張 凱 武云哲 王翠敏 李浩杰

1 石家莊市中醫(yī)院周?chē)芸?，河?石家莊 050051

2 石家莊市人民醫(yī)院婦科超聲，河北 石家莊 050000

下肢靜脈性潰瘍于臨床上屬于難治性疾病，具有反復(fù)發(fā)作、久治不愈的特點(diǎn)，患者表現(xiàn)出不同程度的慢性疼痛，且若不及時(shí)治療，嚴(yán)重者可致殘，需引起重視[1]。目前，臨床治療下肢靜脈性潰瘍的方案較多，西醫(yī)治療方法包括外科手術(shù)及藥物治療，其中手術(shù)治療需待潰瘍?nèi)筮M(jìn)行，難以把握時(shí)間[2]。藥物治療中一些新型生物外用制劑的療效已取得認(rèn)可，其中重組人表皮生長(zhǎng)因子（recombinant human epidermal growth factor，rhEGF）凝膠可有效促進(jìn)潰瘍愈合，但短期內(nèi)療效欠佳[3]。中醫(yī)外用治療在下肢靜脈性潰瘍上具有優(yōu)勢(shì)，從濕、熱、虛、瘀的基本病機(jī)入手，將清熱利濕、活血化瘀和祛腐生肌作為該病的基本治則，并且根據(jù)不同證型采取辨證施治，取得較好的療效[4]。生肌橡皮膏作為外用制劑具有清熱涼血、養(yǎng)血生肌的功效。因此，本研究探討生肌橡皮膏治療氣虛血瘀型下肢靜脈性潰瘍的效果及對(duì)創(chuàng)面愈合的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2019年1月至2020年9月石家莊市中醫(yī)院住院治療的115例氣虛血瘀型下肢靜脈性潰瘍患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）下肢局部存在大小不等潰瘍，多表淺，瘡面肉色灰白、淡紅或紫暗，表面附有黃色膿苔，瘡口凹陷，邊緣形如缸口，膿水清稀，呈灰黑或帶綠色，帶腥味；潰瘍周?chē)砂橛袧癔?、靜脈曲張、色素沉著；（2）瘡面腐肉已盡，肉芽色暗淡不鮮，膿水清稀，新肌難生或不生，可伴神疲乏力，舌質(zhì)淡，或有瘀斑，舌苔薄，脈細(xì)[5-6]；（3）有下肢靜脈曲張病史；（4）臨床、病因、解剖學(xué)、病理生理（clinical-etiology-anatomicpathophysiologic，CEAP）分級(jí)[7]標(biāo)準(zhǔn)中C6級(jí)患者，即活動(dòng)性潰瘍，有基本臨床表現(xiàn)者；（5）年齡50~75歲；（6）潰瘍面積2~9 cm2者；（7）踝肱指數(shù)（ankle-brachial index，ABI）＞0.9；（8）無(wú)糖尿病史患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）靜脈性潰瘍屬血栓后綜合征或髂靜脈壓迫綜合征；（2）靜脈性潰瘍合并自身免疫性疾病或過(guò)敏性疾病的患者。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組（n＝58）與對(duì)照組（n＝57）；兩組性患者臨床特征比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表1），具有可比性。本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)，所有患者自愿簽署知情同意書(shū)。

表1 兩組患者臨床特征

1.2 治療方法

對(duì)照組患者給予rhEGF治療，常規(guī)清理后用生理鹽水清洗瘡面，取rhEGF適量，均勻涂于患處，敷料覆蓋整個(gè)創(chuàng)面，1 d換藥1次，4周為1個(gè)療程，共治療1個(gè)療程。

觀察組患者給予生肌橡皮膏治療，同對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)清理，清理患處后采用生肌橡皮膏治療，藥物組成包括燙橡皮、醋龜甲、當(dāng)歸、地黃、血余炭、紫草等，據(jù)瘡面直徑，將生肌橡皮膏攤貼在敷料上，瘡面較深者宜厚，較淺者宜薄，覆蓋整個(gè)創(chuàng)面，1 d換藥1次，4周為1個(gè)療程，共治療1個(gè)療程。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn)

（1）臨床癥狀和體征積分，觀察并記錄兩組患者治療前及治療4周后創(chuàng)面面積、色澤、滲液量及新生肉芽組織的積分情況[16]，創(chuàng)面面積越小、潰瘍表面色澤越差、創(chuàng)面滲液量越大、新生肉芽組織越少積分越高。其中創(chuàng)面面積采用潰瘍面照相、透明膜描記測(cè)量法記錄，設(shè)初診時(shí)面積為X，治療后面積為Y，其中1/4X＞Y≥0為3分，1/2X＞Y≥1/4X為2分，3/4X＞Y≥1/2X為 1分，X約等于Y為0分。潰瘍表面色澤紫暗4分、淡白3分、鮮紅2分、紅1分、紅潤(rùn)0分。創(chuàng)面滲液量浸透2塊紗布（24層）或以上4分，浸透1塊紗布（12層）3分，浸透半塊紗布（6層）2分，未浸透半塊紗布（6層）1分，未浸透紗布0分。新生肉芽組織少（＜25%）4分，中（25%~50%）3分，多（51%~75%）2分，大部分（＞75%）1分，完全（100%）0分。

（2）中醫(yī)證候療效判定參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[8]，痊愈為中醫(yī)臨床癥狀、體征消失或基本消失，證候積分減少≥95%；顯效為中醫(yī)臨床癥狀、體征明顯改善，證候積分減少70%~94%；有效為中醫(yī)臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，證候積分減少30%~69%；無(wú)效為中醫(yī)臨床癥狀、體征均無(wú)明顯改善，甚至加重，證候積分減少＜30%?？傆行剩絒（臨床痊愈＋顯效＋有效）例數(shù)/總例數(shù)]×100%。

（3）細(xì)菌培養(yǎng)：兩組患者均在治療前無(wú)菌棉拭子蘸取分泌物做培養(yǎng)標(biāo)本15 min送細(xì)菌室培養(yǎng)，治療2周、4周后分別再次取樣培養(yǎng)，檢出細(xì)菌即為陽(yáng)性，統(tǒng)計(jì)陽(yáng)性例數(shù)。

（4）血清因子：靜脈采血后常規(guī)處理，采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定兩組患者白細(xì)胞介素6（interleukin-6，IL-6）、白細(xì)胞介素-1β（interleukin-1β，IL-1β）、腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-alpha，TNF-α）、超敏C反應(yīng)蛋白（high sensitivity C-reactive protein，hs-CRP）水平。

（5）生活質(zhì)量：分別于治療前、治療4周后兩名經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)的護(hù)理人員通過(guò)下肢靜脈性潰瘍患者生命質(zhì)量問(wèn) 卷（venous leg ulcer quality of life questionnaire，VLUQoL）[9]評(píng)估生活質(zhì)量，該量表包括日常生活影響、主觀感受及局部癥狀3個(gè)維度，共4個(gè)條目，總分0~136分，得分越高表示其生活質(zhì)量越好。觀察并記錄兩組治療過(guò)程中的不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 19.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)和Fisher確切概率法；計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床癥狀和體征積分比較

治療前，兩組患者臨床癥狀和體征積分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療4周后，兩組患者臨床癥狀和體征積分改善優(yōu)于治療前，且觀察組患者的創(chuàng)面面積積分高于對(duì)照組患者，潰瘍表面色澤、創(chuàng)面滲液量和新生肉芽組織積分低于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表2）

表2 兩組患者治療前后臨床癥狀和體征積分比較（±s）

表2 兩組患者治療前后臨床癥狀和體征積分比較（±s）

注：組內(nèi)比較，aP＜0.05；與對(duì)照組同時(shí)間點(diǎn)比較，bP＜0.05

指標(biāo) 時(shí)間 觀察組（n＝58）對(duì)照組（n＝57）創(chuàng)面面積 治療前 1.21±0.41 1.24±0.51治療4周后2.34±0.32a b 1.89±0.47a潰瘍表面色澤 治療前 3.21±0.41 3.07±0.61治療4周后0.93±0.52a b 1.67±0.52a創(chuàng)面滲液量 治療前 3.05±0.31 2.96±0.42治療4周后0.79±0.33a b 1.53±0.25a新生肉芽組織 治療前 3.55±0.21 3.52±0.36治療4周后0.92±0.47a b 1.75±0.55a

2.2 中醫(yī)證候療效比較

治療過(guò)程中，兩組均未出現(xiàn)不良反應(yīng)。治療后，觀察組患者有效率為93.10%，高于對(duì)照組患者的80.70%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表3）

表3 治療后兩組患者中醫(yī)證候療效比較[n（%）]

2.3 細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率比較

治療前和治療2周后，兩組患者細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療4周后，觀察組細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率低于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表4）

表4 治療前后兩組患者細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率比較 [n（%）]

2.4 炎性因子水平比較

治療前，兩組患者炎性因子水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療4周后，兩組患者炎性因子水平低于治療前，且觀察組患者IL-6、IL-1β、TNF-α、hs-CRP表達(dá)水平低于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表5）

表5 治療前后兩組患者炎性因子水平水平比較（±s）

表5 治療前后兩組患者炎性因子水平水平比較（±s）

注：組內(nèi)比較，aP＜0.05；與對(duì)照組同時(shí)間點(diǎn)比較，bP＜0.05

指標(biāo) 時(shí)間 觀察組（n＝58）對(duì)照組（n＝57）IL-6（ng/L）治療前153.26±39.48 152.16±37.59治療4周后 96.35±25.08a b 116.26±26.34a IL-1β（ng/L）治療前246.38±33.45 248.28±40.42治療4周后132.84±23.18a b 189.92±32.04a TNF-α（pg/ml）治療前 40.16±4.12 41.06±4.65治療4周后 30.26±3.59a b 36.58±3.49a hs-CRP（ng/L）治療前 16.26±2.06 16.07±2.09治療4周后 9.63±1.55a b 12.58±1.76a

2.5 生活質(zhì)量比較

治療前，兩組患者VLU-QoL量表評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療4周后，兩組患者VLUQoL量表評(píng)分高于治療前，且觀察組患者日常生活影響、主觀感受和局部癥狀評(píng)分高于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表6）

表6 治療前后兩組患者VLU-QoL量表評(píng)分比較（±s）

表6 治療前后兩組患者VLU-QoL量表評(píng)分比較（±s）

注：組內(nèi)比較，aP＜0.05；與對(duì)照組同時(shí)間點(diǎn)比較，bP＜0.05

維度 時(shí)間 觀察組（n＝58）對(duì)照組（n＝57）日常生活影響 治療前 20.25±2.33 20.63±3.45治療4周后38.41±1.54a b 27.62±1.31a主觀感受 治療前 17.84±4.25 18.14±3.11治療4周后34.21±1.02a b 23.13±2.95a局部癥狀 治療前 13.03±2.81 14.24±2.01治療4周后26.21±3.95a b 18.52±3.24a

3 討論

下肢靜脈性潰瘍是一種常見(jiàn)的周?chē)苄约膊。喟l(fā)于小腿中下段前內(nèi)側(cè)面，即足靴區(qū)，其次是內(nèi)踝、外踝和足背區(qū)[10]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為下肢靜脈性潰瘍發(fā)病的關(guān)鍵在于靜脈血流動(dòng)力學(xué)異常（靜脈反流和回流受阻）而引起的靜脈高壓，而靜脈高壓產(chǎn)生的原因又可歸結(jié)于原發(fā)性深淺靜脈和靜脈交通支瓣膜關(guān)閉不全、深靜脈血栓形成后深靜脈瓣膜功能不全兩種，另外還可繼發(fā)于皮下靜脈壁病理性擴(kuò)張后所造成的淺靜脈瓣膜關(guān)閉不全，臨床治療原則以改善血液循環(huán)、促進(jìn)創(chuàng)面愈合為主[11]。

目前，西醫(yī)治療下肢靜脈性潰瘍主要包括外科手術(shù)及內(nèi)科藥物治療兩種手段，但研究認(rèn)為，手術(shù)治療在時(shí)間的把控上存在一定難度，且需待患者創(chuàng)面愈合后進(jìn)行，而隨著新型生物外用制劑的興起，rhEGF的治療效果已逐漸得到認(rèn)可[12]。李斌等[13]通過(guò)rhEGF換藥，糖尿病足潰瘍明顯加快愈合。但rhEGF治療存在價(jià)格昂貴、遠(yuǎn)期療效和安全性不確切的特點(diǎn)，使其臨床推廣受到限制[14]。祖國(guó)醫(yī)學(xué)將下肢靜脈性潰瘍歸為“臁瘡”范疇，認(rèn)為患者多因先天稟賦不足，脾胃虛弱，中氣不足，生化無(wú)源，而致絡(luò)脈失于濡養(yǎng)，中氣不足，升舉無(wú)力，致使筋脈遲緩薄弱，加以長(zhǎng)久站立和過(guò)度負(fù)重而使小腿筋脈橫解，青筋顯露，瘀停脈絡(luò)，積久化熱，或因濕熱毒邪侵犯機(jī)體，濕熱下注，阻遏脈絡(luò)，濕瘀互結(jié)，郁而化熱，導(dǎo)致熱盛肉腐，皮膚破潰難愈[15]。亦有因局部破損（皮膚搔抓、碰傷、燙傷、蚊蟲(chóng)叮咬、濕瘡等）染毒，毒邪犯里，久而化熱，濕熱下迫而成?，F(xiàn)代醫(yī)家認(rèn)為濕、熱、虛、瘀為本病的基本病機(jī)。因此，本研究選取生肌橡皮膏治療氣虛血瘀型下肢靜脈性潰瘍患者，結(jié)果顯示治療后觀察組患者的創(chuàng)面面積積分高于對(duì)照組患者，潰瘍表面色澤、創(chuàng)面滲液量和新生肉芽組織積分低于對(duì)照組患者；療效更佳且細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率更低，提示靜脈高壓得到明顯改善，抑制細(xì)菌感染及潰瘍擴(kuò)展。分析原因，本研究立足于中醫(yī)辨證論治的理論思想，選擇氣虛血瘀型患者，此證型患者多因久站或勞累而耗傷氣血，中氣下陷，氣血無(wú)力運(yùn)行，氣滯血阻，肌膚失養(yǎng)而成。癥狀以瘡面腐肉已盡，肉芽色暗淡不鮮，膿水清稀，新肌難生或不生為主，治療則宜活血補(bǔ)氣，祛瘀生肌。生肌橡皮膏中的象皮可止血，斂瘡，治外傷出血及一切創(chuàng)傷、潰瘍久不收口，生肌橡皮膏具有“去腐生新，易于斂口”的效果；龜甲滋陰潛陽(yáng)，益腎強(qiáng)骨，養(yǎng)血補(bǔ)心；當(dāng)歸補(bǔ)血活血，調(diào)經(jīng)止痛，潤(rùn)腸通便，可溫中止痛，除客血內(nèi)塞，補(bǔ)五臟，生肌肉；地黃清熱涼血，養(yǎng)陰，生津；血余炭能消瘀，止血，亦能治丁腫、骨疽、雜瘡等；紫草通竅利水，涼血活血，可消水腫退瘡毒，諸藥共同配合，起到清熱涼血、養(yǎng)血生肌之功效，適用于氣虛血瘀型潰瘍創(chuàng)面的治療。

目前，臨床治療下肢靜脈性潰瘍的中藥配方復(fù)雜，藥味繁多，不易于臨床推廣應(yīng)用，且未根據(jù)中醫(yī)辨證，針對(duì)不同分型進(jìn)行分期辨證施治，其療效具有一定局限。本研究采用前瞻性研究的方式，根據(jù)中醫(yī)辨證選取氣虛血瘀型下肢靜脈性潰瘍患者，采取辨證施治，選用生肌橡皮膏治療，得出生肌橡皮膏的療效性，為生肌橡皮膏的臨床應(yīng)用提供科學(xué)依據(jù)。本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組患者的IL-6、IL-1β、TNF-α、hs-CRP水平低于對(duì)照組患者，且生活質(zhì)量得到明顯改善，可歸功于中藥外敷療法具有操作方便、費(fèi)用低廉、不良反應(yīng)少等優(yōu)勢(shì)，更易被患者所接受，且通過(guò)中醫(yī)局部辨證，選擇適當(dāng)?shù)乃幬锿夥笥诏徝嬷?，能夠較快促進(jìn)潰瘍愈合。而現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，生肌橡皮膏具有增強(qiáng)免疫原理、促進(jìn)傷后愈合及理想的抗炎作用。盧旭亞等[16]學(xué)者同樣發(fā)現(xiàn)生肌橡皮膏可減少炎性反應(yīng)的同時(shí)促進(jìn)新生毛細(xì)血管及新生上皮形成。治療過(guò)程中，觀察組無(wú)不良反應(yīng)發(fā)生，提示生肌橡皮膏治療下肢靜脈性潰瘍具有安全性，但本研究因樣本納入的地區(qū)限制，其結(jié)果具有一定局限，有待后期加強(qiáng)后再次探討。

綜上所述，生肌橡皮膏患處外涂不僅可明顯改善下肢靜脈性潰瘍患者臨床癥狀和體征，減輕細(xì)菌感染，且還能顯著降低炎性因子水平，提高其生活質(zhì)量，值得推廣。