楊光耀 鞠 上 王 寧 鄧?yán)蚓?周 彤 王雪皖 王 濤 王 岳 張素明 任瑩瑩 王 剛

1 北京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，北京 100029

2 北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院周圍血管科，北京 100700

下肢淺靜脈曲張是血管外科的常見疾病，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，在美國成年人群中發(fā)病率為23%，且隨著年齡增長，其發(fā)病率逐漸升高，女性較男性多見[1]。臨 床、病因、解剖學(xué)、病理生理（clinical etiology anatomic pathophysiologic，CEAP）分級(jí)法[2]是國際公認(rèn)的下肢靜脈曲張分類方法，其中，活動(dòng)性下肢靜脈性潰瘍（venous leg ulcer，VLU）被劃分為C6級(jí)。VLU是下肢靜脈曲張、下肢慢性靜脈功能不全（chronic venous insufficiency，CVI）難治且嚴(yán)重的并發(fā)癥，具有病程長、愈合慢、反復(fù)發(fā)作后遷延不愈等特點(diǎn)[3-4]。VLU的發(fā)生與交通支靜脈功能不全（incompetent perforator vein，IPV）有關(guān)。目前，針對(duì)IPV的局部手術(shù)治療方法主要有交通支結(jié)扎、泡沫硬化劑（foam sclerotherapy，F(xiàn)S）治療和腔內(nèi)激光治療（endovenous laser treatment，EVLT）等。手術(shù)結(jié)扎交通支的方法具有切口大、并發(fā)癥較多的弊端。FS和EVLT屬于微創(chuàng)療法，廣泛應(yīng)用于臨床，但缺乏兩種微創(chuàng)治療方法針對(duì)伴有IPV的VLU伴有IPV的臨床療效差異情況的相關(guān)研究，因此，本研究對(duì)90例VLU伴有IPV患者的臨床資料進(jìn)行分析，以期尋找最佳微創(chuàng)治療方法，為推動(dòng)該疾病微創(chuàng)治療的發(fā)展提供臨床證據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2017年1月至2020年3月北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院收治的VLU患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)彩色多普勒超聲或下肢靜脈順行造影檢查證實(shí)由CVI所導(dǎo)致的VLU；（2）CEAP臨床分級(jí)為C6級(jí)；（3）潰瘍面積處于1 cm×1 cm至10 cm×10 cm之間；（4）超聲檢查證實(shí)伴有IPV；（5）年齡18~75歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)超聲或靜脈造影檢查證實(shí)存在髂靜脈壓迫或深靜脈血栓；（2）股隱靜脈瓣膜重度反流（反流時(shí)間＞6 s）；（3）合并其他皮膚疾病：（4）存在免疫功能異?；蚍眉に?；（5）踝肱指數(shù)＜0.6。根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，最終共納入90例VLU伴IPV患者，根據(jù)治療方式的不同將其分為單純壓力治療組（n＝27）、壓力配合FS組（n＝31）、壓力配合EVLT組32例（n＝32）。3組患者的年齡、性別、潰瘍面積、潰瘍時(shí)間、潰瘍部位、吸煙情況和股隱靜脈瓣膜反流時(shí)間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表1），具有可比性。

1.2 治療方法

單純壓力治療組：使用彈力繃帶自足中部纏繞至創(chuàng)面近心端10 cm處，繃帶松緊自下而上循序遞減，踝部壓力應(yīng)達(dá)到35 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa），往上遞減，至創(chuàng)面近心端10 cm處以可放入一個(gè)手指為宜。

壓力配合FS組：通過彩色多普勒超聲定位創(chuàng)面5 cm內(nèi)反流的交通支，使用18 G套管針穿刺交通支靜脈旁淺靜脈，回抽見血后抬高患肢，將1%聚多卡醇與空氣按照1∶4的比例制備成FS注入該淺靜脈，緩慢推注FS，通過彩色多普勒超聲監(jiān)測(cè)硬化劑封堵交通靜脈至無血流信號(hào)，停止注射，拔出針頭，即刻采用壓力治療。

壓力配合EVLT組：通過彩色多普勒超聲定位創(chuàng)面5 cm內(nèi)反流的交通支，行局部浸潤麻醉，使用18 G套管針置入激光光纖，將光纖置入交通支管腔內(nèi)或管腔附近均可，設(shè)備參數(shù)為16 W、6000 J，啟動(dòng)激光并移動(dòng)激光導(dǎo)絲至穿通支完全閉塞，并退出激光導(dǎo)絲，激光治療完畢后即刻采用壓力治療。

創(chuàng)面處理：3組患者的創(chuàng)面均經(jīng)生理鹽水清洗后，使用潰瘍油（自制成藥，由大黃、川芎、白芷與香油熬制而成）浸潤4層紗布后外敷創(chuàng)面，干紗布10層覆蓋于潰瘍油紗布外側(cè)，然后行壓力治療。每日換藥1次。

表1 3組患者臨床特征

1.3 觀察指標(biāo)

觀察并比較3組患者的創(chuàng)面愈合時(shí)間，并隨訪3組患者1年內(nèi)的潰瘍?cè)侔l(fā)情況，計(jì)算潰瘍復(fù)發(fā)率。創(chuàng)面愈合需要?？漆t(yī)師評(píng)估，新生皮膚完全覆蓋VLU創(chuàng)面視為創(chuàng)面愈合。原潰瘍部位再次出現(xiàn)靜脈性潰瘍，排除外傷等其他因素，視為潰瘍復(fù)發(fā)。觀察壓力配合FS組、壓力配合EVLT組患者的局部紅腫、疼痛、麻木等術(shù)后并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 21.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，進(jìn)一步兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的資料以[M（P25，P75）]表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 潰瘍愈合時(shí)間的比較

單純壓力治療組、壓力配合FS組、壓力配合EVLT組的潰瘍愈合時(shí)間分別為（55.2±21.8）、（42.8±20.3）（44.7±14.7）d，3組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F＝3.632，P＝0.030）。壓力配合FS組與壓力配合EVLT組患者潰瘍的愈合時(shí)間均短于單純壓力治療組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。壓力配合FS組與壓力配合EVLT組患者的潰瘍愈合時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 潰瘍復(fù)發(fā)情況的比較

潰瘍愈合后，對(duì)患者隨訪1年，隨訪期間，單純壓力治療組、壓力配合FS組、壓力配合EVLT組的潰瘍復(fù)發(fā)率分別為44.4%（12/27）、12.9%（4/31）、15.6%（5/32），3組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝9.68，P＜0.01）。潰瘍愈合后的前4個(gè)月，3組患者的潰瘍復(fù)發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。從潰瘍愈合后的第5個(gè)月開始，單純壓力治療組患者的潰瘍復(fù)發(fā)率逐漸高于壓力配合FS組和壓力配合EVLT組患者。壓力配合FS組和壓力配合EVLT組患者的1年內(nèi)潰瘍復(fù)發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（圖1）

圖1 3組伴IPV的VLU患者1年內(nèi)VLU復(fù)發(fā)情況

2.3 并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

壓力配合FS組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率為25.8%（8/31），低于壓力伴IPV的配合EVLT組患者的53.1%（17/32），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝4.910，P＜0.05）。

3 討論

壓力治療是治療VLU的標(biāo)準(zhǔn)方法之一，并在多個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的研究[5-8]中得到了證實(shí)。交通支靜脈起到了溝通下肢深靜脈與淺靜脈的作用，能夠保證健康人體的淺靜脈血單向流入深靜脈并回流入心臟。IPV的發(fā)生可導(dǎo)致深靜脈血反流入淺靜脈，并形成持續(xù)的淺靜脈高壓，使靜脈內(nèi)物質(zhì)滲漏至毛細(xì)血管外，引起細(xì)胞代謝障礙和皮膚營養(yǎng)障礙，從而形成VLU[9]。CEAP臨床分級(jí)為C5級(jí)、C6級(jí)的患者術(shù)后復(fù)發(fā)率高，一個(gè)重要原因是此類患者多存在下肢I(xiàn)PV[10]。因此，采用手術(shù)治療IPV，改變局部血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，對(duì)于縮短VLU患者病程、降低VLU的復(fù)發(fā)率具有重要意義。

FS進(jìn)入病變的交通支靜脈后會(huì)直接損傷靜脈血管內(nèi)皮，引起蛋白變性，使局部血管發(fā)生炎性病變和組織纖維化，配合壓力治療可以使病變血管永久閉塞。FS治療是現(xiàn)階段下肢靜脈曲張微創(chuàng)治療的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式之一，具有操作簡(jiǎn)單、起效快、康復(fù)周期短、并發(fā)癥少、復(fù)發(fā)率低、費(fèi)用低等特點(diǎn)[11]。EVLT主要通過激光腔內(nèi)射頻技術(shù)對(duì)大隱靜脈主干及其分支血管內(nèi)膜蛋白質(zhì)進(jìn)行變質(zhì)處理，刺激曲張靜脈閉合，從而達(dá)到治療效果，而EVLT在下肢靜脈曲張的治療中亦具有優(yōu)勢(shì)[12-14]。本研究中，壓力配合FS組與壓力配合EVLT組患者潰瘍的愈合時(shí)間短于單純壓力治療組患者，表明通過以上兩種治療方法處理潰瘍局部的IPV對(duì)于促進(jìn)VLU的愈合效果良好。

本研究發(fā)現(xiàn)，3組患者術(shù)后1年內(nèi)VLU的復(fù)發(fā)率具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示相對(duì)于單純壓力治療，配合使用FS或EVLT處理IPV可以使患者獲益。壓力治療雖然是公認(rèn)VLU的標(biāo)準(zhǔn)治療方法之一，但由于該方法并未對(duì)導(dǎo)致VLU發(fā)生的病因——IPV進(jìn)行處理。另外，依從性差是壓力治療應(yīng)用于VLU治療領(lǐng)域面臨的挑戰(zhàn)[15]，一旦去除壓力繃帶，靜脈血會(huì)繼續(xù)通過病變的交通支靜脈反流，導(dǎo)致VLU復(fù)發(fā)。

FS及EVLT均是治療IPV的微創(chuàng)方法，且療效較為確切，但EVLT的隱神經(jīng)損傷較明顯，紅腫、疼痛、麻木等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率較高。有研究表明，EVLT最常見的并發(fā)癥是隱神經(jīng)損傷、皮膚灼傷、皮下脂肪液化，這均與激光熱損傷有關(guān)[16]。即使在彩色多普勒超聲的引導(dǎo)下，也很難保證光纖一直置于靜脈腔內(nèi)，容易損傷到與靜脈相伴行的隱神經(jīng)，引起并發(fā)癥。FS配合術(shù)中超聲檢查能夠精確定位，實(shí)時(shí)觀測(cè)交通支靜脈，精準(zhǔn)穿刺交通支靜脈旁淺靜脈，觀察硬化劑走向和交通支血流信號(hào)，動(dòng)態(tài)了解交通支有無完全栓塞，以及有無硬化劑外滲和進(jìn)入深靜脈[10]。因此，F(xiàn)S術(shù)后的并發(fā)癥相對(duì)較少，但在操作中仍需注意以下細(xì)節(jié)：（1）必須回抽有血后再推注藥物；（2）推注藥物時(shí)最好抬高患肢，盡量排空淺靜脈及穿通支內(nèi)的血液，推注藥物時(shí)應(yīng)緩慢推注；（3）FS很難避免進(jìn)入深靜脈。本研究中的病例經(jīng)過推注藥物后通過彩色多普勒超聲追蹤發(fā)現(xiàn)，深靜脈均可見腘靜脈瓣膜處有硬化劑回聲顯影，但術(shù)中控制FS的總量，術(shù)后立刻做足背背屈運(yùn)動(dòng)且及時(shí)下地活動(dòng)，避免深靜脈血栓的形成；（4）推注完畢后即刻行偏心性壓迫治療。

本研究存在一定的不足，本研究僅統(tǒng)計(jì)了3組患者1年內(nèi)的復(fù)發(fā)情況之處，而3種方法的遠(yuǎn)期治療效果如何，尚需要進(jìn)一步的跟蹤隨訪。無論使用FS還是EVLT的方法處理IPV，閉合的交通支靜脈均有再通的可能性。VLU復(fù)發(fā)患者是否有更高的再通比例或是否出現(xiàn)了新的IPV，尚缺乏相應(yīng)的影像證據(jù)支持。

綜上所述，對(duì)于合并IPV的VLU患者，處理IPV可以使患者明顯獲益。壓力配合FS治療對(duì)于促進(jìn)VLU愈合、降低復(fù)發(fā)率、減少并發(fā)癥具有重要作用，值得臨床推廣應(yīng)用。