張瑾

公共服務(wù)是滿足人民美好生活需要的重要內(nèi)容，是擴(kuò)大內(nèi)需戰(zhàn)略的重要基礎(chǔ)。中央經(jīng)濟(jì)工作會(huì)議指出：“要合理增加公共消費(fèi)，提高教育、醫(yī)療、養(yǎng)老、育幼等公共服務(wù)支出效率?！蔽覈?guó)統(tǒng)計(jì)公報(bào)顯示，2019年60歲及以上人口占比18.1%，由于少子化和家庭小型化，原有的家庭解構(gòu)，空巢獨(dú)居老人不斷增加，家庭照護(hù)功能逐漸弱化，隨著老齡化的加速發(fā)展，需要根據(jù)老人的身體狀況提供社會(huì)化的機(jī)構(gòu)、社區(qū)和居家照護(hù)+服務(wù)，針對(duì)老人的“銀發(fā)經(jīng)濟(jì)”的巨大市場(chǎng)需求，深挖養(yǎng)老服務(wù)潛力，通過擴(kuò)大養(yǎng)老公共服務(wù)支出和提高養(yǎng)老公共服務(wù)支出效率，引導(dǎo)、支持和培育養(yǎng)老事業(yè)和產(chǎn)業(yè)的發(fā)展，使之成為擴(kuò)大內(nèi)需的“新動(dòng)力”“新機(jī)制”，顯得尤為重要。中央經(jīng)濟(jì)工作會(huì)議明確指出，“要緊緊扭住供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革這條主線，注重需求側(cè)管理，打通堵點(diǎn)，補(bǔ)齊短板”，這為提高養(yǎng)老公共服務(wù)效率指明了方向。

一、養(yǎng)老公共服務(wù)體系建設(shè)成效

（一）養(yǎng)老公共服務(wù)內(nèi)容不斷拓展。養(yǎng)老公共服務(wù)可以分為狹義與廣義的概念。狹義的是指由政府充當(dāng)服務(wù)供給主體的角色，對(duì)“三無”老人（無法定撫養(yǎng)人、無勞動(dòng)能力、無經(jīng)濟(jì)來源）和殘障老人提供基本養(yǎng)老公共服務(wù)，福利服務(wù)對(duì)象是弱勢(shì)群體，福利服務(wù)方式屬救濟(jì)型。隨著老齡化的加速，養(yǎng)老公共服務(wù)內(nèi)涵向廣義發(fā)展，是以社會(huì)全體老年人為供給客體，由政府主導(dǎo)，以社會(huì)和家庭為依托，為滿足老年人基本生存、生活和發(fā)展的需求，在日常生活中提供生活照護(hù)服務(wù)的非營(yíng)利性事業(yè)。在服務(wù)方式上，由單一化服務(wù)向多樣化服務(wù)拓展；服務(wù)項(xiàng)目由單一的生活護(hù)理照料逐步向健身康復(fù)、醫(yī)療服務(wù)、文化娛樂、精神慰藉、維權(quán)類等多樣化服務(wù)轉(zhuǎn)變；在服務(wù)對(duì)象上，由傳統(tǒng)救濟(jì)對(duì)象向全體老人拓展；在服務(wù)內(nèi)容上，由物質(zhì)供給型向精神關(guān)注型拓展；在投資渠道上，由政府投入為主的單一化向社會(huì)力量參與的多元化拓展。各地政府根據(jù)服務(wù)項(xiàng)目受益對(duì)象與區(qū)域經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的差異，綜合確定養(yǎng)老公共服務(wù)項(xiàng)目范圍、方式和政策重心。

（二）養(yǎng)老公共服務(wù)政策不斷健全。近些年，養(yǎng)老公共服務(wù)政策密集出臺(tái)，2018年12月，中辦、國(guó)辦印發(fā)的《關(guān)于建立健全基本公共服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)體系的指導(dǎo)意見》，要求從國(guó)家、行業(yè)、地方、基層4個(gè)層面構(gòu)建養(yǎng)老等方面的基本公共服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)體系，明確了“十四五”末和到2035年兩個(gè)時(shí)間節(jié)點(diǎn)的具體目標(biāo)。2019年2月，國(guó)家發(fā)展改革委、財(cái)政部、人社部、衛(wèi)健委等18部門聯(lián)合印發(fā)了《加大力度推動(dòng)社會(huì)領(lǐng)域公共服務(wù)補(bǔ)短板強(qiáng)弱項(xiàng)提質(zhì)量促進(jìn)形成強(qiáng)大國(guó)內(nèi)市場(chǎng)的行動(dòng)方案》，強(qiáng)調(diào)推動(dòng)民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)發(fā)展；2020年，國(guó)務(wù)院辦公廳先后印發(fā)了《關(guān)于建立健全養(yǎng)老服務(wù)綜合監(jiān)管制度促進(jìn)養(yǎng)老服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展的意見》和《關(guān)于促進(jìn)養(yǎng)老托育服務(wù)健康發(fā)展的意見》，各成員單位圍繞重點(diǎn)任務(wù)出臺(tái)相關(guān)配套措施。國(guó)家發(fā)展改革委等14個(gè)部門共同研究制定了《近期擴(kuò)內(nèi)需促消費(fèi)的工作方案》加大對(duì)社區(qū)養(yǎng)老和城鎮(zhèn)老舊小區(qū)改造的支持。多重政策加快建設(shè)居家社區(qū)機(jī)構(gòu)相協(xié)調(diào)、醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)相結(jié)合的養(yǎng)老服務(wù)體系，更好地滿足老年人多元化、多層次養(yǎng)老服務(wù)需要等方面取得積極成效，老年人及其子女獲得感、幸福感、安全感進(jìn)一步提升。

（三）養(yǎng)老公共服務(wù)供給不斷優(yōu)化增長(zhǎng)。根據(jù)民政部公布的數(shù)據(jù)，“十三五”期間先后在203個(gè)地區(qū)投入50億元開展居家和社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)改革試點(diǎn)，打造各具特色的區(qū)域養(yǎng)老模式。持續(xù)增加機(jī)構(gòu)養(yǎng)老床位，實(shí)施敬老院改造提升工程，提升服務(wù)保障能力。截至2020年底全國(guó)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)3.8萬個(gè)，同比增長(zhǎng)10.4%，比2015年底增長(zhǎng)37.2%；各類機(jī)構(gòu)和社區(qū)養(yǎng)老床位823.8萬張，同比增長(zhǎng)7.3%，比2015年底增長(zhǎng)22.5%。連續(xù)四年開展養(yǎng)老院服務(wù)質(zhì)量建設(shè)行動(dòng)，出臺(tái)養(yǎng)老服務(wù)綜合監(jiān)管政策，維護(hù)老年人權(quán)益，提升“老有所養(yǎng)”水平。

（四）養(yǎng)老公共服務(wù)發(fā)展環(huán)境日益改善。資金支持更加有力，規(guī)劃、用地和設(shè)施保障更加有效，人才隊(duì)伍建設(shè)加快推進(jìn)，老年用品等產(chǎn)業(yè)加快發(fā)展，養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量更有保障。比如，各地政府選取養(yǎng)老條件較為成熟的社區(qū)作為示范社區(qū)，開展居家養(yǎng)老服務(wù)。在公共服務(wù)供給端，以各種財(cái)政補(bǔ)貼的方式大力支持社區(qū)驛站和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的建設(shè)。在公共服務(wù)需求端，以向服務(wù)對(duì)象發(fā)放代金券的形式，用于購(gòu)買洗衣做飯、收拾家務(wù)、代買跑腿等上門服務(wù)，依據(jù)年齡、身體行動(dòng)、自理能力不同，每位老人每季度享受 100～200 元不等的養(yǎng)老補(bǔ)貼。養(yǎng)老服務(wù)人員培訓(xùn)和就業(yè)補(bǔ)貼等政策保證了護(hù)理的專業(yè)性和安全性。

二、養(yǎng)老公共服務(wù)存在的問題

面對(duì)持續(xù)老齡化的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)，老年人存在醫(yī)療保障、保健護(hù)理、生活照料和精神慰藉不足的問題，養(yǎng)老公共服務(wù)存在專業(yè)護(hù)理人員缺乏、養(yǎng)老床位供需不平衡、養(yǎng)老資金不足等難題。解決這些難題需要擴(kuò)大公共消費(fèi)，公共消費(fèi)來源于財(cái)政收入，疫情沖擊下，財(cái)政收入增長(zhǎng)受限，政府公共服務(wù)支出的財(cái)政壓力遞增。因此需要在擴(kuò)大公共服務(wù)支出的同時(shí)提高支出效率。目前在提升養(yǎng)老公共服務(wù)支出效率方面還存在一些亟待解決的問題。

（一）養(yǎng)老公共服務(wù)的責(zé)任界定存在困難

養(yǎng)老服務(wù)的提供由政府、社會(huì)和家庭三方共同承擔(dān)責(zé)任。養(yǎng)老服務(wù)業(yè)既是事業(yè)又是產(chǎn)業(yè)，有福利性、公益性等特征，必須更好地堅(jiān)持政府主導(dǎo)。要使政府既不推卸本應(yīng)承擔(dān)責(zé)任，又不無限拓寬實(shí)際承擔(dān)的養(yǎng)老公共服務(wù)職責(zé)，有必要依據(jù)多方共擔(dān)的原則，對(duì)養(yǎng)老公共服務(wù)內(nèi)容和范圍進(jìn)行界定。因?qū)I(yè)性、持續(xù)性等特征決定了養(yǎng)老公共服務(wù)難以準(zhǔn)確定義，其產(chǎn)品的標(biāo)準(zhǔn)界定難度也很大，政府、社會(huì)和家庭三方的責(zé)任并無清晰地界定和劃分。

（二）養(yǎng)老公共支出效率法治化水平待提高

法治是激勵(lì)地方政府責(zé)任主體的重要機(jī)制，養(yǎng)老公共服務(wù)支出責(zé)任的法治化成為激勵(lì)地方政府責(zé)任主體提高支出效率的重要內(nèi)容。因財(cái)政分權(quán)體制下地方政府的財(cái)權(quán)與事權(quán)不匹配，公共服務(wù)支出有可能出現(xiàn)財(cái)力保障不足的情況。提高支出效率的基礎(chǔ)需要用法律來調(diào)整公共財(cái)政關(guān)系，合理劃分不同層級(jí)政府間的財(cái)權(quán)和事權(quán)。目前還缺乏一部完整權(quán)威的養(yǎng)老公共服務(wù)供給法，養(yǎng)老公共服務(wù)支出的有法可依還未實(shí)現(xiàn)，迫切需要通過法律規(guī)范來明確各級(jí)政府的養(yǎng)老公共服務(wù)支出責(zé)任，為提高支出效率奠定基礎(chǔ)。

（三）政府購(gòu)買養(yǎng)老公共服務(wù)相關(guān)制度缺失

國(guó)際上，養(yǎng)老公共服務(wù)已是政府采購(gòu)的重要內(nèi)容之一，對(duì)服務(wù)對(duì)象、購(gòu)買目錄、承接方資質(zhì)、資金管理等具體內(nèi)容都有明確的法律規(guī)定。我國(guó)政府購(gòu)買養(yǎng)老公共服務(wù)的專門性法律尚未出臺(tái)，地方政府多以《政府采購(gòu)法》、 《招標(biāo)投標(biāo)法》或財(cái)政、民政等相關(guān)職能部門出臺(tái)相關(guān)系列政策性文件。購(gòu)買過程缺乏明確法律規(guī)范和制度保障，包括市場(chǎng)承接機(jī)構(gòu)專業(yè)性、服務(wù)項(xiàng)目安全性、資金來源渠道、各部分權(quán)益保障等方面，缺乏標(biāo)準(zhǔn)法律法規(guī)，無法具體指導(dǎo)地方政府購(gòu)買居家養(yǎng)老服務(wù)實(shí)踐。地方政策性文件多帶有試行性質(zhì)，缺乏有效處理政府購(gòu)買過程中出現(xiàn)意外狀況的應(yīng)對(duì)措施，影響政府購(gòu)買實(shí)施效果。

（四）支出效率政績(jī)考核制度待完善

政績(jī)考核是地方政府行為的“指揮棒”。傳統(tǒng)政績(jī)考核更多的是考核地方政府的經(jīng)濟(jì)建設(shè)指標(biāo)，而教育、醫(yī)療、養(yǎng)老、育幼等公共服務(wù)民生指標(biāo)相對(duì)較弱；公共服務(wù)支出動(dòng)力相對(duì)不足。轉(zhuǎn)向高質(zhì)量發(fā)展階段，公共服務(wù)支出的內(nèi)需效應(yīng)迫切需要激勵(lì)地方政府更加重視和彌補(bǔ)民生公共服務(wù)短板。這要求政績(jī)考核指標(biāo)設(shè)置上更多體現(xiàn)公共服務(wù)支出效率，有效激勵(lì)地方政府提高公共服務(wù)支出效率。

（五）政府公共服務(wù)一體化網(wǎng)絡(luò)化平臺(tái)建設(shè)需提速

公共服務(wù)供給與需求匹配和對(duì)接是公共服務(wù)支出效率提升的關(guān)鍵。提高公共服務(wù)支出效率需要高效的供需對(duì)接和精準(zhǔn)匹配機(jī)制。精準(zhǔn)識(shí)別需求和對(duì)需求分類管理是提高支出效率的基礎(chǔ)，可以為精準(zhǔn)對(duì)接多元化供給提供基礎(chǔ)。不同供給主體具有不同的優(yōu)勢(shì)，發(fā)揮不同供給主體作用，是提高公共服務(wù)支出效率的關(guān)鍵。傳統(tǒng)的政府公共服務(wù)單一供給模式難以有效匹配居民的多樣化、多層性的公共服務(wù)需求，需要推動(dòng)大數(shù)據(jù)、人工智能嵌入公共服務(wù)需求表達(dá)過程，有效精準(zhǔn)識(shí)別公共服務(wù)需求。目前下沉到社區(qū)層面的政府公共服務(wù)一體化網(wǎng)絡(luò)化平臺(tái)建設(shè)還較滯后，各類智慧養(yǎng)老信息系統(tǒng)和APP沒有得到有效整合，無法實(shí)現(xiàn)公共服務(wù)供給和需求在平臺(tái)上的有效對(duì)接和服務(wù)效果及時(shí)反饋。

三、政策建議

（一）明確養(yǎng)老服務(wù)供給中的政府責(zé)任

明確政府、社會(huì)、家庭和個(gè)人在養(yǎng)老中應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任，政府是承擔(dān)養(yǎng)老服務(wù)供給的首要責(zé)任主體，應(yīng)承擔(dān)起作為“準(zhǔn)公共物品”的養(yǎng)老服務(wù)的供給責(zé)任。政府作為養(yǎng)老服務(wù)供給的核心與主導(dǎo)，需要在完善制度設(shè)計(jì)、優(yōu)化財(cái)政支持、強(qiáng)化統(tǒng)籌監(jiān)督方面有更多作為。政府應(yīng)承擔(dān)起制度設(shè)計(jì)與整合的職能，完善“頂層設(shè)計(jì)”，明確中央和地方的養(yǎng)老公共服務(wù)的事權(quán)、財(cái)權(quán)和責(zé)任。進(jìn)一步擬定出臺(tái)養(yǎng)老服務(wù)的相關(guān)法律、法規(guī)與政策，完善一系列人力和財(cái)務(wù)方面的配套政策，確保養(yǎng)老公共服務(wù)的具體施行。比如，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度在減輕失能老年人家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、優(yōu)化醫(yī)療資源配置、改善老人生存質(zhì)量、促進(jìn)康養(yǎng)產(chǎn)業(yè)發(fā)展、擴(kuò)展就業(yè)渠道、解放社會(huì)勞動(dòng)生產(chǎn)力等方面發(fā)揮了重要作用，下一步長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)工作，應(yīng)本著扎實(shí)穩(wěn)步推進(jìn)的總基調(diào)，著眼于建立獨(dú)立制度，在現(xiàn)有政策框架下繼續(xù)完善，重點(diǎn)完善籌資、待遇政策體系，建立統(tǒng)一的護(hù)理需求認(rèn)定和等級(jí)評(píng)定等標(biāo)準(zhǔn)體系，完善服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)、定點(diǎn)機(jī)構(gòu)協(xié)議管理和費(fèi)用結(jié)算等辦法，深化管理服務(wù)規(guī)范和運(yùn)行機(jī)制。

（二）健全政府購(gòu)買養(yǎng)老公共服務(wù)法律制度

從《政府采購(gòu)法》層面確立政府購(gòu)買公共服務(wù)的法律地位，把“養(yǎng)老公共服務(wù)”的標(biāo)的納入《政府采購(gòu)法》的對(duì)象范疇，理順政府購(gòu)買公共服務(wù)過程中各部門之間權(quán)責(zé)關(guān)系，防止權(quán)力濫用。制定政府購(gòu)買養(yǎng)老公共服務(wù)制度，根據(jù)當(dāng)前政府購(gòu)買養(yǎng)老公共服務(wù)運(yùn)行中實(shí)際存在的缺陷，出臺(tái)指導(dǎo)養(yǎng)老公共服務(wù)購(gòu)買的實(shí)施細(xì)則，特別注意解決政府購(gòu)買服務(wù)的對(duì)象、標(biāo)準(zhǔn)、購(gòu)買目錄、購(gòu)買方式等基本問題，通過法律制度確保政策的貫徹實(shí)施。

（三）優(yōu)化養(yǎng)老公共財(cái)政支持制度

養(yǎng)老服務(wù)作為“準(zhǔn)公共物品”，具有明顯的福利性質(zhì)。養(yǎng)老服務(wù)供給中，政府不是唯一的資金來源方，個(gè)人、家庭與其他服務(wù)機(jī)構(gòu)等均承擔(dān)一定的支出責(zé)任。但充足、穩(wěn)定而精準(zhǔn)的財(cái)政投入是政府履行養(yǎng)老服務(wù)主體責(zé)任、引導(dǎo)養(yǎng)老事業(yè)和產(chǎn)業(yè)發(fā)展的重要體現(xiàn)。

第一，優(yōu)化支出結(jié)構(gòu)。優(yōu)化各部門現(xiàn)有的財(cái)政公共資金支出結(jié)構(gòu)支持養(yǎng)老服務(wù)，比如，國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布《職業(yè)技能提升行動(dòng)方案（2019—2021年）》，要求三年共開展各類補(bǔ)貼性職業(yè)技能培訓(xùn)5000萬人次以上，健康照護(hù)師作為養(yǎng)老服務(wù)領(lǐng)域的新職業(yè)應(yīng)盡快納入補(bǔ)貼性培訓(xùn)支持的范圍，為養(yǎng)老服務(wù)培訓(xùn)充足的高素質(zhì)人才。第二，改革補(bǔ)貼機(jī)制。養(yǎng)老補(bǔ)貼是政府對(duì)養(yǎng)老服務(wù)進(jìn)行財(cái)政投入的重要表現(xiàn)，目前政府的養(yǎng)老補(bǔ)貼仍是以“供方補(bǔ)貼”方式為主，即針對(duì)養(yǎng)老服務(wù)的供給方，而老年人的養(yǎng)老需求具有普遍性，政府應(yīng)進(jìn)一步優(yōu)化補(bǔ)貼機(jī)制，根據(jù)老年人的不同情形，探索針對(duì)不同對(duì)象分門別類的養(yǎng)老補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)與方案。第三，拓寬籌資渠道。政府對(duì)養(yǎng)老公共服務(wù)的財(cái)政支持，除了在政府財(cái)政預(yù)算中列支以外，還應(yīng)拓展其他資金來源渠道，如慈善捐贈(zèng)基金、福利彩票基金等，同時(shí)做好資金監(jiān)管與審計(jì)工作，健全責(zé)任追究和問責(zé)機(jī)制。

（四）健全養(yǎng)老公共服務(wù)的績(jī)效評(píng)價(jià)與監(jiān)管制度。

將公共服務(wù)支出效率納入地方政府的政績(jī)考核指標(biāo)體系。一是建立一個(gè)多元、公正、科學(xué)的政府養(yǎng)老公共服務(wù)績(jī)效評(píng)價(jià)體系。對(duì)養(yǎng)老公共服務(wù)投入、運(yùn)行績(jī)效、服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)對(duì)象的滿意度等進(jìn)行評(píng)估。二是科學(xué)設(shè)計(jì)評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。評(píng)價(jià)內(nèi)容包括養(yǎng)老公共服務(wù)的供給情況、服務(wù)項(xiàng)目投入產(chǎn)生效益等，將服務(wù)對(duì)象的滿意率作為評(píng)價(jià)的核心要素之一。三是建立政府養(yǎng)老公共服務(wù)的監(jiān)管模式?？己苏?jīng)費(fèi)籌集、業(yè)務(wù)監(jiān)督、質(zhì)量保證等重要職責(zé)。

（五）健全養(yǎng)老智能公共服務(wù)動(dòng)態(tài)治理機(jī)制

第一，建立“互聯(lián)網(wǎng)+社區(qū)”養(yǎng)老公共服務(wù)信息共享系統(tǒng)。建立“互聯(lián)網(wǎng)+社區(qū)”大數(shù)據(jù)平臺(tái)，連接社會(huì)參與系統(tǒng)、照護(hù)系統(tǒng)、醫(yī)療系統(tǒng)、預(yù)防系統(tǒng)、居家系統(tǒng)和社區(qū)綜合照管服務(wù)機(jī)構(gòu)，實(shí)現(xiàn)供需對(duì)接和實(shí)時(shí)監(jiān)督評(píng)價(jià)。各類服務(wù)機(jī)構(gòu)和老年個(gè)體間形成網(wǎng)上資源共享、點(diǎn)對(duì)點(diǎn)對(duì)接服務(wù)，減少老年人奔走于各個(gè)機(jī)構(gòu)中的麻煩，充分調(diào)動(dòng)社會(huì)力量來為老人提供多樣化服務(wù)。政府要扮演好監(jiān)管角色，引入第三方評(píng)估機(jī)制，考核智能設(shè)備系統(tǒng)、智能服務(wù)平臺(tái)的實(shí)踐應(yīng)用價(jià)值、運(yùn)營(yíng)盈利方式和可持續(xù)發(fā)展模式等。

第二，推廣行之有效的智慧養(yǎng)老模式。在全國(guó)優(yōu)選行之有效的智慧養(yǎng)老模式在全國(guó)推廣，比如，上海在財(cái)政資金的支持下進(jìn)行了積極探索，智慧養(yǎng)老服務(wù)水平快速提升。2020年6月，普陀長(zhǎng)壽路街道啟動(dòng)了“云居頤養(yǎng)院”項(xiàng)目，建立了一支集醫(yī)療、信息分析、養(yǎng)老運(yùn)營(yíng)為一體的服務(wù)團(tuán)隊(duì)，通過物聯(lián)網(wǎng)設(shè)備及平臺(tái)，提供線上醫(yī)療和線下生活相結(jié)合的服務(wù)。建立“5+2”服務(wù)機(jī)制，家里安裝5個(gè)裝備：全程健康信息采集儀、移動(dòng)感應(yīng)器、一鍵呼叫的裝備、智能床墊、拉繩報(bào)警器，體征數(shù)據(jù)即時(shí)傳給管家；服務(wù)機(jī)構(gòu)配備兩個(gè)管家：養(yǎng)老管家、全科醫(yī)生管家。后臺(tái)全面了解老人的身體狀況和活動(dòng)軌跡，有問題及時(shí)向養(yǎng)老管家和全科醫(yī)生管家求助，使得社區(qū)獨(dú)居的高齡長(zhǎng)者在家就可以享受醫(yī)療養(yǎng)老服務(wù)。