fā)抖的情況，存在較強(qiáng)烈的自殺意念。診斷為“開放性下頜骨骨折、抑郁發(fā)作”，給予抗抑郁藥物治療，加強(qiáng)護(hù)理。

三、評(píng)價(jià)工具

在干預(yù)前、干預(yù)后（患者出院的前一天）采用抑郁自評(píng)量表（SDS）、焦慮自評(píng)量表（SAS）、社會(huì)支持量表（SSRS）讓患者自評(píng)，評(píng)估敘事護(hù)理干預(yù)效果。SDS與SAS量表由美國Zung[5]研制，SDS與SAS均含有20個(gè)條目，采用4級(jí)評(píng)分法，標(biāo)準(zhǔn)總分≥ 50分為存在焦慮陽性狀態(tài)，標(biāo)準(zhǔn)總分≥ 53 分為存在抑郁陽性狀態(tài)。兩個(gè)量表在我國應(yīng)用廣泛，信效度良好[6]。

四、敘事護(hù)理過程

在患者轉(zhuǎn)入我科后，第二周開始，進(jìn)行了三次談話，每次談話時(shí)間為60-90分鐘。

（一）進(jìn)入患者故事

首先與患者建立信任關(guān)系，在不帶標(biāo)準(zhǔn)、不帶評(píng)論的前提下，以傾聽者的姿態(tài)充分傾聽患者的問題故事，了解目前嚴(yán)重困擾患者的現(xiàn)實(shí)問題。第一次與患者見面時(shí)，其坐于床上閱讀一本關(guān)于音樂的書籍。

筆者以歡快的語氣親切地稱呼其名字，問到“今天感覺還好嗎？”，患者“腳好痛啊，下巴也痛?！睂?duì)其進(jìn)行安慰后，患者面帶微笑地說“謝謝你們?！?/p>

隨即問到“JQ，你能和我們說說這次身上的傷嗎？”引導(dǎo)其打開心扉，充分訴說，并在其訴說的過程中給予內(nèi)容與情感反應(yīng)，了解到患者的主線故事：“母親在患者很小的時(shí)候意外死亡，患者目睹母親倒在地上”“九個(gè)月前患者父親因身體原因意外死亡”“那段時(shí)間，我也不知道怎么了，腦子里都是死的想法，無法轉(zhuǎn)移自己的注意力，晚上也想，睡眠很不好?！薄靶r(shí)候先和爸爸媽媽一起住，后來和奶奶一起。很親媽媽，覺得爸爸很嚴(yán)肅。”，在溝通過程中患者情緒出現(xiàn)波動(dòng)時(shí)握住其雙手給予鼓勵(lì)，并詢問患者是否能夠繼續(xù)進(jìn)行。

通過患者的以上表述，了解到其主要是由于父母離世造成的創(chuàng)傷、缺乏陪伴、社會(huì)支持減弱等原因選擇跳樓自殺。

（二）問題外化

問題外化要求患者面對(duì)問題本身，把自我與問題分開，不要把問題視為個(gè)人標(biāo)簽。主要方法是通過命名將問題故事客體化、擬人化，使問題與患者分離。

此階段筆者提出問題：“父母的離去對(duì)你來說像發(fā)生了什么，你給這種感覺取個(gè)名字吧?！薄皾M腦子都是去死的想法，你給這種狀態(tài)取個(gè)名字吧?！被颊叽鸬溃骸八麄冸x開使我感覺很無助，自己很慘，就叫黑暗的洞吧，使我害怕?！薄八赖南敕ň徒心Ч戆桑菚r(shí)候就像有個(gè)魔鬼在后面追我。我想逃開這個(gè)魔鬼。”

患者此時(shí)將父母死亡、自殺意念與自己分開，以第三者的角度去審視問題，心理空間增大。

（三）解構(gòu)：尋找例外事件

解構(gòu)是通過詢問分析幫助患者探索問題故事和例外故事的來龍去脈，尋找問題事件之外的生活，即發(fā)生在敘事過程中所忽略的事件，挖掘例外事件中隱藏的正向力量和積極的認(rèn)同，讓患者以新的視角來看待問題，認(rèn)同自己。通過問題故事找到患者內(nèi)心想法：對(duì)父親、父母的死亡感到自責(zé);寄居在親屬家?guī)淼膲毫Φ?。在追溯以往故事和患者陳述的?dāng)下發(fā)生的故事后，發(fā)現(xiàn)患者是一個(gè)善良、富有愛心、同情心的人，有自己的愛好（讀書，音樂），所以通過對(duì)話找到隱藏在其生活片段中的閃光點(diǎn)和積極正向的自我認(rèn)同。

例外故事中，片段1、2使患者找到減緩焦慮的辦法——利用音樂轉(zhuǎn)移注意力;發(fā)現(xiàn)自己的長(zhǎng)處——學(xué)習(xí)能力強(qiáng);片段3贊揚(yáng)患者，肯定患者，使患者發(fā)現(xiàn)并認(rèn)同自己是善良、富有同情心的，以此引導(dǎo)其放下對(duì)父母死亡的自責(zé);片段4通過患者與劇中角色產(chǎn)生的共鳴，為其找到榜樣，引導(dǎo)其發(fā)現(xiàn)自己積極樂觀的一面。對(duì)話簡(jiǎn)述摘要如下。

1.問題故事

片段1

患者：“我應(yīng)該早點(diǎn)帶爸爸去檢查的，在之前我們有每天的問候?！?/p>

筆者：“你覺得這件事情給你帶來了什么影響?！?/p>

患者：“想起爸爸的事情會(huì)讓我十分難過。”

筆者：“最使你感到難過的地方在哪里？”

患者：“我應(yīng)該早點(diǎn)帶他去看病，當(dāng)時(shí)我們每天都有用微信說早上好。我真沒用。”

片段2

筆者：“媽媽的事情對(duì)你有什么影響？”

患者：“現(xiàn)在想想還是難受，看見別人喊媽媽，我心里會(huì)想：你們還有媽媽，我都沒有媽媽了?！?/p>

筆者：“還會(huì)想到其他的嗎？”

患者：“我要是大一點(diǎn)就好了，當(dāng)時(shí)就能救媽媽了?！?/p>

片段3

患者：“姑姑在家的時(shí)候，說你要努力啊，要快點(diǎn)好起來去工作?！?/p>

筆者：“這給你帶來了什么感受？”

患者：“我感覺自己壓力很大，也想快點(diǎn)好起來，姑姑說我的時(shí)候我感覺自己很沒用?！?/p>

筆者：“為什么會(huì)有這樣的感覺呢？”

患者：“我也想替姑姑分擔(dān)，不想讓姑姑覺得有負(fù)擔(dān)?？墒沁@個(gè)病……”

2.例外故事

片段1

患者：“這是我彈得鋼琴曲子?！?/p>

筆者：“你彈得曲子很好聽，聽得人都慢慢安靜下來了呢！彈鋼琴給你帶來了什么感覺呢？”

患者：“有時(shí)候音樂真的能讓人平靜下來，我能夠在音樂里抒發(fā)自己的情感?！?/p>

筆者：“這是一個(gè)好的地方，你認(rèn)為呢？”

患者：“嗯，會(huì)讓我沒那么容易焦慮，我覺得挺好?！?/p>

筆者：“為什么能緩解你的焦慮？”

患者：“也許是我音樂在抒發(fā)我的一些感情吧，找到了共鳴?！?/p>

片段2

患者：（向筆者展示兒時(shí)舞蹈照片）“我小時(shí)候?qū)W跳舞拿了獎(jiǎng)，但我不知道我怎么就拿獎(jiǎng)了，畫畫也是，但我覺得自己做得一點(diǎn)都不好?！?/p>

筆者：“哇，你還會(huì)跳舞，一定跳得很好才得獎(jiǎng)呢！獲獎(jiǎng)給你帶來了什么感受？”

患者：“我覺得自己挺棒的，隨便跳了一下。”

片段3

患者：“剛才是和阿姨一起走得很急去拿的外賣，因?yàn)橥赓u小哥是個(gè)聾啞人，很不容易的?！薄皠倓偼饷嬗袀€(gè)小女孩哭了，弄得我開始沮喪、悲傷，很想摔門，但是隔壁奶奶在休息，怕嚇到她”。

筆者：“你是一個(gè)很善良的人，你會(huì)替他人著想，體諒他人。其實(shí)爸爸的事情，你已經(jīng)做得很好了，你有關(guān)心爸爸，心里想著他。你不必為此自責(zé)的，意外是誰都不能預(yù)料和控制的啊?！?/p>

片段4

患者：“我好喜歡譚松韻啊，就是在《以家人之名》里認(rèn)識(shí)她的?！?/p>

筆者：“《以家人之名》里譚松韻飾演的角色母親在很早的時(shí)候就離她而去了，劇中是一個(gè)十分陽光開朗的小女孩呀。你這么喜歡她，內(nèi)心一定也是和她一樣充滿陽光吧，我和你的交流中發(fā)現(xiàn)你其實(shí)很愛笑！就像劇中的主角一樣?！?/p>

3.改寫

即將例外事件中隱藏的正向力量和積極的認(rèn)同遷移至困擾患者現(xiàn)實(shí)問題中，為患者提供新的選擇，以改變患者的行動(dòng)和自我認(rèn)同，實(shí)現(xiàn)生活意義重構(gòu)，使故事“由薄到厚”，增加患者新生活的可能性和契機(jī)。經(jīng)過故事重構(gòu)后，患者“希望我能夠快點(diǎn)出院”“姐姐，醫(yī)生說我下周就能出院啦！”“我看完這本，還要把久石讓的那本書看完?！薄俺鲈毫宋蚁炔幌牍ぷ鞯氖虑椋€是要恢復(fù)好?！薄澳菚r(shí)候是因?yàn)槲姨×耍易霾坏骄葖寢?，就連沒有醫(yī)療知識(shí)的大人也許都可能做不到。”

通過此過程，新的、積極的、有希望的生活敘事會(huì)在患者的生活中不斷豐富。改寫藍(lán)圖（簡(jiǎn)）詳見圖1。

4.治療文件

在第一的溝通中，筆者發(fā)現(xiàn)患者會(huì)自己彈奏鋼琴曲，并且錄制，便鼓勵(lì)患者將自己的音樂作品分享給筆者及身邊的人，患者十分樂意地展示了自己的音樂作品。

五、護(hù)理結(jié)果

經(jīng)過敘事護(hù)理的干預(yù)，患者在院時(shí)，心情逐漸好轉(zhuǎn)，心理測(cè)量結(jié)果顯示：干預(yù)前，患者的抑郁自評(píng)量表（SDS）和焦慮自評(píng)量表（SAS）分別為72分與80分，根據(jù)焦慮抑郁程度分級(jí)，該患者為重度焦慮抑郁，且具有干預(yù)后患者的SAS與SDS評(píng)分分別為50分與64分，均明顯下降。

六、討論

本案例患者幼年目睹母親的死亡及成年后父親意外亡故，在父親死后產(chǎn)生持續(xù)的自殺意念后選擇自殺。研究指出，早期的生活創(chuàng)傷可能會(huì)增加自殺觀念的風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而影響后續(xù)生活[7]，自殺未遂者的自殺風(fēng)險(xiǎn)最可能受抑郁情緒和自殺意念強(qiáng)度影響[8]。因此，對(duì)于此類患者除處理外傷外，還需要對(duì)其進(jìn)行積極的心理干預(yù)，改善不良情緒、降低自殺風(fēng)險(xiǎn)。筆者使用敘事護(hù)理對(duì)此案例進(jìn)行干預(yù)后取得了良好的效果，精神心理科護(hù)士將敘事護(hù)理應(yīng)用到日常工作中十分必要。

敘事護(hù)理被定義為具有敘事護(hù)理能力的護(hù)士開展的一種見證、理解、體驗(yàn)和回應(yīng)患者疾苦境遇的護(hù)理實(shí)踐模式[9]，被證明能夠改善患者的負(fù)性情緒，減輕焦慮抑郁癥狀[10， 11]。同時(shí)在一項(xiàng)研究中應(yīng)用簡(jiǎn)短的敘述干預(yù)提高了糖尿病患者的依從性，通過敘事了解患者拒絕治療的主要原因，以此解決潛在的拒絕治療的心理社會(huì)問題[12]。敘事干預(yù)還能夠促進(jìn)健康行為，研究發(fā)現(xiàn)在敘事的過程中提供健康信息，患者的健康意圖發(fā)生了積極的變化[13]。

護(hù)士需要辨別敘事的類型，并能夠根據(jù)有意義的敘事向患者提出問題，因?yàn)榛颊叩臄⑹峦ǔＪ橇銇y且缺乏邏輯性。敘事主要包括問題故事，即通過追溯問題故事，幫助患者找到問題的根源;另外還包括常被患者忽略的例外故事，在這些故事中展示了患者積極的一面，挖掘這些故事的根源可以讓患者重拾信心。

精神心理科患者住院時(shí)間往往較長(zhǎng)，缺少家人朋友的陪伴，護(hù)士可以在日常的工作與患者一同發(fā)展積極敘事。在Berendonk[14]有關(guān)阿爾茨海默癥患者敘事護(hù)理的研究中，他們提到了敘事護(hù)理四個(gè)重要的概念，其中一點(diǎn)即是參與敘事（Narrative co‐composition），護(hù)士是患者重要的陪伴者，尤其當(dāng)患者缺少家屬及朋友的照料時(shí)，與患者共同敘事，可以讓新的故事展現(xiàn)并發(fā)展出來。

七、結(jié)語

本案例通過敘事護(hù)理，傾聽患者的主線故事，對(duì)故事解構(gòu)探索問題來源，幫助其找到認(rèn)同藍(lán)圖，經(jīng)過護(hù)患的共同努力，患者外傷痊愈，焦慮和抑郁情況得到了改善，自殺風(fēng)險(xiǎn)降低。護(hù)理學(xué)者一致認(rèn)為敘事護(hù)理是一種有效的臨床干預(yù)方法，然而敘事護(hù)理的臨床應(yīng)用在國內(nèi)才剛起步，需要加強(qiáng)理論與實(shí)踐的結(jié)合，將敘事護(hù)理廣泛應(yīng)用于臨床實(shí)踐。

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