摘要：隨著體制改革的不斷深入，我國公立醫(yī)院預(yù)算管理中存在的問題越來越多。在此背景下，本文首先闡明醫(yī)院全面預(yù)算管理的概念與特征，然后從預(yù)算編制、執(zhí)行、考核、信息化等多個角度剖析公立醫(yī)院全面預(yù)算管理的現(xiàn)實(shí)狀況以及突出問題，而后提出創(chuàng)新全面預(yù)算管理的對策建議。

關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院;全面預(yù)算;管理;存在問題;對策

1.實(shí)施全面預(yù)算管理的重要意義

1.1有利于促進(jìn)公立醫(yī)院高質(zhì)量的發(fā)展

隨著我國經(jīng)濟(jì)不斷發(fā)展，老百姓的生活水平逐漸提高，醫(yī)保政策制度的不斷完善，對醫(yī)療服務(wù)的需求也朝著多樣化多層次發(fā)展，這也是造成醫(yī)療行業(yè)的競爭壓力越來越大。而藥品及衛(wèi)材零差率的實(shí)行，DRG付費(fèi)模式的開展，致使醫(yī)院的創(chuàng)收能力逐漸下降，進(jìn)一步壓縮醫(yī)療利潤空間，迫使醫(yī)院必須追求高質(zhì)量的發(fā)展方向，對成本的管控就成了必然的趨勢。通過實(shí)施全面預(yù)算管理，有效控制成本，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院精細(xì)化管理，不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量增加醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益，促進(jìn)醫(yī)院朝著更高質(zhì)量方向發(fā)展。

1.2有利于解決老百姓看病貴看病難的問題

公立醫(yī)院的本質(zhì)還是公益性，目的是要讓老百姓看得起病，花最少的錢去看好病。但從現(xiàn)實(shí)情況來看，老百姓的醫(yī)藥費(fèi)用居高不下，雖然醫(yī)保政策不斷調(diào)整，藥價一降再降，醫(yī)藥費(fèi)用還是沒有降下來，醫(yī)院公益性得不到體現(xiàn)。實(shí)施全面預(yù)算，對醫(yī)院的現(xiàn)有資源進(jìn)行合理的優(yōu)化整合，提高資源的利用效率，控制整個醫(yī)院費(fèi)用成本水平下降，達(dá)到降低醫(yī)療成本的目的，從而且減輕病人負(fù)擔(dān)，切實(shí)解決老百姓看病貴問題。

1.3有利于提高醫(yī)院的經(jīng)營管理水平

做好全面預(yù)算管理工作是整個醫(yī)院長遠(yuǎn)發(fā)展的目標(biāo)要求。全面預(yù)算的執(zhí)行能具體化醫(yī)院的目標(biāo)，也對各科室的考核提出了科學(xué)標(biāo)準(zhǔn)和尺度，有利于醫(yī)院資源最大程度地優(yōu)化配置。全面預(yù)算管理機(jī)制通過對預(yù)算目標(biāo)進(jìn)行細(xì)化、編制、實(shí)施和調(diào)整、評價和審核等，對醫(yī)院的發(fā)展起到規(guī)劃、協(xié)調(diào)、控制和激勵機(jī)制等一系列的作用，有效提高醫(yī)院的整體經(jīng)營管理水平。

2.公立醫(yī)院全面預(yù)算管理問題分析

2.1預(yù)算組織體系欠完善，制度和流程不夠清晰

預(yù)算管理機(jī)制的建立與完善是實(shí)施全面預(yù)算管理的基本保障。首先，現(xiàn)階段部分公立醫(yī)院未建立具備統(tǒng)籌預(yù)算管理功能的組織體系，即便建立相關(guān)的預(yù)算組織機(jī)構(gòu)也未真正意義上打破部門分割，故難以擔(dān)當(dāng)全面預(yù)算管理的重任。其次，部分公立醫(yī)院沒有根據(jù)政策、經(jīng)濟(jì)環(huán)境及醫(yī)院預(yù)算管理現(xiàn)狀的變化不斷完善預(yù)算制度和流程建設(shè)。多數(shù)醫(yī)院未對業(yè)務(wù)科室人員開展預(yù)算管理制度培訓(xùn)，且制度、流程未對歸口部門與業(yè)務(wù)科室人員如何在預(yù)算管理各環(huán)節(jié)開展工作進(jìn)行相應(yīng)規(guī)定，嚴(yán)重制約了預(yù)算管理作用的發(fā)揮。

2.2預(yù)算編制前準(zhǔn)備不足，編制程序不夠嚴(yán)謹(jǐn)

預(yù)算編制是否得當(dāng)，不僅關(guān)系到預(yù)算能否落實(shí)并有效執(zhí)行，而且影響到預(yù)算資源配置及監(jiān)控作用的發(fā)揮。目前，醫(yī)院預(yù)算歸口部門和業(yè)務(wù)科室參與預(yù)算編制前準(zhǔn)備工作不充分，未對上年預(yù)算執(zhí)行情況進(jìn)行詳細(xì)分析和研究，也未收集掌握影響預(yù)算的因素及結(jié)合醫(yī)院當(dāng)年發(fā)展計劃來預(yù)測業(yè)務(wù)發(fā)展趨勢，導(dǎo)致預(yù)算編制的科學(xué)性、嚴(yán)謹(jǐn)性欠缺。此外，多數(shù)公立醫(yī)院在編制工作中只重視收支預(yù)算，對于專門決策預(yù)算，包括設(shè)備購置預(yù)算、基建工程預(yù)算、大型改造預(yù)算、資金籌措及運(yùn)用預(yù)算等，未根據(jù)業(yè)務(wù)發(fā)展需要進(jìn)行詳細(xì)的測算和論證，預(yù)算編制的準(zhǔn)確性和合理性不足，給后續(xù)執(zhí)行埋下隱患。

2.3預(yù)算分析脫離實(shí)際，無法指導(dǎo)業(yè)務(wù)改進(jìn)

預(yù)算分析為醫(yī)院業(yè)務(wù)的全面管理提供分析支持，是預(yù)算管理的核心內(nèi)容。但部分公立醫(yī)院僅對醫(yī)院層面的預(yù)算執(zhí)行情況進(jìn)行總體分析，未對各職能部門的預(yù)算執(zhí)行情況開展跟蹤監(jiān)測，無法發(fā)現(xiàn)偏離目標(biāo)幅度較大的科室及項目。另外，由于醫(yī)療行業(yè)特殊性，預(yù)算執(zhí)行情況受政策、突發(fā)事件等影響，預(yù)算管理歸口部門人員由于業(yè)務(wù)知識欠缺以及與業(yè)務(wù)科室人員交流較少等原因，難以充分考慮到影響收入支出的各種因素，從而無法對預(yù)算執(zhí)行數(shù)與預(yù)算目標(biāo)數(shù)之間的差額做出恰當(dāng)?shù)姆治霾⒄页霎a(chǎn)生差異的原因，未發(fā)揮預(yù)算分析的預(yù)警作用。

2.4缺乏科學(xué)化考核方案，未能形成閉環(huán)管理

預(yù)算考核是實(shí)現(xiàn)醫(yī)院預(yù)算管理效能的有力抓手，在全面預(yù)算管理循環(huán)中起著承上啟下的作用。但目前，多數(shù)公立醫(yī)院尚未建立預(yù)算考核機(jī)制，也未將預(yù)算執(zhí)行、成本控制及績效考評與醫(yī)院管理層和職工利益密切掛鉤，難以調(diào)動醫(yī)院各層級落實(shí)預(yù)算工作的主動性和積極性，導(dǎo)致全面預(yù)算推進(jìn)不到位。另外，部分醫(yī)院雖然制定了考核制度，但沒有嚴(yán)格執(zhí)行，且未對違反預(yù)算剛性約束的行為進(jìn)行相應(yīng)處罰，造成預(yù)算編制、執(zhí)行與考核脫節(jié)現(xiàn)象嚴(yán)重，難以推進(jìn)良性閉環(huán)管理。

2.5預(yù)算信息系統(tǒng)不夠高效，數(shù)據(jù)未實(shí)現(xiàn)互聯(lián)互通

醫(yī)院全面預(yù)算涉及的部門多，需要的數(shù)據(jù)維度多、數(shù)據(jù)量大、結(jié)構(gòu)復(fù)雜，傳統(tǒng)的預(yù)算管理手段已經(jīng)不能滿足現(xiàn)代醫(yī)院全面管理預(yù)算的需要，建立高效的預(yù)算信息系統(tǒng)成為公立醫(yī)院全面預(yù)算管理的必然之選。目前多數(shù)公立醫(yī)院預(yù)算信息系統(tǒng)未貫穿于醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)營、醫(yī)療活動、現(xiàn)金流量、投資活動等過程，醫(yī)院運(yùn)營預(yù)算、資本預(yù)算和財務(wù)預(yù)算之間沒有做到前后銜接，導(dǎo)致業(yè)務(wù)處理繁瑣，控制難度大，各業(yè)務(wù)部門數(shù)據(jù)形成信息孤島效應(yīng)，無法實(shí)現(xiàn)內(nèi)部信息共享，不能有效實(shí)現(xiàn)預(yù)算各環(huán)節(jié)功能。

3.針對公立醫(yī)院進(jìn)行全面預(yù)算管理時存在問題的建議

3.1加強(qiáng)全面預(yù)算管理工作的普及與推廣

應(yīng)對員工分層級進(jìn)行普及，以全院級、業(yè)務(wù)級、部門級、科室級等，詳盡告知全面預(yù)算管理與單位戰(zhàn)略計劃兩者的聯(lián)系; 普及支出與預(yù)算的聯(lián)系，一看因果關(guān)系，二看執(zhí)行率，三看績效分析，四看績效考核，最終以考核結(jié)果再運(yùn)用，調(diào)整預(yù)算目標(biāo)，降低執(zhí)行的偏差率。培養(yǎng)職工的預(yù)算意識，處處有預(yù)算，每個職工都是一個經(jīng)濟(jì)分析師，達(dá)到全員覆蓋率。在全員普及的基礎(chǔ)上，需更上一層樓，對于項目績效考核，選取一定的優(yōu)秀項目，進(jìn)行表彰，以此鼓勵，發(fā)揮職工的主動參與度。在前兩層的基礎(chǔ)上，適當(dāng)以某個部門為基礎(chǔ)，做深做細(xì)預(yù)算，推廣數(shù)據(jù)的應(yīng)用。通過這一方式，可以為進(jìn)行全面預(yù)算管理打下良好的基礎(chǔ)。

3.2重視預(yù)算編制方法的選擇

現(xiàn)階段主要的全面預(yù)算編制有如下幾種： 零基預(yù)算法、固定預(yù)算法、滾動預(yù)算法、彈性預(yù)算法、概率預(yù)算法和增量預(yù)算法等。醫(yī)院的預(yù)算編制人員要盡快適應(yīng)醫(yī)院內(nèi)外部環(huán)境的變化，知曉常用的預(yù)算編制方法和使用的規(guī)則，再結(jié)合本單位自身的實(shí)際情況采用不同的預(yù)算編制方法。較簡單的有“增量預(yù)算法”，其優(yōu)點(diǎn)是高效、方便; 缺點(diǎn)是隨著醫(yī)院規(guī)模的變化，必然會造成預(yù)算數(shù)據(jù)的指標(biāo)偏高或偏低。因此，各公立醫(yī)院應(yīng)當(dāng)按照自身的學(xué)科發(fā)展計劃，戰(zhàn)略計劃，選擇適合的預(yù)算編制方法。

3.3強(qiáng)化全面預(yù)算管理的執(zhí)行

為了便于實(shí)際操作，財務(wù)部門將預(yù)算下達(dá)到職能科室，并在預(yù)算的基礎(chǔ)上分析、考量和預(yù)測，這也避免了只運(yùn)用財務(wù)報表數(shù)據(jù)對于整體的分析，這種粗放型的分析未對重點(diǎn)項目作深度分析。應(yīng)重點(diǎn)抓好執(zhí)行力的分析，及時追蹤各部門實(shí)際的經(jīng)費(fèi)支出情況，配合績效考核，嚴(yán)禁超預(yù)算執(zhí)行，嚴(yán)禁無預(yù)算執(zhí)行，只有在基礎(chǔ)科室重視預(yù)算的理念，重視預(yù)算的執(zhí)行，整個預(yù)算框架化、網(wǎng)格化，醫(yī)院的預(yù)算才能算是完整的預(yù)算。業(yè)財融合能精準(zhǔn)測算，也是未來發(fā)展的趨勢。一個階段的數(shù)據(jù)執(zhí)行也是下一階段預(yù)算的參考數(shù)值，了解各自部門的業(yè)務(wù)發(fā)展，重視前瞻性。

3.4加強(qiáng)全面預(yù)算管理工作的監(jiān)督與控制

現(xiàn)階段，從突發(fā)重大公共衛(wèi)生事件各個渠道的資金對于公立醫(yī)院的支持力度較強(qiáng)，從財政直達(dá)資金到社會各界的愛心捐助，乃至公民的個人捐款等，該類重點(diǎn)項目的資金使用、公示都是要從嚴(yán)、從細(xì)的，保障資金發(fā)揮功效。對重點(diǎn)項目進(jìn)行績效考評，每年抽取一定資金量的項目，對于項目資金表單化，分類匯總對應(yīng)數(shù)據(jù)，形成紙質(zhì)材料，交由專門的第三方考評機(jī)構(gòu)，評價出具報告，使本單位能從報告中整改流程控制的不足，完善業(yè)務(wù)流程。

3.5選擇信息化工具來支持全面預(yù)算管理工作

針對全面預(yù)算管理工作的業(yè)務(wù)需求，在選擇預(yù)算軟件時，應(yīng)考慮以下幾個方面： 第一，由于預(yù)算涉及的內(nèi)部部門多、范圍廣，在設(shè)計之初要有頂層理念，便于以后做好分類。安全問題、權(quán)限問題也尤為重要，必須確保預(yù)算數(shù)據(jù)的真實(shí)性、完整性和有效性。第二、由于全面預(yù)算管理編制流程復(fù)雜，涉及數(shù)據(jù)眾多，許多醫(yī)院在預(yù)算實(shí)行過程中常陷于煩瑣的計算、統(tǒng)計中，應(yīng)該灌輸“讓數(shù)據(jù)多跑路”的理念，解放人工，雖然層級無數(shù)，但要有扁平化的管理理念。第三，全面預(yù)算管理的最終效果是為醫(yī)院的科學(xué)決策提供支持，編制預(yù)算是對醫(yī)院未來生產(chǎn)經(jīng)營活動的一種模擬，因而系統(tǒng)必須具有一定的預(yù)測功能，但預(yù)測也需有醫(yī)學(xué)專業(yè)人員給予一定邏輯建議。

4.結(jié)束語

新時期公立醫(yī)院的全面預(yù)算管理體系建設(shè)，還需進(jìn)一步推進(jìn)全面預(yù)算管理建設(shè)、合理設(shè)定預(yù)算目標(biāo)任務(wù)，提升財務(wù)人員的綜合素質(zhì)，強(qiáng)化預(yù)算管理能力，有效運(yùn)用全面預(yù)算管理工具，充分發(fā)揮全面預(yù)算管理對優(yōu)化資源配置的作用，促進(jìn)醫(yī)院的業(yè)務(wù)運(yùn)轉(zhuǎn)良性發(fā)展，提高醫(yī)療市場競爭能力，為醫(yī)院的發(fā)展打下堅實(shí)基礎(chǔ)保障。

參考文獻(xiàn)

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作者簡介：楊文娟（1983—），女，蒙古族，內(nèi)蒙古赤峰市，研究生，會計師中級，研究方向：經(jīng)濟(jì)管理、會計學(xué)