王麗

摘要：在醫(yī)療保障基金監(jiān)管體制中，良好的監(jiān)管模式對(duì)提升監(jiān)管質(zhì)量和監(jiān)管效率具有重要影響?；谟行У幕鸨O(jiān)管體制，不但能夠強(qiáng)化醫(yī)療保障，同時(shí)也促使醫(yī)?；饘?shí)現(xiàn)可持續(xù)運(yùn)行。通過(guò)有效聯(lián)合多方監(jiān)管力量、積極開(kāi)展智慧監(jiān)管模式、明確監(jiān)管責(zé)任認(rèn)領(lǐng)主體、有效落實(shí)監(jiān)管和執(zhí)法機(jī)制、加強(qiáng)基金監(jiān)管落實(shí)力度等方式，促使醫(yī)療保障基金監(jiān)管體制得以充分強(qiáng)化。由此，應(yīng)該著力于推動(dòng)基金監(jiān)管體制良好運(yùn)行。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保障;基金監(jiān)管體制;監(jiān)管工作

基于醫(yī)療保障基金監(jiān)管體制實(shí)際，通過(guò)開(kāi)展良好的監(jiān)管工作對(duì)于保障人民在醫(yī)療上的權(quán)利具有很積極的作用。結(jié)合醫(yī)療保障特點(diǎn)，加強(qiáng)基金監(jiān)管體制，不但極大地降低了欺詐騙保的行為出現(xiàn)，也切實(shí)地保障了人民的切身權(quán)益。因此，有效開(kāi)展基金監(jiān)管工作，是醫(yī)療保障的重要選擇，也是醫(yī)療保障未來(lái)發(fā)展方向?；诖耍卺t(yī)療保障基金監(jiān)管體制中，應(yīng)該加強(qiáng)對(duì)基金監(jiān)管工作的完善和優(yōu)化，減少違規(guī)操作的出現(xiàn)。

1.有效聯(lián)合多方監(jiān)管力量

針對(duì)醫(yī)療保障開(kāi)展的基金監(jiān)管工作，需要多個(gè)主體合力完成，充分發(fā)揮不同主體所具有的監(jiān)管作用，這里所指的監(jiān)管主體主要包括第三方監(jiān)管機(jī)構(gòu)、社會(huì)監(jiān)管力量以及各個(gè)部門(mén)，從而形成完整的監(jiān)管結(jié)構(gòu)，促使人民的醫(yī)療保障基金得到切實(shí)的保護(hù)。首先，在信息共享、結(jié)果互通、權(quán)利集合的基礎(chǔ)之上，醫(yī)保行政部門(mén)要充分發(fā)揮自身的帶頭作用，將衛(wèi)生保健、公安部門(mén)、藥監(jiān)部門(mén)、審計(jì)部門(mén)、紀(jì)檢部門(mén)等有效聯(lián)合起來(lái)，促使監(jiān)管協(xié)調(diào)機(jī)制得以完善，所具有的監(jiān)管權(quán)利和范圍能夠?qū)崿F(xiàn)全方面的覆蓋，進(jìn)而保障基金的安全性。其次，增強(qiáng)第三方監(jiān)管機(jī)構(gòu)的參與力度，進(jìn)一步健全落實(shí)政府購(gòu)買(mǎi)制度，促使監(jiān)管工作得以順利進(jìn)行，人民的切身利益得到保障。與商業(yè)保險(xiǎn)公司建立合作關(guān)系，簽訂相應(yīng)的醫(yī)保監(jiān)管服務(wù)協(xié)議，從而形成相對(duì)完善的第三方機(jī)構(gòu)監(jiān)管隊(duì)伍。監(jiān)管工作落實(shí)可以將線上和線下有效結(jié)合起來(lái)，讓大數(shù)據(jù)系統(tǒng)分析技術(shù)和人力資源結(jié)合起來(lái)，從而監(jiān)管范圍可以更加深入，同時(shí)監(jiān)管力度得到切實(shí)的增強(qiáng)。除此之外，為了促使第三方監(jiān)管機(jī)構(gòu)有效落實(shí)自身的崗位責(zé)任，可以根據(jù)不同地區(qū)面臨的實(shí)際情況，健全相應(yīng)的工作指導(dǎo)文件。指導(dǎo)文件主要包括第三方監(jiān)管機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入門(mén)檻、法律權(quán)利和義務(wù)、運(yùn)營(yíng)方式等。同時(shí)文件中對(duì)于財(cái)政經(jīng)費(fèi)使用、項(xiàng)目績(jī)效評(píng)價(jià)方面也要涉及到。最后，進(jìn)一步完善信息公開(kāi)機(jī)制，明確公開(kāi)目錄，對(duì)于定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的各方面信息都要向大眾公開(kāi)，從而有利于發(fā)揮社會(huì)監(jiān)督的力量。新聞媒體、政府部門(mén)、人大代表等在社會(huì)上具有一定影響力個(gè)人和單位，要充分發(fā)揮自身的引導(dǎo)作用，積極鼓勵(lì)公民使用自身的監(jiān)管權(quán)利，對(duì)于有問(wèn)題的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要投訴。

2.積極開(kāi)展智慧監(jiān)管模式

政府監(jiān)管模式向數(shù)字化轉(zhuǎn)型是大勢(shì)所趨，互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)在監(jiān)管工作中具有十分突出的利用優(yōu)勢(shì)。具體落實(shí)形式為在以往基金監(jiān)管體系的基礎(chǔ)之上，對(duì)基金監(jiān)管模式進(jìn)行進(jìn)一步優(yōu)化創(chuàng)新。對(duì)于基金監(jiān)管信用等級(jí)和評(píng)價(jià)方式進(jìn)行進(jìn)一步完善化和規(guī)范化，使行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和聯(lián)合懲戒能夠充分結(jié)合起來(lái)，促使監(jiān)管工作有效性得以保障。加強(qiáng)對(duì)試點(diǎn)地區(qū)工作開(kāi)展情況的關(guān)注和分析，對(duì)于其監(jiān)管模式，所達(dá)到的效果，以及其中的問(wèn)題進(jìn)行充分明確，從而作出有效的總結(jié)。在借鑒優(yōu)秀工作成果時(shí)，對(duì)于其中存在可以復(fù)制的工作模式能夠直接照搬，但是一切借鑒都建立在符合所在地區(qū)實(shí)際情況基礎(chǔ)之上。在改進(jìn)優(yōu)化醫(yī)保行業(yè)協(xié)會(huì)建設(shè)模式時(shí)，可以充分發(fā)揮社會(huì)大眾的智慧，引導(dǎo)各個(gè)行業(yè)組織參與進(jìn)來(lái)，推動(dòng)醫(yī)療保障體系可以集中社會(huì)智慧，促使醫(yī)療保障體系能夠?qū)崿F(xiàn)全方面覆蓋、深入貫徹落實(shí)，切實(shí)遵守共同治理、共建共享的監(jiān)管原則。醫(yī)保行業(yè)組織網(wǎng)絡(luò)最終所能達(dá)到的程度表現(xiàn)為監(jiān)督有效、制度健全、依法自治，推動(dòng)醫(yī)保基金能夠有效落實(shí)自身的責(zé)任。

3.明確監(jiān)管責(zé)任認(rèn)領(lǐng)主體

有效的醫(yī)療保障基金監(jiān)管，不僅要減少欺騙人民保障金的行為出現(xiàn)，還要深入到根源，尋找欺詐騙保、過(guò)度醫(yī)療事件出現(xiàn)的責(zé)任主體。在尋找責(zé)任主體時(shí)，要切實(shí)沿著醫(yī)保基金管理鏈條進(jìn)行搜尋，不要忽略任何一個(gè)責(zé)任主體，從而減少問(wèn)題的出現(xiàn)。責(zé)任主體主要包括定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、藥師管理部門(mén)、經(jīng)辦單位以及監(jiān)管機(jī)構(gòu)。首先，加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)師管理制度建設(shè)力度，將權(quán)力責(zé)任明確到每個(gè)崗位上，設(shè)立醫(yī)保監(jiān)督員崗位，促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理得以良好進(jìn)行。其次，針對(duì)基金運(yùn)行情況進(jìn)行有效的管理，明確參與基金運(yùn)行的主體，從而確保責(zé)任的充分落實(shí)。加強(qiáng)醫(yī)保業(yè)務(wù)流程的完善程度，科學(xué)運(yùn)用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，從而避免流程繁雜和等待時(shí)間漫長(zhǎng)的問(wèn)題。同時(shí)實(shí)現(xiàn)醫(yī)保業(yè)務(wù)流程朝著流水線經(jīng)辦模式方向完善，確保每一個(gè)流程都具有明確的責(zé)任主體，并且崗位責(zé)任不重疊，監(jiān)管工作得以高效開(kāi)展。最后，加強(qiáng)監(jiān)督檢查機(jī)制的完善，促使監(jiān)督工作能夠有效落實(shí)到實(shí)踐。監(jiān)督管理工作開(kāi)展過(guò)程中，需要將執(zhí)法過(guò)程、處置過(guò)程等相關(guān)信息進(jìn)行詳細(xì)記錄，將其以電子文檔和紙質(zhì)文檔的形式提交到相關(guān)部門(mén)，為后續(xù)管理、查詢奠定基礎(chǔ)。

4.有效落實(shí)監(jiān)管和執(zhí)法機(jī)制

各個(gè)地區(qū)應(yīng)該從自身實(shí)際情況出發(fā)，基于相關(guān)部門(mén)推出的監(jiān)管條例，對(duì)自身基金監(jiān)管制度進(jìn)行相應(yīng)的完善。促使監(jiān)管方式、處罰方式、案件管理、舉辦獎(jiǎng)勵(lì)等形式都切實(shí)符合地區(qū)情況。強(qiáng)化行政執(zhí)法的規(guī)范性，將行政執(zhí)法的過(guò)程、執(zhí)法情況、審核過(guò)程、案件銜接等內(nèi)容進(jìn)行全面公開(kāi)，促使責(zé)任落實(shí)和責(zé)任追究都能得到切實(shí)地保障，監(jiān)管工作也能做到公開(kāi)、公正、公平。除此之外，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保基金監(jiān)管執(zhí)法方式的優(yōu)化，將多個(gè)監(jiān)管主體聯(lián)合起來(lái)，以聯(lián)合執(zhí)法的方式確保突擊檢查、大范圍檢查也能夠有效開(kāi)展。在監(jiān)管工作中有效落實(shí)數(shù)字化技術(shù)，確保執(zhí)法工作的高效性和高質(zhì)量得到切實(shí)的保障，也有效彌補(bǔ)人力工作的不足。

5.增強(qiáng)基金監(jiān)管落實(shí)力度

醫(yī)療保障基金監(jiān)管是一項(xiàng)復(fù)雜程度較高、專(zhuān)業(yè)性較高的工作，需要高質(zhì)量的人才參與工作開(kāi)展，才能確保監(jiān)管工作的有效性。因此，應(yīng)該加強(qiáng)高質(zhì)量監(jiān)管隊(duì)伍的建設(shè)完善，從而有效提升基金監(jiān)管的力度，確保監(jiān)管工作得以順利進(jìn)行，將人民的醫(yī)療保障基金守住。首先，有效結(jié)合各種專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)模式，比如內(nèi)部培訓(xùn)、外出學(xué)習(xí)、專(zhuān)家講座、與高校合作等形式，促使基金監(jiān)管人員都能具有夯實(shí)的理論知識(shí)，熟練的監(jiān)管工作技能，良好地面對(duì)更復(fù)雜的基金監(jiān)管工作。引導(dǎo)基金監(jiān)管人員樹(shù)立不斷提升自己、發(fā)展自己的意識(shí)，將隊(duì)伍建設(shè)優(yōu)化放在第一位，從而有效提升監(jiān)管水平。其次，聘請(qǐng)專(zhuān)家作為輔助補(bǔ)充。在實(shí)際開(kāi)展監(jiān)管工作過(guò)程中，經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)由于工作人員比較少，難以做到面面俱到，導(dǎo)致監(jiān)管工作效率和質(zhì)量得不到保證的問(wèn)題。如果專(zhuān)業(yè)醫(yī)學(xué)人員相對(duì)比較少，對(duì)于專(zhuān)業(yè)相關(guān)知識(shí)了解程度不深，無(wú)法讀懂病例、處方，這對(duì)于監(jiān)管工作來(lái)說(shuō)十分不利。因此，可以通過(guò)聘請(qǐng)相應(yīng)數(shù)量的專(zhuān)業(yè)醫(yī)學(xué)人才參與到基金監(jiān)管工作當(dāng)中，對(duì)于涉及專(zhuān)業(yè)性問(wèn)題積極詢問(wèn)專(zhuān)業(yè)人員，明確其中是否存在欺詐騙保的情況。最后，明確醫(yī)保督導(dǎo)員的責(zé)任。針對(duì)醫(yī)?；痫L(fēng)險(xiǎn)防控進(jìn)行良好的管理明確，從而從根源上對(duì)違規(guī)操作進(jìn)行管制，減少欺詐騙保的問(wèn)題出現(xiàn)。

6.結(jié)語(yǔ)

通過(guò)對(duì)醫(yī)療保障基金監(jiān)管體制的了解，在監(jiān)管過(guò)程中，良好的基金監(jiān)管體制，對(duì)基金良好運(yùn)行具有積極作用。結(jié)合當(dāng)前醫(yī)療保障基金監(jiān)管體制實(shí)際，通過(guò)開(kāi)展良好的基金監(jiān)管工作，對(duì)維護(hù)人民健康權(quán)利具有直接影響。因此，應(yīng)立足于醫(yī)療保障基金監(jiān)管體制實(shí)際，探討基金監(jiān)管體制的落實(shí)情況，從而結(jié)合科學(xué)的監(jiān)管工作，為強(qiáng)化醫(yī)療保障奠定良好基礎(chǔ)，從而極大的避免欺詐騙保的行為出現(xiàn)。

參考文獻(xiàn)：

[1]單大圣.醫(yī)療保障基金管理體制若干問(wèn)題分析及政策選擇[J].衛(wèi)生軟科學(xué)，2015，29（09）：566-570.

[2]單大圣.醫(yī)療保障基金管理體制的變遷及評(píng)價(jià)[J].中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2013，32（11）：18-21.

[3]劉文艷.中國(guó)社會(huì)保障基金運(yùn)營(yíng)安全性監(jiān)管研究[D].江西財(cái)經(jīng)大學(xué)，2012.

[4]陳妍.公共醫(yī)療保障基金籌資機(jī)制研究[D].南開(kāi)大學(xué)，2012.