王金燕

【摘要】目的：運(yùn)用 RCA?分析法，分析手術(shù)室骨科手術(shù)電鉆電池忘記充電發(fā)生的根本原因，并制定整改措施，降低骨科手術(shù)電鉆電池忘記充電的發(fā)生。方法：對 2020?年 3?月在我科發(fā)生的 1?例骨科手術(shù)電鉆電池忘記充電行 RCA?分析，找出根本本原因。結(jié)論：采用RCA?分析法可以降低手術(shù)室骨科手術(shù)電鉆電池忘記充電的發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】骨科手術(shù);電鉆電池充電;手術(shù)通知單;RCA 分析法

【中圖分類號】 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A?【DOI】10.12332/j.issn.2095-6525.2021.01.246

引 言

根本原因分析法 （ROOT?Cause?Analysis， 簡稱 RCA?法 ） 于 20 世紀(jì) 70?年代末起源于美國軍核部門 ， 是一種種流程分析方法學(xué) ， 是一種回溯性醫(yī)療不良事件分析工具，可以對已發(fā)生的不良事件進(jìn)行科學(xué)分析找出系統(tǒng)中的根本原因并加以改正，從而達(dá)到避免類似事件再發(fā)生的目的，是一種科學(xué)管理的方法。該方法將分析重點(diǎn)放在整個(gè)系統(tǒng)及過程的改善方面 ， 而不是僅限于個(gè)人執(zhí)行上的檢討 ， 其目的不只是局限于問題發(fā)生的直接原因 ， 而是通過調(diào)查分析找出可能再次發(fā)生此類事件的根本原因 ， 采取相應(yīng)的整改措施 ， 達(dá)到從根本上解決問題。RCA?法是以系統(tǒng)改善為目的，著眼于整個(gè)系統(tǒng)及過程面的探究，而非個(gè)人執(zhí)行上的咎責(zé)?，F(xiàn)將我科在 2020?年 3?月發(fā)生的 1?例骨科手術(shù)電鉆電池忘記充電的手術(shù)資料進(jìn)行分析，找出發(fā)生手術(shù)電鉆電池忘記充電的根本原因及相應(yīng)對策，現(xiàn)報(bào)道如下：

1?資料與方法

1.1 手術(shù)案例資料

2020?年 3?月 18?日上午骨科送 2?例次日手術(shù)通知單于手術(shù)室，1例左股骨頸骨折閉合復(fù)位 PFNA?內(nèi)固定術(shù)，1?例右脛骨平臺骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。2020?年 3?月 19?日 9：00?分行骨科手術(shù)，手術(shù)中需要使用電鉆，當(dāng)班巡回護(hù)士去取電池發(fā)現(xiàn)值班護(hù)士未進(jìn)行電鉆電池充電，立即臨時(shí)給予電池充電，影響手術(shù)使用，延誤手術(shù)進(jìn)行。

1.2 方法

采用 RCA 方法由護(hù)士長進(jìn)行指導(dǎo)，值班護(hù)士、當(dāng)班巡回護(hù)士、手術(shù)醫(yī)生、手術(shù)室其他護(hù)理人員等 9?人組成團(tuán)隊(duì)進(jìn)行分析，對值班護(hù)士、當(dāng)日巡回護(hù)士和手術(shù)醫(yī)生等進(jìn)行訪談，收集資料。找出近端原因：小組成員通過頭腦風(fēng)暴、魚骨圖和差異分析表找出手術(shù)電鉆電池忘記充電發(fā)生的近端原因，再收集資料佐證近端原因。確定根本原因：通過原因樹判斷近端原因，評估后找出最有可能的根本原因。設(shè)計(jì)與執(zhí)行行動計(jì)劃：有針對性的采取改進(jìn)措施，并進(jìn)行落實(shí)。

2?結(jié)果

根據(jù) RCA 分析法分析，手術(shù)中電鉆電池忘記充電是由多種原因結(jié)合發(fā)生的，如手術(shù)醫(yī)生送的手術(shù)通知單上未備注、下午手術(shù)室交班者未與值班者進(jìn)行口頭強(qiáng)調(diào)次日有骨科手術(shù)交接電鉆電池充電情況、值班人員擺放次日骨科手術(shù)器械包未認(rèn)真核查手術(shù)通知單進(jìn)行何種手術(shù)，術(shù)中是否需要使用電鉆，及時(shí)給予電鉆電池充電、次日晨會交接班未記起交接電鉆電池充電情況等

3?討論

3.1 近端原因

3.1.1?手術(shù)醫(yī)生通知單上未備注：手術(shù)醫(yī)生認(rèn)為行骨科手術(shù)救應(yīng)該常規(guī)使用電鉆，不用再去備注強(qiáng)調(diào)電鉆充電情況。

3.1.2 下午手術(shù)室交班者未與值班者進(jìn)行口頭強(qiáng)調(diào)次日有骨科手術(shù)交接電鉆電池充電：因?yàn)橄挛缃话嗾呙τ谄渌中g(shù)忘記強(qiáng)調(diào)進(jìn)行交接電鉆電池充電情況。

3.1.3 值班人員擺放次日骨科手術(shù)器械包未認(rèn)真核查手術(shù)通知單內(nèi)容：值班人員只按開單科室擺放次日手術(shù)器械包，未認(rèn)真查看手術(shù)通知單次日進(jìn)行何種手術(shù)，未記起電鉆電池充電的情況。

3.1.4 次日晨會交接班未記起交接電鉆電池充電情況：值班人員進(jìn)行交班也未在此記起骨科手術(shù)是否需要電鉆電池充電，未進(jìn)行交班。

3.2 根本原因

3.2.1 值班人員擺放次日手術(shù)器械包未認(rèn)真核查手術(shù)通知單的實(shí)施手術(shù)方式。

3.2.2 手術(shù)室沒有明確的關(guān)于骨科手術(shù)電鉆電池充電的規(guī)章制度。

3.2.3 手術(shù)室未落實(shí)獎懲措施。

3.3 對策

3.3.1 值班人員擺放次日手術(shù)器械包認(rèn)真核查手術(shù)通知單實(shí)施手術(shù)方式，如果是骨科手術(shù)及時(shí)給予電鉆電池充電。

3.3.2 護(hù)士長制定紙質(zhì)版電鉆電池使用規(guī)章制度。有制度有培訓(xùn)才能更好地執(zhí)行。

電鉆電池應(yīng)有專人負(fù)責(zé)，定期保養(yǎng)，有問題及時(shí)電話設(shè)備科維修。保持電鉆電池清潔、干燥。電鉆使用前由值班人員負(fù)責(zé)電池的充電，保證電池充電完好處于備用狀態(tài)。電鉆電池切忌用水沖洗。電鉆送供應(yīng)室進(jìn)行消毒時(shí)，手術(shù)室護(hù)士及時(shí)將電池取出，不得高溫高壓消毒。電鉆電池長期不用時(shí)，應(yīng)每周一由值班人員負(fù)責(zé)充電。

3.3.3?手術(shù)電鉆電池忘記充電影響手術(shù)使用，延誤手術(shù)時(shí)間，當(dāng)月科會總結(jié)分析計(jì)入績效考核，落實(shí)獎懲制度。

4?結(jié)論

通過采用RCA?分析找出手術(shù)室手術(shù)中電鉆電池忘記充電的根本原因， 值班人員未認(rèn)真核查手術(shù)通知單上實(shí)施手術(shù)方式，科室沒有明確的起關(guān)于骨科電鉆電池充電規(guī)章制度，未計(jì)入績效考核，落實(shí)獎懲措施等因素造成的。針對根本原因采取正確的改進(jìn)措施。

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