劉麗博

摘 要：在保證危重癥患兒營養(yǎng)輸注的前提下，合理調(diào)整營養(yǎng)成分和結(jié)構(gòu)，根據(jù)患兒耐受性調(diào)整飲食，并針對以往腸內(nèi)營養(yǎng)中相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生進(jìn)行合理有效的護(hù)理干預(yù)，大大降低了臨床腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，也降低了治療過程腸源性感染、腸道炎癥疾病的發(fā)生。本文從腸內(nèi)營養(yǎng)進(jìn)行時機、營養(yǎng)類型、輸注方式、喂養(yǎng)劑量、并發(fā)癥的預(yù)防等方面探討小兒危重癥腸內(nèi)營養(yǎng)的必要性，綜述了小兒危重癥腸內(nèi)營養(yǎng)的研究進(jìn)展。

關(guān)鍵詞：小兒;危重癥病;腸內(nèi)營養(yǎng);臨床價值;護(hù)理干預(yù)

危重癥患兒普遍存在營養(yǎng)不良、免疫力低下等問題，通常需要進(jìn)行合理的營養(yǎng)支持，根據(jù)患兒病情提供合理的營養(yǎng)和能量，保證患兒的機體營養(yǎng)需求，促進(jìn)患兒康復(fù)。但營養(yǎng)支持具有不規(guī)范性，在營養(yǎng)支持治療中易因選擇不當(dāng)、護(hù)理不當(dāng)?shù)仍斐筛黜椣嚓P(guān)并發(fā)癥，影響患兒的治療和生存質(zhì)量。營養(yǎng)支持成為危重癥患兒治療的重要階段，也是目前需要重點解決的難題，隨著營養(yǎng)支持研究進(jìn)展，腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）引起臨床重視[1]。腸內(nèi)營養(yǎng)是指經(jīng)口或喂養(yǎng)提供維持人體正常代謝所需的營養(yǎng)素的一種方法。營養(yǎng)與支持治療不單是提供營養(yǎng)維持機體的氮平衡，更重要的是保持機體組織器官的功能性，參與生理功能調(diào)控和組織恢復(fù)，改善免疫功能。而腸內(nèi)營養(yǎng)對營養(yǎng)素的吸收和利用作用更適合患兒生理需求，還具有保持胃腸組織粘膜和防御功能的完整性的作用，其經(jīng)濟、便捷、有效的特點成為臨床營養(yǎng)支持的首選[2]。

1 小兒危重癥腸內(nèi)營養(yǎng)的必要性

小兒危重癥發(fā)病急、進(jìn)展迅速，在疾病作用下代謝水平和營養(yǎng)狀況出現(xiàn)明顯異常，不僅會降低患兒機體代謝作用造成營養(yǎng)不良，同時也會損傷患兒自我修復(fù)能力。對患兒予以科學(xué)合理的腸內(nèi)營養(yǎng)支持，不僅能夠預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，同時對提高患兒的救治率具有重要作用。小兒由于身體機能尚不健全，體內(nèi)營養(yǎng)素的儲存量較少，加之基礎(chǔ)代謝率高的影響，對營養(yǎng)物質(zhì)的需求十分旺盛[3]。同時，小兒患者處于生長發(fā)育階段，營養(yǎng)物質(zhì)消耗量較大，及時為其補充營養(yǎng)物質(zhì)十分必要[4]。營養(yǎng)不良不僅促使患兒病情進(jìn)一步惡化，還導(dǎo)致患兒治療時間延長，增加患兒病死率，因此，危重癥患兒需進(jìn)行科學(xué)、合理的營養(yǎng)支持。

1.1 危重癥患兒進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療的必要性

腸內(nèi)營養(yǎng)具有保持胃腸組織粘膜的完整性，可維持胃腸粘膜組織的正常結(jié)構(gòu)和腸道中菌群水平的平衡，促進(jìn)胃腸道內(nèi)環(huán)境的正常，促進(jìn)腸胃蠕動，增加腸胃及周圍相關(guān)組織器官的血液流動和代謝能力，保持機體的正常運行[5]。如此，當(dāng)病情危重，腸內(nèi)營養(yǎng)支持可增加腸道血液流動，避免患兒因免疫低下導(dǎo)致低氧血癥和再灌注造成對腸道的損傷，降低腸源性感染或器官衰竭的發(fā)生，一定程度有利于降低病死率。

1.2 危重癥患兒腸內(nèi)營養(yǎng)支持進(jìn)行的時機及相關(guān)營養(yǎng)原則

腸內(nèi)營養(yǎng)支持進(jìn)行的時機選擇很重要，通常于治療或術(shù)后24 h胃腸功能得到一定恢復(fù)后進(jìn)行早期腸內(nèi)營養(yǎng)[6]。若危重癥患兒體征指標(biāo)不穩(wěn)定或胃腸功能受損尚未恢復(fù)，此時進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)就會導(dǎo)致腹瀉、嘔吐的發(fā)生，影響患兒代謝，加重機體負(fù)擔(dān)。同時，腸內(nèi)營養(yǎng)支持時，應(yīng)根據(jù)患兒每天所需營養(yǎng)和能力的需求，進(jìn)行營養(yǎng)制劑的合理配置，并從少到多、由慢到快、由稀到稠進(jìn)行供給，隨著治療和患兒病情隨時進(jìn)行營養(yǎng)結(jié)構(gòu)和需求量以及供給方式的調(diào)整。不同配方營養(yǎng)、能量吸收能力以及患兒耐受力的影響不同，需根據(jù)患兒胃腸蠕動能力選擇合適營養(yǎng)配方。

1.3 危重癥患兒腸內(nèi)營養(yǎng)支持的管理的重要性

隨著腸內(nèi)營養(yǎng)在危重癥監(jiān)護(hù)室應(yīng)用逐漸廣泛，及時、合理的腸內(nèi)支持對患兒因病情危重導(dǎo)致的營養(yǎng)不良、免疫低下等機體不適情況具有重要作用，規(guī)范化營養(yǎng)治療和營養(yǎng)管理，對降低并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率，提高危重監(jiān)護(hù)室患兒的救治和救治成功率具有重要干預(yù)作用。及時、合理的營養(yǎng)支持可維持患兒機體功能，同時提高救治時患兒身體素質(zhì)，加快恢復(fù)。營養(yǎng)管理中根據(jù)患兒病情以及營養(yǎng)需求，及時作出營養(yǎng)調(diào)整，使危重癥患兒有較好的營養(yǎng)狀態(tài)，同時可預(yù)防相關(guān)胃腸道疾病的發(fā)生。

2 危重癥患兒腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥及預(yù)防護(hù)理

危重癥患兒進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)支持過程中易產(chǎn)生各種胃腸道、代謝性、管道性相關(guān)并發(fā)癥，腸內(nèi)營養(yǎng)支持過程相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生不僅會嚴(yán)重影響患兒營養(yǎng)吸收和攝取，還會對患兒機體造成負(fù)擔(dān)加重患兒病情，影響治療效果和救治結(jié)果，因此腸內(nèi)營養(yǎng)支持時，需要進(jìn)行及時、有效的護(hù)理干預(yù)措施，預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生[7]。針對胃腸道并發(fā)癥中腹瀉、惡心、嘔吐、胃潴留、返流、誤吸等的護(hù)理預(yù)防，護(hù)理人員在進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)時需在無菌環(huán)境進(jìn)行，營養(yǎng)制劑現(xiàn)配現(xiàn)用，避免腹瀉發(fā)生，若出現(xiàn)腹瀉需立即了解腹瀉性質(zhì)，根據(jù)糞便標(biāo)本檢查病理結(jié)果進(jìn)行適宜的干預(yù)措施。根據(jù)患兒病情選擇合適營養(yǎng)制劑預(yù)防惡心、嘔吐，同時注意腸內(nèi)營養(yǎng)支持體位以及每次輸注量和患兒胃排空和胃殘留量情況，避免胃潴留、返流、誤吸等情況的發(fā)生[8]。對于代謝性異常相關(guān)并發(fā)癥需護(hù)理人員實時監(jiān)測患兒血糖情況，觀察患兒電解質(zhì)平衡情況，針對代謝情況及時調(diào)整腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的營養(yǎng)成分。對于喂養(yǎng)管的脫落和堵塞等移位情況需小心防范，避免引起誤吸，必要時予以溫開水沖管避免堵塞[9]。針對腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥進(jìn)行專業(yè)、合理的干預(yù)護(hù)理，降低營養(yǎng)支持中不利因素的出現(xiàn)對治療效果的影響，這對于提高危重癥患兒的救治率和生存質(zhì)量具有重要意義。

3 小兒危重癥腸內(nèi)營養(yǎng)的護(hù)理進(jìn)展

危重癥患兒因其腸胃功能發(fā)育情況的不同，在進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理過程中需要選擇合理、切當(dāng)?shù)淖o(hù)理方式。近年來，腸內(nèi)營養(yǎng)在危重癥患兒中的應(yīng)用和良好的效果為危重癥患兒的生存質(zhì)量的提高提供了重要作用[10]。腸內(nèi)營養(yǎng)途徑和時機、輸注方式以及營養(yǎng)類型的不同，對患兒治療的影響作用不同，隨著腸內(nèi)營養(yǎng)支持干預(yù)技術(shù)的進(jìn)步和臨床經(jīng)驗總結(jié)，腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理取得不錯進(jìn)展。

3.1 腸內(nèi)營養(yǎng)途徑

腸內(nèi)營養(yǎng)途徑一般分為鼻飼、經(jīng)鼻空腸置管、胃造瘺等形式。鼻飼是腸內(nèi)營養(yǎng)支持較常使用的一種方式，不僅不會對危重癥患兒食欲造成不良營養(yǎng)，而且還有助于減少各種導(dǎo)管對患者胃腸道的刺激。經(jīng)鼻空腸置管主要用于胃腸蠕動能力不佳的危重癥患兒，由于部分患兒的認(rèn)知功能尚未發(fā)育完全，極容易發(fā)生吸入型肺炎，因此經(jīng)鼻空腸置管是為患兒提供營養(yǎng)物質(zhì)的主要方式[11]。胃造瘺是針對吞咽功能障礙的患兒進(jìn)行營養(yǎng)支持的主要方式。根據(jù)危重癥患兒的胃腸功能情況，選擇合適的腸內(nèi)營養(yǎng)的供給途徑和時間對患兒的預(yù)后質(zhì)量十分重要。危重癥患兒治療早期進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)有利于維持患兒機體代謝功能的平衡，抑制炎性物質(zhì)的釋放，加速機體的恢復(fù)，提高機體免疫力[12]。通常在危重癥患兒進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)室的24 h后，且無腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌癥的基礎(chǔ)上進(jìn)行腸內(nèi)喂養(yǎng)，并隨時監(jiān)測患兒各項生命體征指標(biāo)的相關(guān)變化。

3.2 腸內(nèi)營養(yǎng)類型

通常腸內(nèi)營養(yǎng)是將各類食物攪拌混勻后進(jìn)行輸注，隨著營養(yǎng)學(xué)的發(fā)展，目前腸內(nèi)營養(yǎng)多為營養(yǎng)醫(yī)師通過對營養(yǎng)制劑的充分了解后應(yīng)用營養(yǎng)學(xué)知識制定的科學(xué)合理的配方，有效提高了腸內(nèi)營養(yǎng)的有效性，目前使用的腸內(nèi)營養(yǎng)類型主要包括整蛋白型、預(yù)消化的短肽型配方和氮源為主的要素型制劑。要素型制劑主要是由游離氨基酸以及短肽構(gòu)成的要素型制劑，通過將易消化的糖類作為能量來源，加上制劑中豐富的微量元素和礦物質(zhì)，可充分滿足患兒生長發(fā)育對營養(yǎng)的全面需求。同時，患兒胃腸道的敏感性有利于營養(yǎng)素的充分吸收，且無不良過敏反應(yīng)但因其口感交叉，患兒耐受性相對較差，通常經(jīng)管飼進(jìn)行輸注。而氨鹽酸型營養(yǎng)制劑主要由可結(jié)晶的氨基酸構(gòu)成，對患兒胃腸蠕動能力無要求，對于患兒的耐受程度較好。短肽型營養(yǎng)制劑屬于蛋白水解物，易吸收，且營養(yǎng)豐富全面，對胃腸組織粘膜的保護(hù)作用較好，口感佳，耐受性好，且短肽型營養(yǎng)制劑對牛奶蛋白過敏的患兒具有良好的適用性[13]。通常對于腸功能較好的可選擇整蛋白或肽類，炎性腸道疾病者可選要素飲食，腸內(nèi)營養(yǎng)選擇可根據(jù)患兒病情情況進(jìn)行合理選擇。通過對營養(yǎng)類型的了解，發(fā)現(xiàn)危重癥患兒適合短肽類應(yīng)用制劑，營養(yǎng)較易吸收，且營養(yǎng)全面對腸粘膜保護(hù)作用較好，口感較佳，患兒耐受性較好。

3.3 營養(yǎng)輸注

危重癥患兒在進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)的過程中，根據(jù)患兒病情及胃腸功能情況選擇合適的輸注方式，通常分為持續(xù)輸注和間斷輸注，間斷營養(yǎng)輸注適合大多數(shù)危重癥患兒，但若患兒出現(xiàn)胃食管返流情況，應(yīng)調(diào)整輸注方式，改為持續(xù)輸注。根據(jù)患兒每天營養(yǎng)的需求量，以平穩(wěn)適度持續(xù)輸注，在此基礎(chǔ)上根據(jù)患兒耐受程度進(jìn)行適量調(diào)整，若患兒腸胃功能不佳，輸注時要注意營養(yǎng)需由少到多、由稀到稠。

3.4 腸內(nèi)營養(yǎng)時喂養(yǎng)劑量

因危重癥患兒對腸內(nèi)營養(yǎng)的不適應(yīng)性，喂養(yǎng)過程極易發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥，但是，若患兒營養(yǎng)輸注不夠，易發(fā)生胃食管返流并發(fā)癥，若營養(yǎng)輸注過于充分，則會導(dǎo)致胃潴留的發(fā)生[14]。因此，護(hù)理過程中對于患兒腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受情況可進(jìn)行暫停喂養(yǎng)，在進(jìn)行營養(yǎng)喂養(yǎng)時要注意體位，預(yù)防返流的發(fā)生，同時對腸內(nèi)營養(yǎng)成分和喂養(yǎng)方式進(jìn)行調(diào)整，保證患兒充分的營養(yǎng)需求。腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理過程中一定要注意輸注量和胃內(nèi)殘留量，避免胃潴留的發(fā)生，盡量滿足少量、多次的喂養(yǎng)量。

綜上所述，小兒危重癥多出現(xiàn)營養(yǎng)不良、免疫低下情況，科學(xué)、合理的營養(yǎng)支持十分必要，進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)時應(yīng)注意相關(guān)并發(fā)癥的預(yù)防，并根據(jù)患兒病情、胃腸功能、營養(yǎng)制劑、喂養(yǎng)方式，為其制定科學(xué)、合理的營養(yǎng)搭配方案。腸內(nèi)營養(yǎng)支持的成熟與進(jìn)步，對危重癥患兒治療提供了良好的營養(yǎng)攝取，保證了患兒機體營養(yǎng)的供應(yīng)，促進(jìn)了患兒機體免疫力的提高，對患兒的救治具有重要促進(jìn)作用?！?/p>

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Necessity and Nursing Progress of Enteral Nutrition in Critically Ill Children

LIU Li-bo

（Department of Pediatrics，Hebei North College Affiliated First Hospital，

Zhangjiakou 075000，China）

Abstract：Under the premise of ensuring nutritional infusion of critically ill children，rational adjustment of nutrients and structure，adjustment of diet according to the tolerance of children，and reasonable and effective nursing intervention for the occurrence of related complications in the previous enteral nutrition，greatly reducing the occurrence of clinical enteral nutrition-related complications also reduces the incidence of intestinal infections and intestinal inflammatory diseases during the treatment. The study aimed to highlight the necessity of reasonable enteral nutrition support and the progress of nursing through the timing，nutrition type，infusion method，feeding dose and prevention of complications of pediatric critically ill enteral nutrition.

Keywords：pediatric;critical illness;enteral nutrition（EN）;clinical value;nursing intervention