王 寧 韓 樹 張 靖 侯曉瑩 劉曉慶 何玉瑤 趙 赫 董云芳 韋 娜 鐘利群

1北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院超聲科，北京 100700

2北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院腦病科，北京 100700

頸動脈斑塊內(nèi)新生血管是促進(jìn)斑塊進(jìn)展、誘發(fā)斑塊破裂、導(dǎo)致缺血性腦卒中發(fā)生的危險因素，及早發(fā)現(xiàn)新生血管并予以干預(yù)可作為缺血性腦卒中一級預(yù)防的重要手段[1]。超微血流成像（superb microvascular imaging，SMI）是一種簡便、安全的新型超聲技術(shù)，能夠?qū)Π邏K內(nèi)新生血管情況進(jìn)行初步評估，有利于臨床早期干預(yù)，減少腦血管事件發(fā)生。中醫(yī)藥在頸動脈斑塊的治療上具有獨(dú)特優(yōu)勢。中醫(yī)理論認(rèn)為，氣能行血，氣能行津，氣對于血液和津液的運(yùn)行有重要的推動作用，痰、瘀的形成通常與氣虛關(guān)系密切[2]。而新生血管本質(zhì)上又屬于痰瘀互結(jié)于脈道的病理產(chǎn)物，故而認(rèn)為氣虛可能對新生血管的形成存在影響。同時，臨床工作中也發(fā)現(xiàn)頸動脈斑塊患者常有氣虛的表現(xiàn)，以益氣活血法對易損斑塊進(jìn)行干預(yù)可獲得良好的療效[3]。因此氣虛失運(yùn)可能是斑塊內(nèi)新生血管形成的關(guān)鍵病機(jī)，為了進(jìn)一步驗證和揭示新生血管形成的中醫(yī)病機(jī)，為新生血管的中醫(yī)藥治療提供指導(dǎo)，本研究采用SMI技術(shù)觀察頸動脈斑塊，對斑塊內(nèi)新生血管與中醫(yī)氣虛證的關(guān)系進(jìn)行探討，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2020年8月至2021年2月就診于北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院的頸動脈粥樣硬化（carotid atherosclerosis，CAS）斑塊患者的臨床資料。診斷標(biāo)準(zhǔn)：CAS斑塊診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中國腦卒中血管超聲檢查指導(dǎo)規(guī)范》[4]，將頸動脈內(nèi)-中膜厚度（intimal medial thickness，IMT）1.0 ~1.4 mm定義為內(nèi)-中膜增厚，局限性IMT≥1.5 mm定義為斑塊。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）常規(guī)頸動脈超聲提示至少一側(cè)頸動脈有粥樣硬化斑塊形成；（2）低回聲或混合回聲斑塊；（3）斑塊厚度≥1.5 mm；（4）年齡18~85歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）腦血管病急性期；（2）頸動脈夾層；（3）合并嚴(yán)重的心、肝、腎、血液系統(tǒng)等器質(zhì)性疾??；（4）合并嚴(yán)重精神疾?。唬?）其他不能配合或拒絕行SMI檢查患者。根據(jù)診斷、納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，最終納入38例患者，男性24例，女性14例，年齡38~82歲，平均（63.03±9.75）歲。

1.2 方法

38例患者行SMI檢查微血流情況由經(jīng)驗豐富的超聲科醫(yī)師操作，囑患者安靜休息10 min后平臥位，頭偏向檢查側(cè)的對側(cè)，囑患者平靜呼吸，常規(guī)二維超聲掃查雙側(cè)頸動脈，記錄IMT、斑塊的位置、長度、范圍、較厚處的厚度、回聲及是否存在血管狹窄等，然后選擇掃及的雙側(cè)頸動脈中相對最厚的一個斑塊行SMI檢查。保持探頭不動，啟動SMI模式，適當(dāng)調(diào)整深度及增益，在橫切及縱切面多層面多角度觀察斑塊內(nèi)有無點(diǎn)、線狀增強(qiáng)回聲及數(shù)量，持續(xù)觀察至少30 s，并記錄。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)SMI檢測分析CAS斑塊內(nèi)新生血管情況與氣虛分級情況。SMI微血流分級情況分為4個等級[5]：0級，斑塊內(nèi)未見血流信號；1級，斑塊內(nèi)可見1處及以上點(diǎn)狀血流信號；2級，斑塊內(nèi)可見點(diǎn)狀及1~2處短線樣血流信號；3級，斑塊內(nèi)可見多處線狀血流信號，并貫穿或大部分貫穿斑塊。1~3級為存在新生血管，0級為無新生血管。

中醫(yī)證素判定標(biāo)準(zhǔn)及氣虛分級標(biāo)準(zhǔn)，采用《證素辨證學(xué)》[6]中的方法進(jìn)行證素的判別及氣虛嚴(yán)重程度的確定。首先，參照《證素辨證學(xué)》列出的癥狀、體征條目并結(jié)合患者實際情況，制定《中醫(yī)四診信息調(diào)查表》，由一名中醫(yī)專業(yè)人員按規(guī)范的方法采集臨床資料并填寫調(diào)查表，并由另一名專業(yè)人員進(jìn)行重復(fù)調(diào)查，考核一致性，重測一致性良好。對于診斷不一致的病例，由課題組全員討論研究，最終由質(zhì)控組長判定。所有患者舌象和脈象的診查由一名固定的高年資主任醫(yī)師完成；將收集的每例患者癥狀、體征資料錄入Excel表格，然后按照書中提示的證素及其權(quán)值分別對每一癥狀或體征進(jìn)行加權(quán)求和，以確定各證素的總積分。通常以20作為通用閾值，單個證素的總積分達(dá)到或超過20時，即可診斷為這些證素（當(dāng)積分為小數(shù)時，四舍五入取整數(shù)用于結(jié)果判定）。最后，根據(jù)“氣虛”這一證素的總積分將其嚴(yán)重程度分為基本無病理變化、病變較輕、病變明顯和病變嚴(yán)重四個等級，并以數(shù)字0~3表示，見表1。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS25.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料以（±s）表示；計數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗和Fisher確切概率法，等級資料采用Mann-WhitneyU檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 氣虛證分級標(biāo)準(zhǔn)

2 結(jié)果

2.1 SMI微血流分級情況

0級占比50.00%（19/38）；1級占比39.47%（15/38）；2級占比7.89%（3/38），3級占比2.63%（1/38）。SMI微血流分級及氣虛情況見圖1。

圖1 SMI微血流分級及氣虛情況

2.2 不同新生血管情況的氣虛分級比較

不同新生血管情況的氣虛分級比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Z＝2.516，P＝0.012）。（表2）

表2 不同新生血管情況的氣虛分級情況[n（%）]

2.3 不同新生血管情況的證素分布比較

有新生血管患者中，陽亢、痰、血瘀和脾證素所占比例高于無新生血管患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；有新生血管和無新生血管患者的濕、氣滯、肝、腎、肺、心神證素所占比例比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。（表3）

表3 不同新生血管情況的證素分布比較[n（%）]

3 討論

近年來，隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，多種影像學(xué)方法如超聲彈性成像、超聲分子成像等被證實能夠?qū)Π邏K內(nèi)的新生血管進(jìn)行初步檢測，超聲檢查價格低廉、安全、無創(chuàng)，更宜作為檢查新生血管的手段，其中SMI具有操作簡便安全、價格低廉、患者接受度高等優(yōu)勢，且對于新生血管的半定量評估結(jié)果與需要注射造影劑的超聲造影（contrast-enhanced ultrasound，CEUS）相一致[7-9]，因而被認(rèn)為是新生血管初篩的一種有效手段，現(xiàn)已初步應(yīng)用于臨床。

CAS斑塊內(nèi)血管新生是由缺氧[10-11]、炎性細(xì)胞浸潤[12]、氧化應(yīng)激[13-14]等多種機(jī)制所引起的病理變化，能夠加劇斑塊內(nèi)炎性反應(yīng)，促進(jìn)不穩(wěn)定斑塊形成[15]及斑塊內(nèi)出血[16]，從而容易導(dǎo)致一系列的心腦血管事件。因此早期發(fā)現(xiàn)并抑制血管新生對于心腦血管疾病的預(yù)防有重要意義。頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)后病理檢查是診斷血管新生的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但由于其具有創(chuàng)傷性，很難在臨床上大范圍應(yīng)用。中醫(yī)藥在頸動脈斑塊的治療上具有獨(dú)特優(yōu)勢，但其機(jī)制尚不明確，本研究利用SMI技術(shù)與中醫(yī)證素結(jié)合，探索分析其機(jī)制的新方法。本研究從全身的氣虛程度結(jié)合局部斑塊內(nèi)新生血管情況進(jìn)行比較研究。

動脈粥樣硬化（atherosclerosis，AS）屬于中醫(yī)學(xué)“眩暈”“中風(fēng)”“頭痛”“胸痹”“痰證”“血瘀證”和“脈痹”等疾病的范疇，而對于斑塊內(nèi)的血管新生，中醫(yī)認(rèn)為其實質(zhì)是一種“絡(luò)脈亢生”，可從“絡(luò)病學(xué)說”角度闡釋其核心病機(jī)。從傳統(tǒng)中醫(yī)理論來看，按脈絡(luò)的直徑大小，可以分為脈、絡(luò)、浮絡(luò)和孫絡(luò)等，通常按從大到小依次分布，逐漸深入到人體最微小的組織中，起循環(huán)和新陳代謝作用。其作用機(jī)制可以用氣為血之帥，血為氣之母來說明。如果宗氣充足，則氣血可以按脈道從大到小直接自始至終貫通。應(yīng)用SMI觀察到的動脈血管壁內(nèi)側(cè)斑塊的新生血管，即觀察血管局部微環(huán)境的動態(tài)變化，也就是“脈上生絡(luò)”現(xiàn)象，脈和絡(luò)的直線排列關(guān)系，變成了立體排列關(guān)系。

近年來，研究開始探討“脈上生絡(luò)”的發(fā)生機(jī)制。從局部環(huán)境，唐大晅等[17]認(rèn)為AS斑塊內(nèi)血管生成是由于痰、瘀、毒邪長期互結(jié)于脈道，使絡(luò)脈內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)遭到破壞，絡(luò)道恣行，增生無制，亢而為變，指出絡(luò)脈虛氣留滯是AS絡(luò)道亢變產(chǎn)生的基礎(chǔ)，瘀毒阻絡(luò)是AS絡(luò)道亢變產(chǎn)生的重要條件；張三印等[18]也認(rèn)為當(dāng)外感六淫、跌撲金傷、內(nèi)傷七情、饑飽勞倦等各種原因引起絡(luò)脈郁（瘀）滯，痰、濕、瘀、毒等病邪結(jié)聚時，便會引起這種病理性的絡(luò)脈生成亢進(jìn)，即新生血管形成。因此從本質(zhì)上來講，新生血管是痰瘀互結(jié)于脈道的病理產(chǎn)物。

從全身條件講，宗氣虛弱是絡(luò)病之源[19]?！鹅`樞·邪客》云：“宗氣積于胸中，出于喉嚨，以貫心脈而行呼吸焉?！弊跉馐恰叭梭w之動氣”，為諸氣之統(tǒng)帥，周身血脈之綱領(lǐng)，心脈氣血運(yùn)行有賴于宗氣的協(xié)助和推動作用?！白跉獠幌?，脈中之血，凝而流止”，宗氣虛弱則血液運(yùn)行滯澀，停蓄為瘀，日久則損傷脈絡(luò)形體，導(dǎo)致脈絡(luò)瘀阻。這表明痰、瘀、毒等病邪結(jié)聚的根源在于與人體之宗氣不足，心脈氣血運(yùn)行不暢。由此可見，氣虛失運(yùn)，痰瘀互結(jié)很可能是CAS斑塊內(nèi)新生血管形成的關(guān)鍵病機(jī)。

從“脈上生絡(luò)”的病理危害講，浮絡(luò)、孫絡(luò)的生成客觀上可能產(chǎn)生兩個結(jié)局，一個是斑塊變大，堵塞管腔如頸動脈狹窄；另一個是側(cè)支增生，如顱內(nèi)動脈霧狀增生形成的煙霧病。CAS斑塊患者多為中老年，“虛”通常是這類人群的體質(zhì)特點(diǎn)和基礎(chǔ)證素。既可能因虛致瘀，致痰瘀阻滯絡(luò)道，也可因外邪乘虛客于絡(luò)脈，影響絡(luò)中氣血運(yùn)行及津液疏布，使絡(luò)道失于通暢，滲灌失常，痰濁瘀血阻絡(luò)成滯，影響絡(luò)脈正常的滲灌轉(zhuǎn)輸和整體協(xié)調(diào)的功能，終致絡(luò)道增生無制，亢而為變。

本研究通過SMI技術(shù)，對有新生血管和無新生血管患者的氣虛程度進(jìn)行比較顯示，不同新生血管患者的氣虛程度分級比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，表明氣虛失運(yùn)可能對于斑塊內(nèi)新生血管形成具有影響，在一定程度上驗證了上述病機(jī)猜測，為中醫(yī)藥干預(yù)斑塊內(nèi)新生血管提供了理論支持和指導(dǎo)，SMI準(zhǔn)確評估斑塊新生血管，可成為中醫(yī)“脈絡(luò)亢生”的有效觀察手段。

同時，本研究結(jié)果顯示，有新生血管患者中，陽亢、痰、血瘀和脾證素所占比例高于無新生血管患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，這進(jìn)一步印證了新生血管的痰瘀致病病機(jī)。同時，脾為生痰之源，隨著現(xiàn)代生活水平的提高，部分人喜食肥甘厚膩，或嗜好飲酒，損傷脾胃，引起濕熱、痰濁內(nèi)蘊(yùn)，客于絡(luò)脈，致絡(luò)脈氣血不暢，滲灌失常，形成絡(luò)病。而陽亢對于新生血管形成的影響可能與陰陽失衡造成的斑塊內(nèi)環(huán)境紊亂有關(guān)?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗罚骸瓣幤疥柮兀衲酥巍?，在陰陽相互制約、相互消長的動態(tài)平衡中，人體各項生命活動得以正常運(yùn)行。當(dāng)脂質(zhì)沉積、炎性反應(yīng)、血流動力學(xué)異常等引起血管內(nèi)皮損傷時，血管局部微環(huán)境遭到破壞，陰陽消長失衡，則導(dǎo)致斑塊的產(chǎn)生。而這種失衡狀態(tài)持續(xù)，陰陽過度轉(zhuǎn)化，出現(xiàn)陽氣偏盛，或陰不制陽，則血管及斑塊內(nèi)環(huán)境紊亂進(jìn)一步加劇，引起微血管滋生，促進(jìn)斑塊向易損斑塊進(jìn)展[20]。因此調(diào)和陰陽是抑制新生血管、穩(wěn)定斑塊的重要法則。

本研究在一定程度上表明了氣虛對于頸動脈斑塊內(nèi)新生血管形成的影響，SMI可拓展應(yīng)用于中醫(yī)研究“脈絡(luò)亢生”，能夠為臨床上以益氣活血法為基礎(chǔ)對斑塊內(nèi)新生血管進(jìn)行干預(yù)提供證據(jù)參考。但是，由于樣本量和患者來源等較為局限，未來仍需進(jìn)一步深入研究以更好地指導(dǎo)臨床。