王 寧 王 剛 李 創(chuàng) 鄧莉娟 楊光耀 周 彤 王雪皖 王 濤 任瑩瑩 賈夢奇 段培航 鞠 上

1 北京市石景山區(qū)中醫(yī)醫(yī)院外科，北京 100043

2 北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院周圍血管科，北京 100700

下肢深靜脈血栓后綜合征（post-thrombosis syndrome，PTS）繼發(fā)的潰瘍是慢性下肢潰瘍發(fā)生的常見原因，中國流行病學調(diào)查顯示，PTS患者潰瘍的發(fā)生率達18.45%[1]。下肢靜脈性潰瘍又稱“老爛腿”，具有難愈合、易反復的特點，潰瘍不愈合可長達數(shù)十年。對于促進PTS繼發(fā)潰瘍的愈合，除了壓力治療外，選擇合適的創(chuàng)面敷料進行局部處理至關(guān)重要。目前，創(chuàng)面敷料產(chǎn)品的營銷較少見基于高質(zhì)量的循證學依據(jù)[2]。水凝膠敷料可溶解壞死組織，并促進創(chuàng)面的自溶性清創(chuàng)，用于覆蓋具有纖維蛋白和壞死組織的干創(chuàng)面[3]。羧甲基殼聚糖具有良好的水溶性、保濕性等特點，用于治療潰瘍歷史已久[4-5]。水凝膠敷料和羧甲基殼聚糖均適用于PTS繼發(fā)潰瘍，但關(guān)于殼聚糖凝膠治療PTS繼發(fā)潰瘍的研究鮮有報道。因此，本研究根據(jù)殼聚糖凝膠的特性初步探索其對PTS繼發(fā)潰瘍的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2019年1月至2020年12月北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院收治的PTS繼發(fā)潰瘍患者臨床資料。納入標準：（1）符合PTS的診斷標準[6]，潰瘍不愈合超過4周；（2）年齡18~80歲；（3）無手術(shù)、介入治療適應證，僅適合保守治療。排除標準：（1）合并任何可能干擾傷口愈合的疾病（如惡性腫瘤、下肢缺血性動脈疾病且踝肱指數(shù)＜0.8、糖尿病患者且糖化血紅蛋白水平＞7.0%）；（2）合并潰瘍感染；（3）正在或入組前1個月內(nèi)接受其他外用藥物治療；（4）合并嚴重心、肝、腎功能不全[內(nèi)生肌酐清除率＜30 ml/min、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（alanine aminotransferase，ALT）＞100 U/L、心功能分級為Ⅲ級或Ⅳ級]、血液病或惡性腫瘤；（5）計劃妊娠或妊娠期、哺乳期婦女；（6）對殼聚糖凝膠過敏或有嚴重不良反應。根據(jù)納入與排除標準，最終納入72例患者，根據(jù)治療方法不同將PTS繼發(fā)潰瘍患者隨機分為觀察組和對照組，每組36例。兩組患者均采取標準壓力治療，觀察組外用殼聚糖凝膠后外敷凡士林紗布敷料治療，對照組僅外敷凡士林紗布敷料治療。兩組患者的臨床特征比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，表1），具有可比性。

表1 兩組患者的臨床特征

1.2 治療方法

兩組患者均進行標準壓力治療，維持有效壓力梯度[7]。局部碘伏消毒，清除已失活的組織，并最大程度地保留創(chuàng)面未完全失活的組織。觀察組患者于潰瘍上方均勻覆蓋一層厚度為2 mm的殼聚糖凝膠（規(guī)格：每支3 ml），治療1周后，可根據(jù)創(chuàng)面滲液及濕潤程度適當調(diào)整殼聚糖凝膠的厚度，藥物覆蓋范圍超出創(chuàng)周組織1 cm，覆蓋凡士林紗布敷料，最外層采用無菌紗布包扎固定。對照組患者僅于潰瘍處覆蓋凡士林紗布敷料，外層使用無菌紗布包扎固定。

1.3 觀察指標

（1）比較兩組患者治療前、治療1周后、治療3周后的潰瘍面積。采用inSightTM酷視特三維創(chuàng)面測量記錄系統(tǒng)自動識別潰瘍輪廓，并計算潰瘍面積。（2）比較兩組患者治療1周后、治療3周后的潰瘍愈合情況。潰瘍愈合指潰瘍完全上皮化。（3）比較兩組患者治療前、治療1周后、治療3周后的創(chuàng)面pH值。采用便攜式pH酸度計測量創(chuàng)面pH值并記錄，若潰瘍于治療后1周或治療后3周內(nèi)愈合，則測量原潰瘍處皮膚組織pH值并記錄[8]。（4）觀察兩組患者的安全性指標，主要包括局部有無紅腫、瘙癢、滲出、創(chuàng)周皮膚丘疹等過敏反應，血常規(guī)情況，肝腎功能，并觀察是否存在血栓性靜脈炎、局部組織粘連、血栓形成等不良事件[9-10]。

1.4 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 20.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析。符合正態(tài)分布的的計量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；組內(nèi)比較采用配對t檢驗；不符合正態(tài)分布的資料采用秩和檢驗。計數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 潰瘍面積的比較

治療前，兩組患者的潰瘍面積比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療1、3周后，觀察組患者的潰瘍面積均較治療前縮小，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。治療3周后，對照組患者的潰瘍面積較治療前縮小，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。治療1周后、治療3周后，觀察組患者的潰瘍面積均小于對照組患者，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。（表2）

表2 治療前后兩組患者潰瘍面積的比較（cm2，±s）

表2 治療前后兩組患者潰瘍面積的比較（cm2，±s）

注：與本組治療前比較，aP＜0.05；與對照組同時間比較，bP＜0.05

組別 治療前 治療1周后治療3周后觀察組（n＝36）7.58±2.01 4.64±1.41a b 2.15±0.71a b對照組（n＝36）8.12±2.16 7.13±1.79 5.42±1.67a

2.2 潰瘍愈合情況的比較

治療1周后，觀察組和對照組患者的潰瘍愈合率均為2.78%（1/36），兩組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療3周后，觀察組患者的潰瘍愈合率為55.56%（20/36），高于對照組患者的30.56%（11/36），差異有統(tǒng)計學意義（t＝0.583，P＜0.05）。

2.3 創(chuàng)面pH值的比較

治療前，兩組患者的創(chuàng)面pH值比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療1周后、治療3周后，兩組患者的創(chuàng)面pH值均低于本組治療前，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。治療3周后，觀察組患者的創(chuàng)面pH值低于對照組患者，差異有統(tǒng)計學意義（t＝3.987，P＜ 0.05）。（表3）

表3 治療前后兩組患者創(chuàng)面pH值的比較（±s）

表3 治療前后兩組患者創(chuàng)面pH值的比較（±s）

注：與本組治療前比較，aP＜0.05；與對照組同時間比較，bP＜0.05

組別 治療前 治療1周 治療3周觀察組（n＝36）8.2±1.2 7.5±0.9a 6.2±0.7a b對照組（n＝36）8.4±1.7 7.8±1.2a 7.3±1.5a

2.4 安全性指標的比較

兩組患者的安全性指標均無明顯異常變化，包括未出現(xiàn)過敏反應，血常規(guī)、肝腎功能未出現(xiàn)明顯異常變化，無血栓性靜脈炎、局部組織粘連、血栓形成等不良事件及不良反應發(fā)生。

3 討論

PTS繼發(fā)潰瘍是典型的嚴重滲出性潰瘍，滲出液含大量的炎性蛋白酶及破壞周圍皮膚的細胞因子，但是，清除潰瘍表面的滲出液后可見潰瘍面有纖維化組織，難以銳性清創(chuàng)[11-12]。因此，最優(yōu)的敷料應該能夠同時做到保持創(chuàng)面濕潤、避免滲出液浸漬、保護創(chuàng)周皮膚、促進愈合。

殼聚糖凝膠作為濕性愈合的新型敷料，基于創(chuàng)面組織處理（tissue）、感染或炎性反應的控制（infection or inflammation）、濕性平衡（moisture imbalance）、創(chuàng)面邊緣（edge of wound）的原則，即TIME原則，區(qū)別于傳統(tǒng)紗布等干性敷料，強調(diào)應用濕潤敷料促進愈合的重要性。殼聚糖凝膠雖然無直接促進創(chuàng)面生長的物質(zhì)，但符合濕性愈合理論，通過改善局部微環(huán)境從而促進愈合。殼聚糖凝膠的主要成分羧甲基殼聚糖是一種含羧酸和氨基的兩性化合物，為天然多糖，是性質(zhì)優(yōu)良的殼聚糖醚衍生物，具有安全無毒、生物相容性好、抑菌活性強的特點[13-15]。

本研究結(jié)果顯示，殼聚糖凝膠能夠有效降低創(chuàng)面pH值，而弱酸性環(huán)境有利于促進潰瘍愈合。殼聚糖凝膠流延性、透濕透氣的特點為潰瘍愈合提供了濕潤的環(huán)境，增加了表皮細胞的遷移速度，縮短了潰瘍愈合時間。此外，殼聚糖具有抗生物膜和抗氧化作用[16-17]，具有成膜性的特點，與中藥相結(jié)合對藥效的發(fā)揮具有促進作用[18-20]，輔以水凝膠的劑型，能夠溶解壞死組織，并促進創(chuàng)面的自溶性清創(chuàng)，減少換藥時的疼痛，且不破壞肉芽組織。由于PTS潰瘍感染患者較少，本研究未納入感染創(chuàng)面的患者進行觀察，在今后的研究中，將結(jié)合殼聚糖的抑菌和抗生物膜活性進一步探索。

綜上所述，殼聚糖凝膠治療PTS潰瘍能夠減小潰瘍面積，縮短治療周期，提高潰瘍愈合率，一定程度上克服纖維化組織難清除的難題，同時能夠促進組織修復，是治療PTS繼發(fā)潰瘍的有效手段。