王林華，龔 潔，張麗萍，劉 超

（鹽城市中醫(yī)院放射科 江蘇 鹽城 224000）

肝細(xì)胞癌（hepatocellular carcinoma, HCC）是發(fā)病率最高的肝臟原發(fā)腫瘤，對(duì)小肝細(xì)胞癌（small HCC,sHCC）的早發(fā)現(xiàn)、早治療是改善預(yù)后的重點(diǎn)[1-2]。通常HCC常具有典型的影像學(xué)表現(xiàn)，特別是磁共振（magnetic resonance, MR）增強(qiáng)檢查具有典型的“快進(jìn)快出”特征，然而對(duì)于sHCC而言，影像表現(xiàn)常不典型，且因多數(shù)sHCC病灶繼發(fā)于肝硬化，常與不典型增生結(jié)節(jié)（dysplastic nodule, DN）共存，兩者影像表現(xiàn)有重疊，容易誤診[3-4]。本研究主要通過(guò)對(duì)DN和sHCC彌散加權(quán)成像（diffusion weighted imaging, DWI）的病灶表觀彌散系數(shù)（apparent diffusion coefficient, ADC）值和動(dòng)態(tài)增強(qiáng)的病灶最大強(qiáng)化率（maximum enhancement rate, ERmax）進(jìn)行比較分析，探討兩者的鑒別診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧分析2017年1月—2021年2月在我院行MR檢查的49例肝硬化患者臨床和影像學(xué)資料，其中sHCC組24例（男15例，女9例），DN組25例（男14例，女11例）。所有病例MR檢查均包含DWI和動(dòng)態(tài)增強(qiáng)檢查，所有患者均具有肝硬化背景，并經(jīng)術(shù)后病理或穿刺活檢證實(shí)。sHCC組患者年齡42～73歲，平均（59.25±10.18）歲；DN組患者年齡41～79歲，平均（62.40±10.31）歲。兩組患者年齡（t=-1.076，P=0.288＞0.05）、性別構(gòu)成比（χ2=0.214，P=0.644＞0.05）均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

1.2 納入和排除表現(xiàn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者具有肝硬化MR表現(xiàn)，單個(gè)病灶直徑或兩枚病灶直徑之和≤3.0 cm；②MR檢查前尚未針對(duì)觀察病灶進(jìn)行藥物或介入治療；③患者有術(shù)后病理或穿刺活檢病理明確診斷。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者配合不佳，圖像偽影重。

1.3 檢查方法

采用德國(guó)西門子ESSENZA800 1.5T MRI掃描儀，配合以相控陣體表線圈和呼吸門控技術(shù)。患者禁食6 h并訓(xùn)練呼吸配合后行MR檢查。檢查部位為上腹部，患者取仰臥位。MR平掃序列為：（1）橫斷位DWI，參數(shù)如下：b=0和800 s/mm2，TR/TE 7 244/100 ms；（2）冠狀位T2WI，參數(shù)如下：TR/TE 2 800/80 ms；（3）橫斷位T2WI壓脂，參數(shù)如下：TR/TE 4 000/72 ms；（4）橫斷位T1WI，參數(shù)如下：TR/TE 128/5 ms。增強(qiáng)采用動(dòng)脈期、門脈期和平衡期三期掃描，具體參數(shù)如下：TR 4.7～5.1 ms，TE 1.9～2.3 ms，層厚4.5 mm，無(wú)間隔掃描，矩陣288×192；高壓注射器經(jīng)肘前靜脈以2.5 mL/s的速度注射0.1 mmol/kg劑量的Gd-DTPA，注射完畢后再以15 mL 0.9%氯化鈉溶液沖洗。

1.4 圖像分析處理

在病灶最大層面，選取圓形/橢圓形感興趣區(qū)（region of interest, ROI），標(biāo)準(zhǔn)如下：（1）盡可能包含病灶均質(zhì)區(qū)域；（2）盡可能位于病灶正中位置；（3）盡可能避開血管和膽管。工作站重建ADC圖，測(cè)量病灶ROI的ADC值。根據(jù)三期增強(qiáng)MR圖像的病灶信號(hào)強(qiáng)度（signal intensity, SI）計(jì)算ERmax，采用如下公式。

ERmax=（SI增強(qiáng)－SI平掃）/SI平掃×100%

其中SI平掃為T1WI病灶的SI，SI增強(qiáng)取三期增強(qiáng)中最高的SI。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示?；颊吣挲g及病灶A(yù)DC、ERmax組間差異采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。性別構(gòu)成比組間比較采用χ2檢驗(yàn)。ROC曲線用于分析ADC值、ERmax的組間鑒別診斷效能。采用MedCalc 18.9軟件對(duì)ADC值、ERmax鑒別sHCC和DN的曲線下面積（area under the curve, AUC）進(jìn)行比較。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者病灶A(yù)DC值和ERmax比較

sHCC組患者病灶A(yù)DC值顯著低于DN組，ERmax則顯著高于DN組（P＜0.001）。詳見表1。

表1 兩組患者病灶A(yù)DC值和ERmax比較（± s）

表1 兩組患者病灶A(yù)DC值和ERmax比較（± s）

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2.2 病灶A(yù) DC值和ERmax的鑒別診斷效能

病灶A(yù)DC值、ERmax鑒別sHCC和DN的診斷效能如表2及圖1所示。病灶ERmax鑒別sHCC和DN的AUC顯著大于ADC值A(chǔ)UC（Z=2.233，P=0.026＜0.05）。

表2 病灶A(yù)DC值、ERmax的鑒別診斷效能

圖1 病灶A(yù)DC值、ERmax鑒別sHCC和DN的診斷效能ROC曲線分析

3 討論

多數(shù)HCC發(fā)生于慢性肝病及由此發(fā)展而來(lái)的不同程度的肝臟纖維化或肝硬化背景中，發(fā)展過(guò)程往往是由再生結(jié)節(jié)逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)榈图?jí)別DN、高級(jí)別DN，再形成sHCC[5-6]。提高HCC患者的治愈率、延長(zhǎng)生存時(shí)間，最重要的是早期明確sHCC的診斷，并以此為基礎(chǔ)，選擇最合適的治療方法。研究表明對(duì)于肝硬化背景下，僅30%～40%的sHCC病灶具有典型的MR強(qiáng)化表現(xiàn)，診斷較為困難[7-8]。

本研究比較了病灶增強(qiáng)ERmax和ADC值在sHCC和DN兩組間的區(qū)別。結(jié)果表明sHCC組病灶的ADC值低于DN患者，ERmax則高于DN患者。ADC值是組織內(nèi)水分子的彌散特性的定量參數(shù)，ADC值的大小代表了水分子布朗運(yùn)動(dòng)受限的程度大小，在病灶組織中，ADC的下降表示彌散程度的受限，常常是由于細(xì)胞密度增高或細(xì)胞腫脹而引起[9-10]。該結(jié)果表明sHCC病灶細(xì)胞致密程度較DN明顯增高，與理論和前人研究相符[11-12]。

進(jìn)一步通過(guò)ROC曲線分析ADC和ERmax在鑒別診斷肝硬化背景下sHCC和DN的診斷效能。結(jié)果顯示，ADC值鑒別鑒別sHCC和DN的AUC顯著小于ERmax的AUC，兩者分別為0.796和0.943，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。并且，ERmax鑒別sHCC敏感性、特異性和約登指數(shù)各項(xiàng)指標(biāo)均高于ADC值，表明其具有相對(duì)更高的鑒別診斷價(jià)值。

本文不足之處在于：（1）病灶ROI選取時(shí)，不可避免地?fù)诫s了主觀性，因此測(cè)量結(jié)果有可能受影響，在研究過(guò)程中同一患者測(cè)兩次取均值，用于最終的數(shù)據(jù)分析，以盡可能減小誤差。（2）本文只針對(duì)HCC和DN兩種病變的鑒別診斷，對(duì)于其他種類小病變的鑒別診斷價(jià)值，因?yàn)椴∽兎N類較多，會(huì)在后續(xù)持續(xù)搜集病例，并進(jìn)一步分析研究。

綜上所述，ADC值和ERmax均具有較高的sHCC和DN鑒別診斷價(jià)值，其中ERmax鑒別診斷價(jià)值相對(duì)更高。兩者的聯(lián)合應(yīng)用，有利于進(jìn)一步區(qū)分臨床工作中難以鑒別的肝硬化背景下的可疑小病灶。