龔霞

【中圖分類號(hào)】R714.25 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【DOI】10.12332/j.issn.2095-6525.2021.04.016

每個(gè)媽媽在得知懷孕的喜訊時(shí)，都會(huì)興奮不已，每個(gè)家庭也都因?yàn)榧磳碛行鲁蓡T而喜笑顏開。在初為人母的欣喜之余，也要提高警惕，防止由于懷孕誘發(fā)的妊娠合并癥。今天筆者與大家共同聊一聊關(guān)于妊娠合并癥的潛在危險(xiǎn)。

在尚未懷孕之前或者妊娠期間出現(xiàn)的非妊娠引起的疾病被稱為妊娠合并癥，也被稱之為妊娠加雜癥。當(dāng)妊娠終止時(shí)，疾病并不一定會(huì)隨著消失，可能仍舊會(huì)成為危害產(chǎn)婦身體健康的危險(xiǎn)因素。常見的妊娠合并癥有慢性高血壓病、貧血、肝炎、糖尿病以及心臟病等。

妊娠合并急性病毒性肝炎在妊娠各個(gè)期間內(nèi)都可能會(huì)出現(xiàn)，發(fā)生率約為0.025%-1.6%左右。妊娠中期和妊娠晚期合并肝炎的發(fā)病率要比早孕時(shí)高很多，并且病情也會(huì)更加嚴(yán)重，尤其是在妊娠晚期容易發(fā)展成亞急性肝滑絲、急性肝壞死以及重型肝炎。個(gè)別的重型患者病情會(huì)在分娩后出現(xiàn)持續(xù)惡化。攜帶病毒或者患有急性乙型肝炎的孕婦和產(chǎn)婦，都會(huì)對(duì)胎兒或嬰兒形成傳播乙型肝炎的威脅。針對(duì)孕婦合并肝炎的確診要比非妊娠期能加苦難，尤其是在妊娠后期的分娩前后。由于妊娠期間內(nèi)母體的環(huán)境會(huì)出現(xiàn)非常大的變化，可能出現(xiàn)肺肝炎因素導(dǎo)致的肝功能異常，所以當(dāng)谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高時(shí)，并不一定是肝炎，應(yīng)該結(jié)合多方資料例如患者體征、臨床表現(xiàn)、免疫學(xué)檢測(cè)、流行學(xué)資料以及肝功試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行綜合診斷，有時(shí)在孕婦分娩后也要進(jìn)行一段時(shí)間的隨診?；颊邞?yīng)該在進(jìn)行產(chǎn)前檢查時(shí)進(jìn)行常規(guī)的乙型肝炎三大抗原抗體系統(tǒng)檢查、肝功能檢測(cè)，例如谷丙轉(zhuǎn)氨酶。妊娠期合并肝炎要和妊娠期多種病例情況導(dǎo)致的肝功能異常進(jìn)行鑒別。重型肝炎容易和妊娠期急性脂肪肝混淆、重型肝炎的特點(diǎn)時(shí)發(fā)病急促，一般出現(xiàn)在妊娠三十三周到三十七周之間，發(fā)病前沒有任何癥狀，非常健康，發(fā)病的初期會(huì)經(jīng)常感到疲憊，出現(xiàn)劇烈的頭痛，口渴，飲水量出現(xiàn)顯著增加，出現(xiàn)尿頻，后續(xù)會(huì)出現(xiàn)阻塞性黃疸，肝功能衰竭，肝臟比平常大，有壓痛感，體內(nèi)腎功能出現(xiàn)衰竭，全身出血，最后昏迷。當(dāng)病情較為嚴(yán)重時(shí)，母體和嬰兒的死亡率都會(huì)升高。體內(nèi)谷丙轉(zhuǎn)氨酶雖然升高，但要比重癥肝炎低，同時(shí)尿中膽紅素會(huì)始終呈現(xiàn)陽(yáng)性。應(yīng)該在病情發(fā)作當(dāng)天就進(jìn)行肝穿刺。

產(chǎn)科進(jìn)行處理時(shí)要堅(jiān)持從感染和出血這兩個(gè)主要的問題入手，以保持陰道分娩為最佳情況，在分娩時(shí)要準(zhǔn)備好鮮血，防止孕婦出現(xiàn)大出血。產(chǎn)后感染一般會(huì)導(dǎo)致肝功能迅速惡化，要選擇對(duì)肝功能損害最小的廣譜抗生素，盡量避免使用紅霉素和四環(huán)素。對(duì)于重癥肝炎合并了彌漫性血管內(nèi)凝血或不同程度的肝昏迷患者，要進(jìn)行輸血包肝措施，一定要果斷進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)，決不能堅(jiān)持保守而耽誤了最佳的治療時(shí)間。

由于妊娠和分娩會(huì)導(dǎo)致孕產(chǎn)婦的心臟負(fù)擔(dān)加重，導(dǎo)致心功能的衰減甚至孕產(chǎn)婦的死亡。妊娠合并心臟病也是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦非產(chǎn)科死亡原因的第一因素。妊娠分娩以及產(chǎn)褥期和心臟病的互相影響應(yīng)該從不同時(shí)期進(jìn)行分析。首先是妊娠期，由于孕期內(nèi)總血容量的增加，血液動(dòng)力學(xué)會(huì)出現(xiàn)改變，心排血量會(huì)顯著增加，孕婦心率變快，心臟的負(fù)擔(dān)增加，心臟做功的高峰期為三十二至三十四孕周。同時(shí)由于子宮增大，橫嗝出現(xiàn)上升，心臟和大血管出現(xiàn)移位，心臟負(fù)擔(dān)被大幅增高。在分娩期內(nèi)，在第一產(chǎn)程期間，子宮收縮導(dǎo)致心排血量陣發(fā)性增加百分之八左右，平均動(dòng)脈壓升高百分之十左右，左心室的負(fù)擔(dān)會(huì)非常嚴(yán)重。第二產(chǎn)程期間，骨骼肌和腹肌都會(huì)參與屏氣，周圍的血管阻力會(huì)逐漸變大，肺部循環(huán)壓力也會(huì)隨之變大，腹部壓力升高，內(nèi)臟血液都會(huì)涌向心臟，心臟負(fù)擔(dān)非常大。心功能不全的患者在這時(shí)極容易出現(xiàn)心力衰竭。產(chǎn)褥期內(nèi)，產(chǎn)后的二十四至四十八小時(shí)間，子宮會(huì)逐漸收縮，大量的血液都會(huì)進(jìn)入體循環(huán)之中，組織內(nèi)液體也會(huì)回到血循環(huán)之中，心臟負(fù)擔(dān)又被增加，心力衰竭的風(fēng)險(xiǎn)又被大大提高。根據(jù)我國(guó)上海市的相關(guān)資料顯示，一九七五年至一九七九年，風(fēng)濕性心臟病占據(jù)首位，占據(jù)第二位的是先天性心臟病，其次為心肌炎和心律失常等等。在一九八零年至一九八四年，先天性心臟病占據(jù)第一位，風(fēng)心病變成了第二位，而心肌病、心律失常和心肌炎的發(fā)病率都顯著升高。

針對(duì)妊娠期心臟病的患者，應(yīng)由產(chǎn)科和心臟科醫(yī)師對(duì)患者進(jìn)行共同協(xié)作管理。首先應(yīng)對(duì)孕婦能否繼續(xù)正常進(jìn)行妊娠進(jìn)行估量。心臟病患者是否能夠妊娠沒有明確的標(biāo)識(shí)，多數(shù)情況下，心功能在三級(jí)至四級(jí)，或者有過高度房室傳導(dǎo)阻滯、活動(dòng)性風(fēng)濕熱、心內(nèi)膜有活動(dòng)性炎癥、心衰史、心房顫動(dòng)以及明顯的紫紺者都不應(yīng)該進(jìn)行妊娠，最好在妊娠期十二周之前就進(jìn)行人工流產(chǎn)。當(dāng)妊娠期約為五止六個(gè)月時(shí)，心臟的負(fù)擔(dān)就已經(jīng)和滿月相同，要結(jié)合具體情況進(jìn)行考慮，適時(shí)進(jìn)行預(yù)防和治療心力衰竭。如果情況較好則可以進(jìn)行妊娠，當(dāng)腹內(nèi)胎兒成熟后終止妊娠。當(dāng)妊娠對(duì)于孕婦不利時(shí)，要堅(jiān)決保證母體安全，及時(shí)停止妊娠。針對(duì)明確要繼續(xù)進(jìn)行妊娠的患者，要加強(qiáng)進(jìn)行產(chǎn)前的檢查，沒有經(jīng)過產(chǎn)前檢查的心臟病孕婦，出現(xiàn)心力衰竭的幾率和死亡率要比有良好產(chǎn)前檢查的患者高上十倍。

生活中預(yù)防心力衰竭主要是安排好正常工作和生活，有足夠和充分休息時(shí)間和睡眠時(shí)間，避免經(jīng)常性的過度勞累，防止出現(xiàn)感染，及時(shí)糾正貧血，尤其要預(yù)防上呼吸道感染。孕婦要早期進(jìn)行住院觀察，尤其是心功能處于三級(jí)和三級(jí)以上的患者。分娩期內(nèi)心功能處于一級(jí)至二級(jí)的患者應(yīng)該選擇以陰道分娩，心功能為三級(jí)至四級(jí)的患者要另選日期進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)。臨產(chǎn)后應(yīng)該采取半臥位，充分不接氧氣，盡力保持安靜的環(huán)境，減少氧氣消耗量。減少屏氣行為，防止腹壓升高和肺循環(huán)壓力的變大，預(yù)防內(nèi)戰(zhàn)血液涌向心臟，在產(chǎn)后的十二小時(shí)至二十四小時(shí)內(nèi)最好不要搬動(dòng)產(chǎn)婦，應(yīng)該使用大量抗生素防止感染。分娩期內(nèi)出現(xiàn)心力衰竭的患者，可選擇剖宮產(chǎn)手術(shù)，以盡可能地短時(shí)間內(nèi)結(jié)束分娩，防止產(chǎn)婦出現(xiàn)危險(xiǎn)。

妊娠合并癥可能會(huì)導(dǎo)致低體重兒、流產(chǎn)、早產(chǎn)。新生兒出現(xiàn)死亡，例如梅毒、糖尿病以及支原體感染。容易導(dǎo)致胎兒畸形，患有神經(jīng)系統(tǒng)掌握和智力障礙，例如皰疹、風(fēng)疹、巨細(xì)胞病毒感染以及弓形體。加重病癥有子宮頸癌、貧血、糖尿病、腎臟病以及心臟病等癥。妊娠合并癥也能夠按照系統(tǒng)進(jìn)行劃分、例如內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、心血管疾病、神經(jīng)系統(tǒng)病、傳染性疾病、消化系統(tǒng)病、呼吸系統(tǒng)病、腫瘤、精神病、生殖道傳染性疾病等。孕婦在得知懷孕的喜訊后不能放松警惕，要定期堅(jiān)持到醫(yī)院進(jìn)行各種檢查，防止妊娠合并癥的潛在危險(xiǎn)。