曾恩雯

【摘要】自然分娩是一個(gè)自然健康的生理過程，但是卻伴隨著強(qiáng)烈的分娩疼痛，因此導(dǎo)致我國(guó)無指征剖宮產(chǎn)率居高不下。新產(chǎn)程的提出正是為了在產(chǎn)程中減少人為干預(yù)，促進(jìn)自然分娩，降低剖宮產(chǎn)率。近年來，該領(lǐng)域?qū)＜覀優(yōu)榱烁纳飘a(chǎn)婦的分娩感受，有效減輕疼痛而致力于分娩鎮(zhèn)痛方面的研究。非藥物性分娩鎮(zhèn)痛符合新產(chǎn)程提出的要求，對(duì)降低產(chǎn)婦無指征剖宮產(chǎn)率有重要的意義。現(xiàn)對(duì)其相關(guān)研究進(jìn)行整理綜述，以便明確該領(lǐng)域的研究進(jìn)展，促進(jìn)臨床應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】新產(chǎn)程共識(shí);非藥物性;分娩鎮(zhèn)痛

【中圖分類號(hào)】R714.3?【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A?【DOI】10.12332/j.issn.2095-6525.2021.01.252

自然分娩是一個(gè)自然、健康的生理過程，是指在有安全保障的前提下，通常不加以人工干預(yù)手段，讓胎兒經(jīng)陰道娩出的分娩方式， 是最理想的分娩方式 [1]。然而，自然分娩卻伴隨著強(qiáng)烈的分娩疼痛，對(duì)大多數(shù)婦女而言，分娩疼痛是她們一生中經(jīng)歷的最劇烈的疼痛。正因如此有許多初產(chǎn)婦由于害怕分娩疼痛，在根本不符合臨床剖宮產(chǎn)指征的情況下放棄本身具備的順產(chǎn)條件而選擇手術(shù)的方式結(jié)束第一次分娩。這種無指征的剖宮產(chǎn)會(huì)打破女性自然分娩的正常規(guī)律，破壞正常的分娩機(jī)制，對(duì)新生兒的預(yù)后和健康存在著潛在的危害。2008?年世衛(wèi)組織在《柳葉刀》雜志上發(fā)布的報(bào)告指出：中國(guó)的剖宮產(chǎn)率高達(dá) 46.2%，位居世界第一，且這些產(chǎn)婦中，有 25%為無指征剖宮產(chǎn)。隨后，國(guó)家采取了一系列措施來控制剖宮產(chǎn)、促進(jìn)自然分娩，經(jīng)過近 10?年的努力，中國(guó)的剖宮產(chǎn)率降至 2018?年的36.7%，但仍遠(yuǎn)高于世衛(wèi)組織的警戒水平 [2]?;這提示我國(guó)目前的高剖宮產(chǎn)率及高無指征剖宮產(chǎn)率的形勢(shì)仍不容樂觀，需要繼續(xù)采取合理的措施降低剖宮產(chǎn)率及無指征剖宮產(chǎn)率的占比。

降低剖宮產(chǎn)率的關(guān)鍵是提高第一胎的陰道分娩率 [3]。而提高陰道分娩率，除了孕前保健，產(chǎn)程的管理也是重要手段。2014?年 7 月中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)產(chǎn)科學(xué)組結(jié)合國(guó)外和我國(guó)分娩人群特點(diǎn)提出了《新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)及處理的專家共識(shí) （2014）》[4，5]，?新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)是結(jié)合美國(guó)國(guó)家兒童保健和人類發(fā)育研究所、美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)、美國(guó)母胎醫(yī)學(xué)會(huì)等提出的相關(guān)指南及專家共識(shí) [6]。可以說新產(chǎn)程的出現(xiàn)是順應(yīng)時(shí)代的產(chǎn)物。新產(chǎn)程在處理上較大程度地減少了不必要的人為干預(yù)，給產(chǎn)婦充分的試產(chǎn)時(shí)間和機(jī)會(huì)，以往舊產(chǎn)程宮口開大 3cm?進(jìn)入活躍期，新產(chǎn)程改為宮口開大 6cm?視為進(jìn)入活躍期的標(biāo)志，我國(guó)推出新產(chǎn)程，旨在降低剖宮產(chǎn)率，增加自然分娩率 [7]。產(chǎn)程的正確處理對(duì)減少手術(shù)干預(yù)、促進(jìn)安全分娩至關(guān)重要。良好的產(chǎn)程管理能夠提高母嬰安全，促進(jìn)陰道分娩，降低剖宮產(chǎn)率，最大限度地為孕產(chǎn)婦的安全提供保障。近年的研究證實(shí)了新產(chǎn)程在減少干預(yù)，降低剖宮產(chǎn)率發(fā)揮著作用 [8，9]?。

因此，在新產(chǎn)程的指導(dǎo)下尋找安全有效的分娩鎮(zhèn)痛方式，為孕產(chǎn)婦提供更好的分娩體驗(yàn)，對(duì)降低產(chǎn)婦無指征剖宮產(chǎn)率有重要的意義。藥物進(jìn)行分娩鎮(zhèn)痛能有效緩解產(chǎn)婦分娩過程中的疼痛，但藥物也帶來了一定的副作用，一定程度上增加了醫(yī)療成本和產(chǎn)婦住院費(fèi)用，且各地區(qū)醫(yī)療條件參差不齊，孕產(chǎn)婦經(jīng)濟(jì)文化水平差異也不同程度的限制了我國(guó)藥物鎮(zhèn)痛在臨床上的開展。非藥物性分娩鎮(zhèn)痛方法減了少不必要的醫(yī)療干預(yù)措施，節(jié)約了人力，是一項(xiàng)投入少，無毒副作用的技術(shù)，不僅有利于母嬰健康，而且能堅(jiān)持以產(chǎn)婦為中心 [10]，符合新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)的要求。近年來，不少學(xué)者針對(duì)非藥物性鎮(zhèn)痛方式展開了研究。我們經(jīng)過查閱文獻(xiàn)，就這些非藥物性分娩鎮(zhèn)痛的方式做出如下綜述。

1 非藥物性分娩鎮(zhèn)痛的方法

1.1?拉馬澤減痛呼吸法

主要包括以下幾個(gè)方面：（1）向產(chǎn)婦講解有關(guān)妊娠及分娩知識(shí)，從而緩解產(chǎn)婦的不良情緒，使其保持良好的狀態(tài);（2）在產(chǎn)前指導(dǎo)產(chǎn)婦做好體操練習(xí)，為分娩順利的實(shí)施打下良好的基礎(chǔ);（3）指導(dǎo)產(chǎn)婦進(jìn)行放松式呼吸、放松及縮緊運(yùn)動(dòng)等;（4）在分娩過程中采取不同的呼吸方式來緩解疼痛，比如在子宮收縮初期時(shí)可采取胸式呼吸、活躍期宮口開至 8cm 時(shí)采取淺呼吸等。馬瓊 [11]?在“拉瑪澤呼吸減痛法聯(lián) 合導(dǎo)樂分娩鎮(zhèn)痛儀在分娩鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用”中指出，在采取拉瑪澤呼吸減痛法之后縮短了產(chǎn)婦的產(chǎn)程，更降低了產(chǎn)后出血及剖宮產(chǎn)的發(fā)生率 [12]。

1.2?導(dǎo)樂分娩

美國(guó)最早開展導(dǎo)樂分娩，最初是幫助女性分娩的一個(gè)組織名稱，以“一對(duì)一”地指導(dǎo)產(chǎn)婦分娩，為產(chǎn)婦打氣鼓勁，幫助產(chǎn)婦順利分娩?，F(xiàn)在主要是指在分娩中由臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)務(wù)人員（導(dǎo)樂人員、助產(chǎn)士等）全程陪伴產(chǎn)婦，其中心為產(chǎn)婦，直至產(chǎn)婦分娩 2h，為產(chǎn)婦提供科學(xué)、細(xì)致、全面的服務(wù)，醫(yī)務(wù)人員可以密切關(guān)注產(chǎn)婦及新生兒的情況，保證了母嬰健康。潘福英 [13]?在“導(dǎo)樂分娩對(duì)初產(chǎn)婦分娩和產(chǎn)程的影響作用與分析”中指出，采取導(dǎo)樂分娩后縮短了產(chǎn)婦產(chǎn)程、疼痛度、焦慮評(píng)分、產(chǎn)后 2h?出血量 [14]。江紅霞等 [15]?研究表明，導(dǎo)樂陪伴分娩過程中，通過語(yǔ)言、按摩等來改善產(chǎn)婦的心理狀態(tài)，不斷的給予產(chǎn)婦鼓勵(lì)和支持，展開家庭化的陪伴分娩，解釋每一階段發(fā)生的情況，可增加產(chǎn)婦的安全感，樹立順產(chǎn)的信心。

1.3?音樂療法

音樂療法是以心理治療的理論和方法為基礎(chǔ)，通過音樂優(yōu)美的旋律、和聲和節(jié)奏給產(chǎn)婦帶來聽覺上的享受，使產(chǎn)婦在優(yōu)美悅耳的音樂環(huán)境之中，改善神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)和消化系統(tǒng)的功能[16]。通過現(xiàn)代研究證實(shí)，音樂可以轉(zhuǎn)換自主神經(jīng)在視丘反應(yīng)， 放松緊繃的肌肉，減少交感神經(jīng)的活動(dòng)，調(diào)節(jié)體內(nèi)血管的流量和神經(jīng)的傳導(dǎo)，提高大腦皮質(zhì)的興奮性，使產(chǎn)婦心理上產(chǎn)生自我調(diào)節(jié)，改善因產(chǎn)程疼痛引起的焦慮、緊張、憂郁、恐懼等不良狀態(tài)，使產(chǎn)婦心情松弛，充滿信心，減少疼痛感，達(dá)到一種非藥物性的鎮(zhèn)痛作用 [17]。

1.4?穴位按摩療法

在中醫(yī)中穴位按摩具有一定的特色，通過雙手對(duì)人體穴位進(jìn)行按摩，起到緩解疼痛的作用。臨床上選用合谷、內(nèi)關(guān)、三陰交、太沖、中極、關(guān)元、十七椎、次髎穴等，對(duì)三陰交穴以及合谷穴進(jìn)行穴位按摩可達(dá)到緩解分娩疼痛的目的。李野等 [18]?研究按摩阿是穴可以提高止痛效果，按摩阿是穴是以產(chǎn)婦感到舒適為度，以病痛局部緩解點(diǎn)和壓痛點(diǎn)為腧穴，無固定名稱與位置的經(jīng)絡(luò)穴位按摩手法，對(duì)產(chǎn)婦腰骶部、背部進(jìn)行按摩，可以放松肌肉、解除疼痛，加以環(huán)跳穴為中心在臀部環(huán)形按摩 [19]。肩井穴、三陰交、合谷、獨(dú)陰穴、至陰穴在產(chǎn)婦宮縮時(shí)按摩穴位，具有疏通經(jīng)絡(luò)、平衡陰陽(yáng)之功效，對(duì)三陰交穴以及合谷穴進(jìn)行穴位按摩，可達(dá)到緩解分娩疼痛的目的 [20]。

1.5?水中分娩鎮(zhèn)痛

水中分娩是由法國(guó)的 Embry?在 1805?年首次使用。進(jìn)入第 2產(chǎn)程后，產(chǎn)婦腹部以下浸沒入溫暖的水中，在水中產(chǎn)婦可以采取不同的姿勢(shì)，也可翻身和休息，利用水溫和水的浮力、靜水壓，對(duì)產(chǎn)婦腰背部肌肉起到按摩作用，使產(chǎn)婦子宮血管擴(kuò)張，子宮血流灌注增加，兒茶酚胺分泌減少，有利于減輕宮縮疼痛，使產(chǎn)婦的精神處于放松狀態(tài) [21]。在水中產(chǎn)婦可以輕松采取自由體位，如蹲位、仰臥、半臥位，胎兒更易通過產(chǎn)道，而且產(chǎn)婦在水中有失重的感覺，肌肉不需要支撐身體而放松，促使宮頸擴(kuò)張。研究表明 [22]，通過水中分娩能夠在一定程度上減輕軟產(chǎn)道損傷，減少產(chǎn)婦人工鎮(zhèn)靜和催產(chǎn)素的干預(yù)，促進(jìn)產(chǎn)后恢復(fù)。Richmond[23] 通過隨訪水中分娩的產(chǎn)婦， 發(fā)現(xiàn)在水中分娩的產(chǎn)婦約有 50% 感到全身心的放松，并能起到緩解分娩疼痛的作用，約 81% 的產(chǎn)婦表示，希望在下次分娩時(shí)能夠再次在水中分娩。但有研究發(fā)現(xiàn) [24] 水中分娩可能增加母兒感染率及新生兒窒息的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。因此，水中分娩在國(guó)外開展較多，在國(guó)內(nèi)開展較少。

1.6?分娩球法

分娩球是一個(gè)理療球，在國(guó)內(nèi)經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的省份和地區(qū)已有應(yīng)用，它可以持續(xù)地活動(dòng)產(chǎn)婦的身體，幫助產(chǎn)婦在孕期運(yùn)動(dòng)和放松，增加盆底肌肉和韌帶的彈性，促使骨盆出口前后徑加大。在宮縮間歇期，指導(dǎo)產(chǎn)婦坐靠在富有彈性的分娩球上，達(dá)到按摩、放松盆底肌肉，緩解會(huì)陰神經(jīng)疼痛的目的 [25]。具體方法為產(chǎn)婦在宮縮活躍期跪趴在分娩球上，左右搖擺骨盆，幅度約 15cm[26]，也可環(huán)抱分娩球使球體與初產(chǎn)婦中下腹部密切接觸，借助重力的作用有利于胎兒在盆骨內(nèi)下降或旋，轉(zhuǎn)糾正胎位不正，使胎先露與母體骨盆更加的契合， 達(dá)到縮短產(chǎn)程歷時(shí)，減輕疼痛的目的。產(chǎn)婦坐在分娩球上，保持上身前傾，在第 2?產(chǎn)程中在分娩輔助下采取蹲坐姿勢(shì)，可加寬骨盆的直徑，促進(jìn)胎兒下降。張蕾等 [27] 研究顯示，使用分娩球的觀察組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于對(duì)照組。作為一種簡(jiǎn)單有效的護(hù)理措施，分娩球能夠提高產(chǎn)婦舒適度和分娩自信心，使產(chǎn)婦能夠在輕松的環(huán)境中實(shí)現(xiàn)正性分娩體驗(yàn) [28]。

1.7 芳香按摩療法

產(chǎn)婦臨產(chǎn)后，取產(chǎn)婦喜愛并對(duì)產(chǎn)婦及胎兒無害的香薰精油及基礎(chǔ)油 （?葡萄籽油、甜杏仁油、橄欖油 ），按精油 1%、基礎(chǔ)油 99%?的比例調(diào)配好精油，于雙手掌心搓勻加以溫?zé)?，在產(chǎn)婦感宮縮疼痛時(shí)進(jìn)行按摩，依次采用推、揉、按手法從上至下操作至骶尾部按摩的程序?yàn)?： 腰背部 - 肩、頸 - 臀部 - 手、手指，隨著宮縮反復(fù)往返循環(huán)按摩至分娩[29]。芳香按摩療法利用精油能夠快速滲入真皮深處，達(dá)到消炎殺菌、促進(jìn)修復(fù)的目的，同時(shí)大腦也被芳香喚醒和鎮(zhèn)定，從而放松身體、舒緩壓力、平衡人體內(nèi)外環(huán)境。相關(guān)研究 [30]?報(bào)道選用薰衣草、大馬士革玫瑰等具有放松神經(jīng)、催眠、抗焦慮、鎮(zhèn)靜的精油，通過吸入、輔以穴位按摩方式進(jìn)行芳香治療，產(chǎn)婦疼痛明顯減輕，只有 1 例存在重度疼痛與中度焦慮。

2?結(jié)束語(yǔ)

綜上所述：隨著醫(yī)療水平的發(fā)展，非藥物性分娩鎮(zhèn)痛方法的聯(lián)合使用將逐漸成為分娩鎮(zhèn)痛的趨勢(shì)。近年來，導(dǎo)樂陪伴分娩、拉瑪澤分娩減痛法、自由體位、導(dǎo)樂分娩球等非藥物鎮(zhèn)痛方法發(fā)展迅速， 芳香按摩療法、水中分娩鎮(zhèn)痛等鎮(zhèn)痛法的研究也取得一定的成果[31]。在分娩過程中，非藥物性分娩鎮(zhèn)痛方法提供科學(xué)的促進(jìn)產(chǎn)程的生理調(diào)節(jié)技術(shù)，可增強(qiáng)產(chǎn)婦對(duì)疼痛的耐受力，但鎮(zhèn)痛效果和起效時(shí)間受產(chǎn)婦的文化背景、教育程度、疼痛閾值等的影響而存在個(gè)體的差異[32]。在對(duì)非藥物分娩鎮(zhèn)痛的研究中發(fā)現(xiàn)，臨床上存在評(píng)價(jià)方法上的缺陷，研究結(jié)果可信度低，因此需要加強(qiáng)產(chǎn)婦心理調(diào)節(jié)，更加重視產(chǎn)婦心理變化以及疼痛的評(píng)估，提供更詳細(xì)的分娩知識(shí)，研究合理有效的統(tǒng)計(jì)方法，從而促進(jìn)非藥物鎮(zhèn)痛方法在產(chǎn)科的應(yīng)用。

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