羅植琦 黃潔微 周佩如 李娜 劉雪彥 陳慶玲

摘要：目的：了解廣東省臨床護(hù)士胰島素注射相關(guān)知信行水平，并分析其影響因素。方法：采用院內(nèi)護(hù)士胰島素注射相關(guān)知識(shí)、態(tài)度、行為問(wèn)卷對(duì)廣東省1家三級(jí)甲等醫(yī)院的576名臨床護(hù)士進(jìn)行調(diào)查。結(jié)果：臨床護(hù)士胰島素注射相關(guān)知識(shí)、態(tài)度、行為平均得分為13.03±2.92、24.58±3.98、81.91±9.00。胰島素注射培訓(xùn)、職稱和糖尿病專(zhuān)科護(hù)士是影響胰島素注射知信行水平的主要因素（P<0.05）。胰島素注射知識(shí)與態(tài)度（r = 0.169）、知識(shí)與行為（r = 0.209）、態(tài)度和行為（r = 0.571）之間呈正相關(guān)關(guān)系（P<0.001）。結(jié)論：臨床護(hù)士的胰島素注射知識(shí)處于中等水平，態(tài)度及行為水平較好。需要有針對(duì)性地對(duì)臨床護(hù)士進(jìn)行胰島素規(guī)范化注射培訓(xùn)，提高整體護(hù)理水平。

關(guān)鍵詞：臨床護(hù)士;胰島素注射;知識(shí);態(tài)度;行為

一、前言

2019年全球糖尿病患者人數(shù)已達(dá)4.63億人，中國(guó)更是成為世界上患糖尿病人數(shù)最多的國(guó)家，成年糖尿病患者人數(shù)高達(dá)1.164億[1]，糖尿病患病率已由1980年的0.67%上升到10.9%[2-5]。隨著我國(guó)糖尿病患病率迅速上升，胰島素使用率也隨之上升。胰島素治療是實(shí)現(xiàn)患者血糖良好控制的重要手段之一，臨床護(hù)士的不規(guī)范注射可能會(huì)引起胰島素注射劑量的不準(zhǔn)確，并且會(huì)給需要自我注射的患者帶來(lái)不良示范，直接或間接影響糖尿病患者血糖控制[6]。同時(shí)不規(guī)范注射還會(huì)導(dǎo)致護(hù)士針刺傷的發(fā)生[7]，調(diào)查顯示我國(guó)有39.1%的護(hù)士經(jīng)歷過(guò)至少一次胰島素注射相關(guān)的針刺傷[8]，而胰島素注射針刺傷也會(huì)傳播包括乙型肝炎、丙型肝炎和人體免疫缺陷病毒等在內(nèi)的至少30種危及生命的血源性病原體[9]，給醫(yī)院和社會(huì)帶來(lái)間接的經(jīng)濟(jì)損失[10，11]。因此護(hù)理人員掌握正確的胰島素相關(guān)知識(shí)和規(guī)范的胰島素注射技能至關(guān)重要[12]。目前國(guó)外多數(shù)研究只針對(duì)患者的胰島素注射行為和護(hù)士針刺傷調(diào)查方面，而國(guó)內(nèi)研究關(guān)于臨床護(hù)士完整的知信行調(diào)查較少，很多只涉及胰島素注射知識(shí)或技能掌握一方面的內(nèi)容。

本研究旨在調(diào)查臨床護(hù)士對(duì)胰島素相關(guān)知識(shí)、態(tài)度及行為方面的最新現(xiàn)狀，分析其影響因素，了解目前各科室臨床護(hù)士在進(jìn)行胰島素注射中存在的問(wèn)題，為制定統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)化胰島素注射操作規(guī)范、開(kāi)展臨床護(hù)士胰島素安全注射培訓(xùn)和提高臨床糖尿病護(hù)理質(zhì)量提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

二、對(duì)象和研究方法

（一）研究對(duì)象

采用便利抽樣法于2020年7月抽取廣東省某三甲醫(yī)院的576名護(hù)士作為研究對(duì)象。

1. 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）從事臨床護(hù)理工作的本院注冊(cè)護(hù)士。

（2）為患者進(jìn)行過(guò)胰島素注射操作的護(hù)士。

（3）知情同意且自愿參與本項(xiàng)研究者。

2. 樣本量的確定

多因素分析中樣本量通常為自變量數(shù)目的10～50倍[13]，通過(guò)文獻(xiàn)回顧可得本次調(diào)查的影響因素約為8個(gè)，則樣本量為80～400例，考慮到抽樣誤差，實(shí)際樣本量增加至576例。

（二）研究工具

采用中華護(hù)理學(xué)會(huì)糖尿病專(zhuān)委會(huì)提供的《院內(nèi)護(hù)士胰島素注射針刺傷與相關(guān)知識(shí)、信念及行為及院內(nèi)胰島素管理調(diào)查問(wèn)卷》中的一般情況調(diào)查表和院內(nèi)護(hù)士胰島素注射相關(guān)知識(shí)、態(tài)度、行為問(wèn)卷（問(wèn)卷內(nèi)部一致性信度及重測(cè)信效度均經(jīng)中華護(hù)理學(xué)會(huì)糖尿病專(zhuān)委會(huì)專(zhuān)家論證，問(wèn)卷整體的Cronbach’s α為0.87，內(nèi)部一致性良好）。一般情況調(diào)查表包括職稱、工作科室、工作年限和是否接受過(guò)胰島素規(guī)范注射培訓(xùn)等;胰島素注射知識(shí)、態(tài)度、行為問(wèn)卷包括知識(shí)（21個(gè)條目）、態(tài)度（6個(gè)條目）、行為（18個(gè)條目）3個(gè)維度，共45個(gè)條目。知識(shí)維度以單選題和多選題的形式呈現(xiàn)，答錯(cuò)或選項(xiàng)不完整計(jì)0分，答對(duì)計(jì)1分。態(tài)度和行為維度采用Linkert 5級(jí)評(píng)分法，從“一點(diǎn)也不”到“經(jīng)?！焙蛷摹皬膩?lái)沒(méi)有”到“總是”，依次計(jì)1～5分。問(wèn)卷各維度總分分別為21、30、90分，得分越高，說(shuō)明胰島素注射相關(guān)知識(shí)和態(tài)度越好，注射行為越規(guī)范。采用得分指標(biāo)進(jìn)行分析，得分指標(biāo) = （量表的實(shí)際得分/量表的理論得分）×100%。其中得分指標(biāo) > 80%為良好，60%～80%為中等，<60%為較差[14]。

（三）資料收集方法

本研究采用電子問(wèn)卷的形式收集資料。研究者利用問(wèn)卷網(wǎng)平臺(tái)制作在線問(wèn)卷，2020年7月對(duì)各科室護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)后，由各護(hù)士長(zhǎng)通過(guò)微信平臺(tái)發(fā)送電子問(wèn)卷鏈接給各科室符合納入標(biāo)準(zhǔn)的護(hù)士;事先向調(diào)查對(duì)象說(shuō)明調(diào)查目的及填寫(xiě)問(wèn)卷的注意事項(xiàng)，問(wèn)卷設(shè)置為填寫(xiě)完整才可成功提交，確保問(wèn)卷無(wú)漏答。共收回576份問(wèn)卷，有效問(wèn)卷576份，有效回收率為100%。

（四）統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

原始資料預(yù)處理后，錄入IBM SPSS25.0建立數(shù)據(jù)庫(kù)，對(duì)其進(jìn)行處理和統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料滿足正態(tài)分布的用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差 ±s描述，計(jì)數(shù)資料用例和百分比（%）描述;采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)、單因素方差分析比較不同特征的臨床護(hù)士胰島素注射知信行得分;多因素分析使用多元線性回歸分析;知識(shí)、態(tài)度、行為間的關(guān)系采用Pearson分析方法。以P<0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

三、結(jié)果

（一）一般資料

576名臨床護(hù)士，其中護(hù)士194名（33.7%），護(hù)師332名（57.6%），主管護(hù)師45名（7.8%）。

1. 所在科室

內(nèi)分泌科14（2.4%），內(nèi)分泌以外的內(nèi)科168（29.2%），外科157（27.3%），婦產(chǎn)科76（13.2%），其他科室161（28.0%）。

2. 工作年限

2年以內(nèi)86名（14.9%），3～5年179名（31.1%），6～10年159名（27.6%），10年以上152名（26.4%）;382名（66.3%）護(hù)士參加過(guò)胰島素注射培訓(xùn)，194名（33.7%）護(hù)士未參加過(guò)，80名（13.9%）為糖尿病專(zhuān)科護(hù)士。

（二）臨床護(hù)士胰島素注射知識(shí)、態(tài)度和行為得分情況

知識(shí)平均得分為13.03±2.92，態(tài)度得分為24.58±3.98，行為得分為81.91±9.00，各維度得分率最低的條目如表1所示。

（三）不同特征的臨床護(hù)士胰島素注射知信行得分比較

單因素分析結(jié)果顯示，不同職稱、工作年限和科室的臨床護(hù)士，其知識(shí)、態(tài)度、行為得分均不相同（P<0.05）;糖尿病專(zhuān)科護(hù)士與非糖尿病專(zhuān)科護(hù)士、參加過(guò)胰島素注射知識(shí)培訓(xùn)與未參加過(guò)培訓(xùn)的護(hù)士，其胰島素注射知識(shí)、態(tài)度、行為得分相比較，差異也具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），具體見(jiàn)表2。

（四）臨床護(hù)士胰島素注射知信行水平的影響因素分析

Pearson直線相關(guān)分析結(jié)果顯示，知識(shí)與態(tài)度得分之間（r = 0.169，P<0.001）、知識(shí)和行為得分之間（r = 0.209，P<0.001）、態(tài)度與行為得分間（r = 0.571，P<0.001）存在正相關(guān)關(guān)系。分別以胰島素注射知識(shí)、態(tài)度和行為得分為因變量，以單因素分析有意義的影響因素為自變量進(jìn)行多元逐步回歸分析。引入和剔除自變量的檢驗(yàn)水準(zhǔn)分別為α = 0.10，β = 0.15。結(jié)果如表3所示。

四、討論

（一）臨床護(hù)士胰島素注射知識(shí)、態(tài)度和行為水平現(xiàn)狀分析

1.胰島素注射知識(shí)掌握水平

本研究結(jié)果顯示，臨床護(hù)士胰島素注射知識(shí)總得分為（13.03±2.92）分，得分指標(biāo)為62%，處于中等水平，低于既往研究中的結(jié)果[14-16]，整體認(rèn)知水平有待提升?？赡芤?yàn)楸狙芯恐兄挥?.4%的受訪者來(lái)自內(nèi)分泌科，66.3%的護(hù)士參與過(guò)胰島素注射培訓(xùn)，低于其他研究，而本項(xiàng)調(diào)查和既往其他研究結(jié)果也說(shuō)明內(nèi)分泌科護(hù)士和參加過(guò)培訓(xùn)的護(hù)士的胰島素注射知信行水平更高[14，16]，所以本研究結(jié)果中護(hù)士胰島素注射知識(shí)掌握水平與其他研究結(jié)果相比較低。而目前很多糖尿病患者分布在并發(fā)癥相關(guān)科室或其他疾病科室，因此醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)對(duì)臨床護(hù)士尤其是非內(nèi)分泌科護(hù)士的培訓(xùn)，增加培訓(xùn)次數(shù)，提高護(hù)士整體胰島素注射知識(shí)水平，為糖尿病患者提供更優(yōu)質(zhì)的護(hù)理。

知識(shí)維度中得分率較低的條目是“在胰島素注射時(shí)，應(yīng)盡量避免在多長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)重復(fù)使用同一注射點(diǎn)，以降低注射部位出現(xiàn)問(wèn)題的機(jī)會(huì)”和“下面關(guān)于胰島素的混勻方法錯(cuò)誤的是哪個(gè)”，得分率僅為5.9%和30.7%。反復(fù)在同一部位注射胰島素會(huì)造成皮下脂肪增生而產(chǎn)生硬結(jié)，導(dǎo)致在該部位注射胰島素時(shí)吸收時(shí)間延長(zhǎng)，進(jìn)而引起患者血糖波動(dòng)[17]。同時(shí)應(yīng)在室溫下5s內(nèi)雙手水平滾動(dòng)胰島素筆芯10次，然后10s內(nèi)上下翻轉(zhuǎn)10次來(lái)混勻胰島素，若混勻不充分易造成胰島素注射濃度不穩(wěn)定[12]。因此，臨床護(hù)士應(yīng)熟練正確地掌握胰島素注射輪換知識(shí)，為糖尿病患者提供規(guī)范的胰島素注射操作;同時(shí)給予準(zhǔn)確的注射指導(dǎo)，使患者全面掌握規(guī)范注射要點(diǎn)，從而達(dá)到良好的血糖控制效果，提高患者生活質(zhì)量。

2.胰島素注射態(tài)度、行為現(xiàn)狀

胰島素注射態(tài)度方面得分（24.58±3.98）分，得分指標(biāo)為81.9%，行為方面得分指標(biāo)為91%，調(diào)查結(jié)果顯示護(hù)士胰島素注射態(tài)度較為積極，胰島素相關(guān)注射行為比較規(guī)范。而態(tài)度和行為水平得分較高可能與醫(yī)院重視糖尿病專(zhuān)科發(fā)展、定期開(kāi)展護(hù)理操作考核有關(guān)。

態(tài)度維度中得分最低的條目是“自己能夠正確執(zhí)行胰島素注射操作技術(shù)規(guī)范”，行為維度中有52.3%的護(hù)士沒(méi)有按時(shí)將瓶裝胰島素或胰島素筆芯從冰箱取出回暖，說(shuō)明護(hù)士胰島素注射操作規(guī)范方面仍存在一些不足。趙芳等人[18]的調(diào)查結(jié)果顯示，有39.1%的護(hù)士報(bào)告過(guò)去在注射糖尿病藥物時(shí)至少有一次針刺傷。Costigliola[9]等針對(duì)為患者注射過(guò)胰島素的護(hù)士的調(diào)查結(jié)果顯示，針刺傷發(fā)生率達(dá)到32%，多項(xiàng)研究結(jié)果也顯示護(hù)士比其他大多數(shù)醫(yī)務(wù)工作者經(jīng)歷更多的針刺傷。同時(shí)規(guī)范化胰島素注射技術(shù)在患者藥物治療中也尤為重要，涉及選擇和輪換注射部位、捏皮方式、選擇注射角度和丟棄注射用具等多個(gè)方面[12]，使用過(guò)的胰島素時(shí)可以放在室溫下避光保存，也可放在冰箱中冷藏保存，但是使用時(shí)應(yīng)提前30分鐘取出復(fù)溫[16]。注射技術(shù)操作不規(guī)范不僅會(huì)損害患者藥物治療療效，還會(huì)威脅到護(hù)士自身安全，因此還需要進(jìn)一步細(xì)化規(guī)范護(hù)士的胰島素注射技術(shù)[19]。

（二）臨床護(hù)士胰島素注射知信行的影響因素分析

1.參加胰島素注射培訓(xùn)

多元線性回歸分析結(jié)果顯示，參加過(guò)培訓(xùn)的護(hù)士的知識(shí)、態(tài)度和行為的得分高于沒(méi)有參加培訓(xùn)護(hù)士，說(shuō)明醫(yī)院提供胰島素注射培訓(xùn)十分有必要，與王艷梅[20]等人的研究結(jié)果一致。其他研究[21，22]也指出，提供培訓(xùn)可以幫助護(hù)士規(guī)范化注射和預(yù)防針刺傷，是一種低成本且高效的方法。并且隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，胰島素注射藥物及注射裝置等的改變[23]，胰島素注射指南和規(guī)范也會(huì)隨之改變[15]，醫(yī)院應(yīng)定期更新培訓(xùn)教程。

2.工作年限與職稱

在本研究中，工作年限越長(zhǎng)的護(hù)士胰島素注射知識(shí)得分更高、態(tài)度更積極、注射行為水平更高，高職稱護(hù)士的胰島素知識(shí)掌握水平更高。可能是因?yàn)楣ぷ鲿r(shí)間較短、職稱較低的護(hù)士整體工作經(jīng)驗(yàn)和知識(shí)掌握不足，研究也顯示高職稱護(hù)士和高年資的護(hù)士臨床工作時(shí)間長(zhǎng)，臨床經(jīng)驗(yàn)更豐富[24]。因此，應(yīng)針對(duì)工作年限較短、低職稱的臨床護(hù)士進(jìn)行重點(diǎn)培訓(xùn)，同時(shí)建立互助小組，由高職稱和工作時(shí)間較長(zhǎng)經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士帶動(dòng)低年資護(hù)士進(jìn)行學(xué)習(xí)，不斷提高醫(yī)院整體護(hù)理水平。

3.糖尿病專(zhuān)科護(hù)士

與以往研究結(jié)果不同[15，16]，本研究中糖尿病專(zhuān)科護(hù)士的胰島素注射知識(shí)、態(tài)度和行為得分均低于其他非糖尿病專(zhuān)科護(hù)士，所以糖尿病專(zhuān)科護(hù)士能力還有待進(jìn)一步提高。分析原因可能是在本項(xiàng)調(diào)查中，糖尿病專(zhuān)科護(hù)士里護(hù)師以及上職稱占比（50%，40/80）少于非糖尿病專(zhuān)科護(hù)士（69%，342/496），調(diào)查對(duì)象中的糖尿病專(zhuān)科護(hù)士中高年資護(hù)士占比較少，而職稱和工作年限是胰島素注射知信行的重要影響因素。同時(shí)大部分糖尿病專(zhuān)科護(hù)士分布在內(nèi)分泌以外的科室，當(dāng)糖尿病專(zhuān)科護(hù)士在其他科室工作，較少接觸糖尿病患者時(shí)，可能會(huì)導(dǎo)致其專(zhuān)科核心能力的下降[25]。國(guó)外專(zhuān)科護(hù)士獲得認(rèn)證后仍需要定期參加考核進(jìn)行復(fù)審，國(guó)內(nèi)糖尿病專(zhuān)科護(hù)士培訓(xùn)合格即頒發(fā)證書(shū)，不需要再次審核;同時(shí)針對(duì)專(zhuān)科護(hù)士回到臨床后的后續(xù)管理和指導(dǎo)存在不足[26]，因此可能會(huì)導(dǎo)致較少接觸糖尿病患者的糖尿病專(zhuān)科護(hù)士的胰島素注射知信行水平的下降。所以醫(yī)院需要持續(xù)培養(yǎng)糖尿病專(zhuān)科護(hù)士，專(zhuān)科護(hù)士也要繼續(xù)堅(jiān)持學(xué)習(xí)和實(shí)踐，不斷提高自身業(yè)務(wù)水平[27]。

五、結(jié)論

廣東省某三級(jí)甲等醫(yī)院臨床護(hù)士胰島素注射知識(shí)處于中等水平，態(tài)度及行為水平較好。需要改進(jìn)培訓(xùn)方案，以最新指南為基礎(chǔ)對(duì)護(hù)士開(kāi)展胰島素注射規(guī)范化培訓(xùn)，全面提高臨床護(hù)士對(duì)胰島素規(guī)范化注射的知曉情況，規(guī)范臨床護(hù)士胰島素注射技術(shù)，最終維護(hù)糖尿病患者和護(hù)士的健康。本研究的不足在于調(diào)查對(duì)象僅限于廣東省一家三級(jí)綜合醫(yī)院的臨床護(hù)士，有待進(jìn)一步擴(kuò)大調(diào)查范圍;調(diào)查對(duì)象僅通過(guò)自評(píng)完成調(diào)查問(wèn)卷，研究結(jié)果的客觀性不足。

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