馬 莉，馮變玲，王金萍，韓小年，昝 鑫，尚秦玉，彭莉蓉△

（1.陜西省西安市中心醫(yī)院藥劑科，陜西 西安710003；2.西安交通大學醫(yī)學部藥學院，陜西 西安710000）

碳青霉烯類抗菌藥物能有效覆蓋革蘭陽性菌、革蘭陰性菌（尤其是產超廣譜β－內酰胺酶腸桿菌）和厭氧菌等細菌，在臨床抗感染治療中發(fā)揮著重要作用。但碳青霉烯類抗菌藥物的耐藥率正逐漸上升，感染患者的病死率和醫(yī)療成本均顯著增加[1－3]。大量研究證明，臨床不合理使用是造成碳青霉烯類抗菌藥物耐藥率不斷攀升的獨立危險因素[1，4－6]。為加強碳青霉烯類抗菌藥物臨床應用的管理，保證醫(yī)療質量與安全，我院采用多學科協(xié)作管理體系聯(lián)合PDCA循環(huán)法管理碳青霉烯類抗菌藥物，現(xiàn)將管理效果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集某三級甲等綜合醫(yī)院美康臨床藥學管理系統(tǒng)中PDCA循環(huán)干預前（2019年4月至12月，1 715份）和干預后（2020年4月至12月，788份）出院患者碳青霉烯類抗菌藥物的使用數(shù)據(jù)。

1.2 PDCA循環(huán)方法

1.2.1 計劃（P）階段

現(xiàn)狀調查：分析2019年4月至12月某三級甲等醫(yī)院出院患者碳青霉烯類抗菌藥物使用情況，發(fā)現(xiàn)主要存在以下問題：1)部分醫(yī)務人員經驗性使用碳青霉烯類抗菌藥物治療輕、中度感染性疾病，為縮短住院日、避免醫(yī)療糾紛而應家屬要求給予患者碳青霉烯類抗菌藥物；2)未根據(jù)患者的臨床癥狀等及時降階梯用藥，存在給藥療程不適宜；3)部分醫(yī)師對微生物學結果的解讀有誤，未根據(jù)藥物敏感性試驗(簡稱藥敏試驗)結果選擇適宜藥物。

確定管理目標：根據(jù)實施前該院應用碳青霉烯類抗菌藥物中存在的主要問題，在現(xiàn)有工作基礎上實現(xiàn)以下目標，包括降低碳青霉烯類抗菌藥物使用率、使用強度、費用占總藥費比例、費用占總抗菌藥物費用比例，提高碳青霉烯類抗菌藥物處方合理率。

制訂策略：由醫(yī)務科牽頭，在藥劑科、醫(yī)院感染管理辦公室、信息科、微生物檢驗科及臨床科室的共同推動下，建立碳青霉烯類抗菌藥物合理應用的多學科管理團隊。為實現(xiàn)上述抗菌藥物管理指標的持續(xù)改進，制訂以下干預措施：1)明確合理用藥相關責任人；2)對醫(yī)師進行培訓；3)碳青霉烯類抗菌藥物醫(yī)囑前置審核；4)臨床藥師回顧性分析使用碳青霉烯類抗菌藥物的病例；5)組織醫(yī)院合理用藥專家討論分析；6)臨床藥師發(fā)現(xiàn)不合理用藥，及時與醫(yī)師溝通；7)行政管理部門落實獎懲措施；8)臨床藥師專檔管理碳青霉烯類抗菌藥物。

1.2.2 實施（D）階段

1）通過藥事管理與藥物治療學委員會、抗菌藥物管理工作組會議、全院院周會，醫(yī)院管理部門多次強調碳青霉烯類抗菌藥物合理使用工作的迫切性，并明確合理用藥相關責任人。2）醫(yī)務科多次組織臨床藥師對全院醫(yī)師開展碳青霉烯類抗菌藥物合理使用培訓及考試，對未參加培訓、考試不合格的醫(yī)師取消抗菌藥物處方權。3）信息科搭建碳青霉烯類抗菌藥物會診審批信息化平臺，抗菌藥物管理工作組的感染專業(yè)醫(yī)師及臨床藥師實時審核全院碳青霉烯類抗菌藥物。醫(yī)師側重對診斷的判斷，把握患者是否存在重癥感染及藥品品種的選擇；藥師在藥品品種適宜性的基礎上，評判用法用量、用藥療程、輸注速度是否適宜，尤其是對于特殊人群劑量的調整，合并用藥時潛在的藥物相互作用等，并針對重癥感染患者提供個體化藥學服務，包括療效評價、藥物重整、不良反應監(jiān)測、用藥教育等。4）臨床藥師根據(jù)國家衛(wèi)生健康委員會(簡稱國家衛(wèi)健委)印發(fā)的《碳青霉烯類抗菌藥物臨床應用評價細則》《碳青霉烯類抗菌藥物臨床應用專家共識》[7]，制訂《碳青霉烯類抗菌藥物點評規(guī)范》，每月對所有使用碳青霉烯類抗菌藥物的病例進行點評，點評內容包括適應證、用法用量、溶劑選擇、療程、禁忌證用藥、聯(lián)合用藥等。5）醫(yī)院合理用藥專家組集中討論碳青霉烯類抗菌藥物不合理使用病例，指出醫(yī)師在用藥過程中的用藥缺陷，并提出改進建議。6）每個月通過專題講座、病例討論、與一線醫(yī)師面對面溝通等多種形式，臨床藥師及時與臨床科室溝通碳青霉烯類抗菌藥物不合理使用病例。7）醫(yī)務科每個月向全院公示各科室碳青霉烯類抗菌藥物使用情況，并將點評結果匯報至經濟管理科；經濟管理科結合醫(yī)院醫(yī)療質量考核標準進行獎懲，將績效考核落實到臨床科室、科室主任和醫(yī)師個人3個維度。8）建立碳青霉烯類抗菌藥物專檔管理檔案，臨床藥師每月定時收集臨床科室使用碳青霉烯類抗菌藥物的相關信息，包括患者基本信息、碳青霉烯類抗菌藥物使用信息等，并對未及時上報的臨床科室進行通報。

1.2.3 檢查（C）階段

記錄干預前后的相關數(shù)據(jù)，包括碳青霉烯類抗菌藥物使用率、使用強度、費用占總藥費比例、費用占總抗菌藥物費用比例、處方合理率，分析各項指標在實施PDCA干預前后的變化情況。

1.2.4 處理（A）階段

根據(jù)干預前后各項指標的結果，多學科協(xié)作管理團隊總結分析，鞏固已改進的問題和有效措施，并繼續(xù)執(zhí)行；未解決的問題將進入下一個PDCA循環(huán)，持續(xù)改進。

1.3 評價指標

以世界衛(wèi)生組織公布的限定日劑量（DDD）為藥物利用的測量單位，利用公式抗菌藥物使用強度（AUD）＝（累計DDD值×100）／（同期出院患者人次×平均住院天數(shù)）計算碳青霉烯類抗菌藥物AUD。其中，累計DDD值即用藥頻率（DDDs）是美羅培南和亞胺培南西司他丁DDD的和，利用公式DDDs＝某藥總用量／該藥的DDD值計算。

碳青霉烯類抗菌藥物使用率(%)＝（使用碳青霉烯類抗菌藥物的出院患者人次／同期出院總人次）×100%

碳青霉烯類抗菌藥物費用占總藥費比例(%)＝（出院患者使用碳青霉烯類抗菌藥物費用／同期出院患者總藥費）×100%

碳青霉烯類抗菌藥物費用占抗菌藥物費用比例(%)＝（出院患者使用碳青霉烯類抗菌藥物費用／同期出院患者抗菌藥物總費用）×100%

碳青霉烯類抗菌藥物處方合理率(%)＝（住院患者使用碳青霉烯類抗菌藥物符合點評規(guī)范的例數(shù)／同期住院患者使用碳青霉烯類抗菌藥物總例數(shù)）×100%

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件分析。符合正態(tài)分布的計量資料采用表示，不符合正態(tài)分布的計量資料用中位數(shù)（四分位間距）表示。符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗；不符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)，兩組間比較采用非參數(shù)檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 干預前后指標改善情況

干預前后的抗菌藥物使用率無顯著差異(P＞0.05)，碳青霉烯類抗菌藥物使用率、AUD、費用占總藥費比例、費用占總抗菌藥物比例均有顯著差異（P＜0.01）。詳見表1。

表1 我院碳青霉烯類抗菌藥物PDCA干預前后指標改善情況(±s)Tab.1 Improvement of indicators of carbapenems before and after the implementation of PDCA in our hospital（±s）

表1 我院碳青霉烯類抗菌藥物PDCA干預前后指標改善情況(±s)Tab.1 Improvement of indicators of carbapenems before and after the implementation of PDCA in our hospital（±s）

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2.2 碳青霉烯類抗菌藥物處方合理率

干預前，不合理情況主要為非重癥社區(qū)獲得性肺炎患者初始經驗性使用碳青霉烯類抗菌藥物，導致全院碳青霉烯類抗菌藥物處方合理率為（63.45±2.66）%，干預后升至（84.83±5.59）%，干預前后比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。

3 討論

近年來，國家衛(wèi)健委將抗菌藥物管理納入醫(yī)院核心管理制度，抗菌藥物管理指標（如抗菌藥物使用率、AUD）也成為醫(yī)療機構評級指標內容，為此大多醫(yī)療機構通過直接削減藥品采購量，對各專業(yè)科室設定統(tǒng)一指標，經濟處罰等方法管理指標。這些管理方法可起到立竿見影的效果，但可能產生治療失敗等更深層次的影響，無法持續(xù)管理抗菌藥物[8]。自2018年開始，國家衛(wèi)健委要求“逐步將抗菌藥物臨床應用管理從‘以行政部門干預為主’轉變?yōu)椤远鄬W科專業(yè)協(xié)作管理為主’。通過建立多學科的專業(yè)化工作團隊，開展宣傳教育、技能培訓、監(jiān)測預警、干預指導等，持續(xù)提高抗菌藥物管理水平?！盵9]多學科協(xié)作管理與單純的行政干預抗菌藥物臨床應用管理不同，不僅需要行政支持，而且需要專業(yè)團隊從技術手段不斷推進臨床抗菌藥物的合理使用[10－11]。參照國際、國內的成功經驗，該院建立了碳青霉烯類抗菌藥物合理使用的多學科協(xié)作管理團隊，通過PDCA循環(huán)法不斷對管理體系進行優(yōu)化，最終實現(xiàn)碳青霉烯類抗菌藥物使用率、AUD、費用占總藥費比例、費用占總抗菌藥物費用比例指標均顯著下降，處方合理率顯著上升。

本研究中，該院醫(yī)師已逐漸接受并重視抗菌藥物的相關培訓、特殊使用級抗菌藥物院內會診制度，但本研究持續(xù)時間較短，對治療失敗率、耐藥率等指標評估不足。在今后的工作中，將進一步運用PDCA循環(huán)法改進多學科協(xié)作管理模式，以持續(xù)推進碳青霉烯類抗菌藥物的合理使用。