雷小蘭

【中圖分類號】R521;R445?【文獻標(biāo)識碼】B?【DOI】10.12332/j.issn.2095-6525.2021.01.021

肺結(jié)核病，英文名稱為 pulmonary?tuberculosis，俗稱為“肺癆”。現(xiàn)代化生活背景下，相信大家對于肺結(jié)核病都有一定的了解，但對于肺結(jié)核病的鑒別與診斷卻是大多數(shù)人都不了解的。在我國，肺結(jié)核病被列為乙類法定報告?zhèn)魅静?。肺結(jié)核病是一種由肺部結(jié)核受到感染（由結(jié)核分枝桿菌感染）而引發(fā)的呼吸系統(tǒng)傳染病，其多發(fā)生于個體的肺部組織、氣管以及胸膜等部位。肺結(jié)核是一種具有極強傳染性的疾病，在眾多傳染疾病中，肺結(jié)核病的傳染率以及病發(fā)率占據(jù)前 3?名（位居第 2）。飛沫傳播是肺結(jié)核病的主要傳播途徑，當(dāng)肺結(jié)核患者大笑或者打噴嚏時，帶有結(jié)核桿菌的飛沫就會散播到空氣中，進而被他人吸入。臨床醫(yī)學(xué)上對易感染肺結(jié)核病的人群進行了分類：（1）HIV?感染者（;2）糖尿病患者;（3）塵肺患者;（4）免疫抑制劑使用者;（5）老年人群。因此，在日常生活中上述人群應(yīng)注重結(jié)核病的檢查。

據(jù)世界衛(wèi)生組織的數(shù)據(jù)調(diào)查顯示，單單是 2017?年一年，世界范圍內(nèi)所潛伏的肺結(jié)核病感染人數(shù)就約為 17?億人，約占世界人口總數(shù)量的23%，這意味著每 10?萬人中就存在著 133?名肺結(jié)核病患者。在我國，因肺結(jié)核病死亡的人數(shù)約為 3.7?萬人，表明在每 10?萬肺結(jié)核病患者中就有 2.6?萬人因此而死亡。近年來，隨著我國醫(yī)學(xué)技術(shù)水平的快速發(fā)展，雖然我國結(jié)核病的病發(fā)率已經(jīng)由 2015?年的 63.4%?降低到 2019?年的 55.6%，但還是有患者因得不到及時且準(zhǔn)確的鑒別與診斷，錯過最佳治療時間。因此，在日常生活中當(dāng)出現(xiàn)咳嗽、咳痰（時間大于 2?個星期）甚至是咳血等癥狀時，則需要警惕是否為肺結(jié)核病。那么，對于肺結(jié)核病的鑒別診斷你知道嗎？本文將對此進行簡單介紹。

1?肺結(jié)核病史與臨床表現(xiàn)

在臨床醫(yī)學(xué)上肺結(jié)核病分為結(jié)核分枝桿菌潛伏感染者、非活動性肺結(jié)核與活動性肺結(jié)核這三種類型。結(jié)核分枝桿菌潛伏感染者與非活動性肺結(jié)核可以算作是輕癥肺結(jié)核病，這兩種病癥患者并不會有任何肺結(jié)核病的臨床表現(xiàn)且只有患者在進行胸部影像學(xué)檢查時才能夠被發(fā)現(xiàn)患有肺結(jié)核，當(dāng)然也有少數(shù)患者會有相關(guān)癥狀的表現(xiàn)，但也多數(shù)缺少一些特異性。但不管怎樣，該病病史以及其臨床表現(xiàn)仍然是肺結(jié)核病鑒別診斷的基礎(chǔ)。在實際診斷過程中，只要醫(yī)生對患者進行仔細(xì)且認(rèn)真的詢問與檢查，就能夠從患者的話語中找到關(guān)鍵的診斷線索。在日常生活中如發(fā)現(xiàn)自身有出現(xiàn)下列所述情況，應(yīng)警惕是肺結(jié)核病的可能：第一，咳嗽、咳痰反復(fù)發(fā)作或者長時間沒有痊愈，又或者在發(fā)生上呼吸道感染之后采用抗生素治療 3?周至 4?周之后還是沒有任何效果;第二，咳痰且痰中帶血或者咳血;第三，長期發(fā)燒且發(fā)燒原因不明確，需要進行進一步檢查（發(fā)熱待查）;第四，在例行體檢的過程中結(jié)果顯示肩胛區(qū)有濕啰音或哮鳴音;第五，具有肺結(jié)核病誘因，尤其是醫(yī)學(xué)糖尿病以及免疫抑制性疾病患者等;第六，有關(guān)節(jié)疼痛或皮膚結(jié)節(jié)性紅斑等過敏表現(xiàn);第七，長期淋巴結(jié)腫大且有滲出性胸膜炎以及肛瘺等疾病。

2?肺結(jié)核病的診斷依據(jù)

首先，如患者的菌陽肺結(jié)核痰涂片或者菌陽肺結(jié)核培養(yǎng)結(jié)果呈陽性并具有相關(guān)的肺結(jié)核病臨床表現(xiàn)、X 線表現(xiàn)，那么患者可被確診為患有肺結(jié)核病。

其次，針對菌陰肺結(jié)核的診斷主要分為以下內(nèi)容，因為其診斷較為困難，因此只有符合下列臨床診斷中的 3?項，才能夠確診是否為肺結(jié)核： 第一，是否具有肺結(jié)核病典型臨床表現(xiàn)癥狀以及胸部影像學(xué)表現(xiàn);第二，透過臨床診斷排除是否存在其他非肺結(jié)核病的肺部病患;第三，結(jié)核菌素試驗或者血清抗結(jié)核抗體呈陽性;第四，診斷性抗結(jié)核治療有明顯效果。

3?肺結(jié)核病的鑒別診斷

從臨床醫(yī)學(xué)上的肺結(jié)核病臨床表現(xiàn)以及該病的X 線表現(xiàn)來看，肺結(jié)核病與其他很多疾病都有著較多的相似之處，所以對于肺結(jié)核病的鑒別診斷必須要搜集更多的臨床表現(xiàn)以及借助實驗室和其他一些輔助性的檢查 / 資料等，并在此基礎(chǔ)上進行綜合分析，必要時還需要進行侵襲性診斷措施（例如纖維支氣管管境采集微生物標(biāo)本或者或組織檢查）來鑒別診斷肺結(jié)核病。

3.1 肺癌

肺癌分為中央型與周衛(wèi)星兩種。中央型肺癌主要臨床表現(xiàn)為痰中帶血且雙側(cè)肺門附近有陰影的存在。在一定程度上，肺癌與肺門淋巴結(jié)結(jié)核非常相似。而周圍性肺癌則表現(xiàn)為球狀以及分頁狀快影;周圍性肺癌需要與結(jié)核球進行鑒別診斷。一般情況下，年齡處于 40 歲以上且嗜煙的男性較為多發(fā)肺癌，多伴有刺激性咳嗽、胸痛甚至是進行性消瘦等癥狀。在胸部影像學(xué)表現(xiàn)上，結(jié)核球周圍有衛(wèi)星灶且呈鈣化，而肺癌病灶邊緣則有毛刺或切跡等表現(xiàn)。在眾多輔助性檢查中，CT 掃描對于該病的鑒別診斷有較大的幫助。

3.2 肺炎

因原發(fā)性綜合征肺門淋巴結(jié)結(jié)核（原發(fā)灶）不明顯且或周圍存在大片病灶的滲出并波及整個肺葉及肺門或繼發(fā)性肺結(jié)核出現(xiàn)滲出性病變而出現(xiàn)的干酪性肺炎需要與肺炎（尤其是肺炎鏈球菌肺炎）進行鑒別診斷。細(xì)菌性肺炎具有發(fā)病急、突發(fā)高熱以及胸痛伴氣急等特點。在 X?線表現(xiàn)上，細(xì)菌性肺炎呈現(xiàn)為病變集中在一個肺葉且血白細(xì)胞或中性粒細(xì)胞總數(shù)增多。針對細(xì)菌性肺炎可用抗生素治療。同時肺結(jié)核還需要與其他病原體肺炎進行鑒別診斷，其鑒別診斷的主要依據(jù)就是病原學(xué)檢測結(jié)果呈陽性。

3.3 肺膿腫

肺膿腫主要多發(fā)在肺下葉且周圍有較為嚴(yán)重的炎癥浸潤，同時肺膿腫空洞內(nèi)有液平面的呈現(xiàn)且肺膿腫空洞的洞壁較薄。通常情況下，肺膿腫具有發(fā)病急的特點，主要表現(xiàn)為高熱、大量濃痰，但痰中沒有結(jié)核菌的存在，但有其他各種細(xì)菌的存在;患者血白細(xì)胞以及中性粒細(xì)胞大量增多，對于該病的治療可采用抗生素進行治療，有著較為良好的治療效果。慢性纖維空洞并伴有感染等癥狀時非常容易與慢性肺膿腫弄混，但慢性肺膿腫痰中含有陰性結(jié)核菌，所以對于慢性纖維空洞與慢性肺膿腫的鑒別也不是很難。

3.4?支氣管擴張

其主要臨床表現(xiàn)為慢性咳嗽、咳濃痰或咳血。支氣管擴張需要與繼繼發(fā)性肺結(jié)核進行鑒別診斷?？梢酝ㄟ^ X?線胸片以及 CT?來進行診斷。通常支氣管擴張的X?線胸片不會有任何異常的表現(xiàn)，只可以看到局部肺紋理有增粗或者是卷發(fā)狀的表現(xiàn)。在實際診斷的過程中，相關(guān)人員需要注意膿性支氣管擴張會伴有結(jié)核感染幾率的發(fā)生。

3.5?慢性支氣管炎

特別是老年慢性支氣管炎，其臨床表現(xiàn)癥狀多與繼發(fā)性肺結(jié)核相似。因此，針對慢性支氣管炎需要進行仔細(xì)且認(rèn)真的鑒別與診斷，可借助 X?線檢查以及痰檢來進行鑒別診斷。

上述內(nèi)容中所提及的都是一些較為常見的病癥，在實際鑒別診斷過程中，相關(guān)人員不僅需要對患者所具備的肺結(jié)核診斷依據(jù)進行全面分析與掌握，還需要牢固掌握并熟悉各類易混淆疾病的特點，這樣才能夠做出正確的診斷。