徐慧 崔益鴻 翁麗娜 賁國平 王德琴 趙明杰

摘?要：目的：探討營養(yǎng)干預(yù)對腎衰竭維持性血液透析患者營養(yǎng)狀況和鈣磷代謝的影響。方法：選取100例2018年2月—2020年9月在我院進(jìn)行維持性血液透析的腎衰竭患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法，將100例患者隨機(jī)均分為觀察組和對照組，兩組患者間年齡、性別、原發(fā)疾病、已接受血液透析治療時(shí)間均無差異（P>0.05），具有可比性。其中，對觀察組患者實(shí)施為期3個(gè)月的營養(yǎng)干預(yù)，對照組進(jìn)行常規(guī)臨床治療和護(hù)理。比較維持性血液透析前后兩組營養(yǎng)狀況和鈣磷代謝的變化，以及透析后兩組患者外周血營養(yǎng)指標(biāo)和鈣磷代謝的變化情況。結(jié)果：兩組患者經(jīng)維持性血液透析后，血清TP、ALB、PA、HGB水平均較透析前高，且透析后，營養(yǎng)干預(yù)組患者血清TP[（66.28±2.65）vs（63.26±2.84）g/L]、ALB[（33.96±1.14）vs（32.22±1.33）g/L]、PA[（206.58±13.90）vs（191.38±12.95）mg/L]及HGB[（99.56±3.20）vs（96.60±3.46）g/L]水平均高于對照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。經(jīng)維持性血液透析后，兩組患者血清血鈣水平均較透析前高，血清血磷、鈣磷乘積及iPTH水平均較透析前降低，且透析后，營養(yǎng)干預(yù)組患者血清血鈣[（1.48±0.17）vs（1.19±0.18）mmol/L]顯著高于對照組患者，血清血磷[（2.77±0.34）vs（3.67±0.25）mmol/L]、鈣磷乘積[（4.06±0.59）vs（4.38±0.75）mmol2/L2]及iPTH[（260.30±53.72）vs（282.12±57.18）ng/L]水平均顯著低于對照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：營養(yǎng)干預(yù)可改善腎衰竭患者營養(yǎng)狀況，使得鈣磷代謝紊亂得到更好的糾正，值得臨床推廣應(yīng)用。

關(guān)鍵詞：腎衰竭;維持性血液透析;營養(yǎng)狀況;鈣磷代謝;營養(yǎng)干預(yù)

維持性血液透析不僅使患者體內(nèi)氨基酸、維生素、微量元素等大量丟失，還會使患者出現(xiàn)惡心嘔吐等胃腸道不適，使食物攝入量減少，故常導(dǎo)致患者營養(yǎng)不良，而營養(yǎng)不良誘發(fā)的高鉀血癥、急性心力衰竭，以及因腎衰竭患者的鈣磷代謝紊亂，引起的血鈣、血磷、iPTH的異常水平均會增加患者病死率，從而嚴(yán)重威脅維持性血液透析的治療效果[1-4]。營養(yǎng)干預(yù)在臨床上應(yīng)用廣泛，本研究在本院進(jìn)行維持性血液透析的患者中開展?fàn)I養(yǎng)干預(yù)，觀察營養(yǎng)干預(yù)對腎衰竭維持性血液透析患者營養(yǎng)狀況和鈣磷代謝的影響。

1?材料與方法

1.1?一般資料

在取得我院倫理委員會審核和批準(zhǔn)的情況下，選取100例2018年2月—2020年9月在我院進(jìn)行維持性血液透析的腎衰竭患者。所有納入患者均經(jīng)確診為腎衰竭，且臨床必須以血液透析為治療方法;已接受血液透析治療至少3個(gè)月;患者已了解本研究目的和內(nèi)容，同意參與本研究。為保證研究得到準(zhǔn)確資料和正常進(jìn)行，排除合并惡性腫瘤的患者;近期有嚴(yán)重感染的患者或合并其他系統(tǒng)疾病的患者;未定期檢測生化及各項(xiàng)臨床指標(biāo)的患者，以及不能配合臨床治療和本研究正常進(jìn)行的患者。

采用隨機(jī)數(shù)字表法，將100例患者隨機(jī)均分為觀察組和對照組，其中，對觀察組患者實(shí)施營養(yǎng)干預(yù)，對照組進(jìn)行常規(guī)臨床治療和護(hù)理。觀察組患者男性33例、女性17例;年齡（58.62±4.02）歲;原發(fā)疾病為腎小球腎炎者17例、糖尿病腎病17例、高血壓腎病16例;已接受（21.12±2.09）個(gè)月血液透析治療。對照組患者男性31例、女性19例;年齡（59.04±3.52）歲;原發(fā)疾病為腎小球腎炎者17例、糖尿病腎病16例、高血壓腎病17例;已接受（21.22±2.20）個(gè)月血液透析治療。兩組患者間年齡、性別、原發(fā)疾病、已接受血液透析治療時(shí)間均無差異（P>0.05），具有可比性（表1）。

1.2?干預(yù)方法

所有患者均行維持性血液透析治療，以碳酸氫鹽為透析液，血流量250 mL/min，透析液流量為500 mL/min，每次4 h，每周3次。對照組患者由主治醫(yī)師和護(hù)理人員進(jìn)行常規(guī)注意事項(xiàng)講解和營養(yǎng)宣教，指導(dǎo)患者注意進(jìn)食高熱量、優(yōu)質(zhì)蛋白膳食。觀察組患者在入院前即由專人負(fù)責(zé)進(jìn)行營養(yǎng)評估，根據(jù)營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)等級，并結(jié)合患者病情、膳食習(xí)慣以及臨床癥狀，制定具有針對性和個(gè)體化的膳食指導(dǎo)。每日熱量攝入維持在30～35 kcal/kg，蛋白質(zhì)1～1.2 g/kg，以優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)為主，如雞蛋、魚肉、瘦豬肉、牛奶等，限制鹽的攝入量，每日約2～3 g，水的攝入量也不宜過多。指導(dǎo)患者正確使用刻度器具，如鹽勺、油杯等，正確搭配每日及每餐膳食，掌握一定的營養(yǎng)知識，每日膳食要量足質(zhì)優(yōu)。同時(shí)，要指導(dǎo)患者習(xí)慣記錄膳食攝入情況，每周對患者進(jìn)行膳食調(diào)查，發(fā)現(xiàn)不合理的地方及時(shí)指導(dǎo)，糾正不良飲食習(xí)慣，及時(shí)調(diào)整膳食方案。對于重度營養(yǎng)不良，且經(jīng)膳食補(bǔ)充滿足不了每日熱量消耗的患者，結(jié)合病情，給予腸內(nèi)營養(yǎng)干預(yù)，以滿足病情和治療需要。

1.3?觀察指標(biāo)

整個(gè)干預(yù)周期為3個(gè)月，采集兩組患者干預(yù)前和干預(yù)后空腹靜脈血，使用多功能生化分析儀檢測患者外周血總蛋白（TP）、血清白蛋白（ALB）、前白蛋白（PA）和血紅蛋白（HGB）、血鈣、血磷，根據(jù)血清鈣、磷水平，計(jì)算血清鈣磷乘積。iPTH采用免疫吸附法測定。比較維持性血液透析前后兩組營養(yǎng)狀況和鈣磷代謝的變化，以及透析后兩組患者外周血營養(yǎng)指標(biāo)和鈣磷代謝的變化情況。

1.4?統(tǒng)計(jì)分析

運(yùn)用SPSS 23.0進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料和計(jì)量資料分別用頻數(shù)和均數(shù)（標(biāo)準(zhǔn)差）表示，t檢驗(yàn)用于比較計(jì)量資料組間差異，卡方檢驗(yàn)用于比較計(jì)數(shù)資料組間，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為P<0.05。

2?結(jié)果與分析

2.1?營養(yǎng)干預(yù)對腎衰竭維持性血液透析患者營養(yǎng)狀況的影響

如表2所示，經(jīng)維持性血液透析后，兩組患者血清TP、ALB、PA、HGB水平均較透析前高，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。透析后，營養(yǎng)干預(yù)組患者血清TP[（66.28±2.65）vs（63.26±2.84）g/L]、ALB[（33.96±1.14）vs（32.22±1.33）g/L]、PA[（206.58±13.90）vs（191.38±12.95）mg/L]及HGB[（99.56±3.20）vs（96.60±3.46）g/L]水平均高于對照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.2?營養(yǎng)干預(yù)對腎衰竭維持性血液透析患者鈣磷代謝的影響

經(jīng)維持性血液透析后，兩組患者血清血鈣水平均較透析前高，血清血磷、鈣磷乘積及iPTH水平均較透析前降低，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。透析后，營養(yǎng)干預(yù)組患者血清血鈣[（1.48±0.17）vs（1.19±0.18）mmol/L]顯著高于對照組患者，血清血磷[（2.77±0.34）vs（3.67±0.25）mmol/L]、鈣磷乘積[（4.06±0.59）vs（4.38±0.75）mmol2/L2]及iPTH[（250.30±53.72）vs（282.12±57.18）ng/L]水平均顯著低于對照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

3?討論

流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國成年人慢性腎臟病發(fā)病率高達(dá)10.8%，處于4～5期患者占0.13%，嚴(yán)重威脅著我國居民生命健康和生活質(zhì)量[5-6]。腎衰竭排在前3位的病因?yàn)槟I小球腎炎、糖尿病腎病、高血壓腎病，近年來，糖尿病腎病的患者越來越多[7]。臨床治療上，維持性血液透析是主要方法，而透析導(dǎo)致的營養(yǎng)不良、礦物質(zhì)和骨代謝異常會增加病死率，嚴(yán)重影響治療效果和患者生命質(zhì)量，有研究顯示，血磷和鈣磷乘積的增高，均會增加腎衰竭透析患者的心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)，且血磷每增加10 mmol/L，腎衰竭患者死亡風(fēng)險(xiǎn)就會增加18%[8-9]。

有研究表明，不同血液透析方式可影響鈣磷代謝狀態(tài)，相比于傳統(tǒng)血液透析方式，血液透析濾過可更好地維持血鈣水平，降低血磷、鈣磷乘積和iPTH水平，減少低血壓、胸悶胸痛等并發(fā)癥的發(fā)生[10]。而對維持性血液透析患者給予適當(dāng)飲食健康教育，有利于患者飲食管理行為能力的養(yǎng)成，改善患者營養(yǎng)不良狀況，糾正鈣磷代謝紊亂[11]。還有研究發(fā)現(xiàn)，基于PG-SGA給予維持性血液透析患者營養(yǎng)干預(yù)，可有效提高患者血清ALB、HGB水平，增加患者體質(zhì)指數(shù)，提升生活質(zhì)量[12]。但尚未有研究觀察營養(yǎng)干預(yù)對腎衰竭維持性血液透析患者鈣磷代謝的影響，故本研究對腎衰竭維持性血液透析患者給予長達(dá)3個(gè)月的營養(yǎng)干預(yù)。

TP和HGB是反映營養(yǎng)狀況的重要指標(biāo)，ALB是機(jī)體內(nèi)一種重要營養(yǎng)物質(zhì)，其水平的高低預(yù)示機(jī)體營養(yǎng)水平，反映患者疾病嚴(yán)重程度，可預(yù)測疾病風(fēng)險(xiǎn)，而PA具有較短的半衰期，故與其他營養(yǎng)指標(biāo)相比，能夠較為及時(shí)、有效、準(zhǔn)確地反映患者的營養(yǎng)狀況，提示患者疾病預(yù)后[13]。在本研究中，透析后，兩組患者TP、HGB、ALB、PA水平均較透析前增高，且相比于對照組患者，營養(yǎng)干預(yù)組患者血清TP[（66.28±2.65）vs（63.26±2.84）g/L]、ALB[（33.96±1.14）vs（32.22±1.33）g/L]、PA[（206.58±13.90）vs（191.38±12.95）mg/L]及HGB[（99.56±3.20）vs（96.60±3.46）g/L]水平均顯著增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

另外，營養(yǎng)干預(yù)組患者血清血鈣[（1.48±0.17）vs（1.19±0.18）mmol/L]顯著高于對照組患者，血清血磷[（2.77±0.34）vs（3.67±0.25）mmol/L]、鈣磷乘積[（4.06±0.59）vs（4.38±0.75）mmol2/L2]及iPTH[（260.30±53.72）vs（282.12±57.18）]ng/L水平均顯著低于對照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），即營養(yǎng)干預(yù)使患者鈣磷代謝狀況得到有效改善。有研究表明，礦物質(zhì)和骨代謝異常是慢性腎臟病的常見并發(fā)癥之一，與患者發(fā)病率及病死率密切相關(guān)，而不論是短期透析還是長期透析，均會改善降低血磷、鈣磷乘積及iPTH水平，增高血鈣水平，可有效糾正患者鈣磷代謝異常，降低并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者生命質(zhì)量[14]。而在本研究中，相比于對照組，營養(yǎng)干預(yù)在透析作用的基礎(chǔ)上，可更好地改善鈣磷代謝。

綜上所述，營養(yǎng)干預(yù)可改善患者營養(yǎng)狀況，使得鈣磷代謝紊亂得到更高的糾正，從而降低透析并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者生命質(zhì)量，值得在臨床推廣應(yīng)用。

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