董惠資，王凱，胡金樹，范海峰

羅田縣人民醫(yī)院腎內(nèi)科，湖北 羅田 438600

糖尿病是老年群體中的高發(fā)疾病，癥狀表現(xiàn)為血糖發(fā)生異常狀況，屬于臨床上一種常見的代謝性疾病。隨著社會經(jīng)濟(jì)的高速發(fā)展，人們的生活習(xí)慣和飲食結(jié)構(gòu)也隨著不斷加快的生活節(jié)奏在發(fā)生轉(zhuǎn)變，加上我國人口老齡化進(jìn)程不斷加快，使得糖尿病的發(fā)病率在日趨提升，逐步成為嚴(yán)重危害人們生命健康的疾病之一[1-2]。一旦發(fā)生糖尿病未及時采取措施診療，患者長時間受高血糖的影響，會對腎臟功能造成嚴(yán)重影響，久而久之隨著病情進(jìn)展，腎臟功能無法正常運(yùn)轉(zhuǎn)，進(jìn)而誘發(fā)糖尿病腎?。―N）[3]。癥狀多表現(xiàn)為進(jìn)行性腎損傷、高血壓、蛋白尿、水腫等，病情進(jìn)展到后期便會引起腎衰竭，而導(dǎo)致DN患者死亡的主要原因就是腎衰竭[4]。而對于慢性腎衰竭患者通常需要長時間維持血液透析治療，但治療在控制病情的同時又會引起一系列并發(fā)癥，例如機(jī)體營養(yǎng)不良、胰島素抵抗力減弱、透析失衡綜合征等。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展、進(jìn)步，臨床研究學(xué)者提出，基于血液透析同血液灌注聯(lián)合干預(yù)治療，可促進(jìn)糖尿病腎病患者病情好轉(zhuǎn)，提升臨床成效[5]。該次研究將納入該院2019年9月—2020年9月收治的92例糖尿病腎病患者，旨在探討對糖尿病腎病予以血液透析同血液灌流聯(lián)合干預(yù)的療效以及對其Hb、AlB營養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)的改善作用，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取于該院實施診療的92例糖尿病腎病患者納入研究，并隨機(jī)將其分為對照組（n=46）與觀察組（n=46）。觀察組：男性25例，女性21例；年齡42～79歲，平均年齡（57.21±5.63）歲。對照組：男性26例，女性20例；年齡41～80歲，平均年齡（57.74±5.45）歲。兩組一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），存在可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合美國糖尿病學(xué)會(ADA)制定的《糖尿病醫(yī)學(xué)診療標(biāo)準(zhǔn)》中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②接受血液透析、血液灌流治療；③無嚴(yán)重精神疾病、認(rèn)知正常，能夠有效配合治療；④病程時間≥6個月；⑤簽署知情同意書；⑥經(jīng)過倫理委員會批準(zhǔn)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重肝臟疾病、合并其他腎臟疾病、高血壓者；②對研究中血液透析、血液灌流存在介入治療禁忌者；③合并心律失常、心力衰竭、休克等嚴(yán)重并發(fā)癥；④嚴(yán)重精神疾病、認(rèn)知障礙者；⑤處于哺乳期的女性；⑥嚴(yán)重精神疾病，不服從治療者。

1.2 方法

對照組治療只單一實施血液透析，治療過程中應(yīng)用血液透析設(shè)備為德國貝朗Dialog+血液透析機(jī)，透析頻率為4 h/次，3次/周，所有患者在治療時其血管通路的選擇均為頸內(nèi)靜脈半永久留置管或是內(nèi)瘺半永久留置管，血流量應(yīng)控制在220～260 mL/min范圍內(nèi)，透析過程中透析液流量應(yīng)調(diào)節(jié)為500 mL/min，應(yīng)用低分子肝素或是肝素進(jìn)行抗凝處理。

觀察組治療則實施血液透析聯(lián)合血液灌流，血液透析治療方法、操作與對照組無異，血液灌流器選用健帆生物科技集團(tuán)股份有限公司生產(chǎn)的一次性血液灌流器，器械的組成部分主要包括柱體、端蓋、篩網(wǎng)、吸附劑以及墊片等。器械外科屬于聚碳酸酯材料。通過大孔吸附樹脂的作用對糖尿病腎病患者機(jī)體內(nèi)內(nèi)源性及外源性毒物實施清除處理。應(yīng)將其內(nèi)部阻力設(shè)置為≤4 kPa，耐壓為100 kPa，最高血流量應(yīng)調(diào)節(jié)為≤250 mL/min，在實施血液灌流操作過程中應(yīng)注意嚴(yán)格遵照操作說明書進(jìn)行，同時應(yīng)用肝素生理鹽水2 000 mL清洗灌流器，從而排出灌流器內(nèi)空氣，待吸附劑膨脹后，循環(huán)20 min，并將血液透析器與灌流器相連接，而后應(yīng)用生理鹽水1 000 mL沖洗整套管路，待整理完畢后上機(jī)實施血液灌流治療，穿刺連接與單純血液透析一致，設(shè)備安裝完成后便可以實施血液灌流透析，治療時間為2 h/次，待灌注器飽和后將其取下繼續(xù)予以患者透析治療，2 h/次，2次/周。

1.3 觀察指標(biāo)

治療前、治療后2個月分別采集患者清晨空腹血，應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）對超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細(xì)胞介素-6（IL-6）等炎癥因子指標(biāo)進(jìn)行檢測；應(yīng)用放射免疫法對空腹血胰島素(FINS)進(jìn)行檢測；對患者血清總蛋白（TP）、血紅蛋白（Hb）、轉(zhuǎn)鐵蛋白（TRF）、白蛋白（Alb）等營養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行檢測；同時計算出穩(wěn)態(tài)模型胰島素抵抗指數(shù)（HOMA-IR），HOMA-IR=（FBC×FINS）/22.5；觀察其并發(fā)癥（微炎癥、營養(yǎng)不良、心律失常、胰島素抵抗、透析失衡綜合征）發(fā)生情況并加以對比。

1.4 統(tǒng)計方法

將數(shù)據(jù)納入SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件中進(jìn)行分析，計量資料以（）表示，組間差異比較采用t檢驗；計數(shù)資料以[n(%)]表示，組間差異比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后營養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)比較

治療前，兩組TP、Hb、TRF、Alb等營養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)水平相較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），治療后，觀察組TP、Hb、TRF、Alb等營養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)水平相較對照組明顯更高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者治療前后營養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)比較

表1 兩組患者治療前后營養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)比較

組別TP（g/L） Hb（g/L） TRF（μg/L） Alb（g/L）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組(n=46)對照組(n=46)t值P值50.55±10.12 50.34±10.67 0.097 0.923 66.75±14.02 53.21±11.67 5.034<0.001 98.23±11.21 98.62±11.35 0.166 0.869 109.98±13.12 96.45±10.98 5.364<0.001 93.43±11.21 93.56±11.56 0.055 0.957 109.12±14.77 95.67±12.66 4.689<0.001 32.12±5.78 32.56±6.01 0.358 0.721 40.78±6.85 33.53±6.12 5.353<0.001

2.2 兩組治療前后FBG、HOMA-IR、FINS水平比較

治療前，兩組FBG、HOMA-IR、FINS等胰島素抵抗指標(biāo)水平相較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），治療后，觀察組FBG、HOMA-IR、FINS等胰島素抵抗指標(biāo)水平相較對照組明顯更低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者治療前后FBG、HOMA-IR、FINS水平比較

表2 兩組患者治療前后FBG、HOMA-IR、FINS水平比較

組別FBG（mmol/L）治療前 治療后HOMA-IR治療前 治療后FINS（μU/mL）治療前 治療后觀察組(n=46)對照組(n=46)t值P值12.45±1.34 12.25±1.26 0.737 0.463 7.02±1.41 10.31±1.52 10.763<0.001 6.57±1.11 6.62±1.09 0.218 0.828 4.21±0.67 5.89±1.09 8.906<0.001 11.45±3.21 11.35±3.16 0.151 0.881 6.21±1.01 9.46±2.12 9.387<0.001

2.3 兩組治療前后炎癥因子指標(biāo)水平比較

治療前，兩組hs-CRP、TNF-α、IL-6等炎癥因子指標(biāo)水平相較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），治療后，觀察組hs-CRP、TNF-α、IL-6等炎癥因子指標(biāo)水平相較對照組明顯更低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者治療前后炎癥因子指標(biāo)[（），ng/L]

表3 兩組患者治療前后炎癥因子指標(biāo)[（），ng/L]

組別hs-CRP治療前 治療后TNF-α治療前 治療后IL-6治療前 治療后觀察組(n=46)對照組(n=46)t值P值14.76±2.52 14.64±2.34 0.237 0.814 5.62±1.21 12.47±2.13 18.965<0.001 253.23±30.12 251.21±29.34 0.326 0.745 85.64±22.23 201.12±25.66 23.070<0.001 100.97±20.87 100.56±21.56 0.093 0.926 49.34±14.23 97.56±12.46 17.291<0.001

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率相較對照組明顯更低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

3 討論

糖尿病腎病是終末期腎病患者一種主要病因，隨著我國進(jìn)一步跨入人口老齡化，糖尿病腎病的發(fā)病率也在不斷提升，大多數(shù)患者隨著病情發(fā)展都會轉(zhuǎn)化為終末期糖尿病腎病，這種情況下就需長時間維持血液透析、腹膜透析治療[6]。糖尿病腎病患者實施血液透析治療時，由于機(jī)體內(nèi)尿素氮、電解質(zhì)、體液含量、肌酐等毒素在發(fā)生變化，其體內(nèi)部分炎癥介質(zhì)指標(biāo)水平也會隨之而升高，例如hs-CRP、TNF-α、IL-6等，反映機(jī)體在無全身或是局部感染的情況下處于持續(xù)性、低水平炎癥狀態(tài)[7]。加上其生理病理改變和糖尿病腎病臨床癥狀的緣故，還會使得機(jī)體免疫力下降，進(jìn)而加重營養(yǎng)不良狀況，甚至還會出現(xiàn)胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)。另外，血液透析治療過程中如若未將血液中的雜質(zhì)完全清除，長期以往會不利于后期治療，導(dǎo)致治療難度相對較高。鑒于此，對糖尿病腎病患者單純實施透析治療存在較大局限性，為了提升其治療成效，應(yīng)進(jìn)一步改進(jìn)治療方式[8]。相關(guān)研究表明，基于血液透析聯(lián)合血流灌注可以改善透析治療過程中一系列問題，促進(jìn)患者病情康復(fù)[9]。

從該次研究結(jié)果顯示，治療前，兩組TP、Hb、TRF、Alb等營養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)水平，F(xiàn)BG、HOMA-IR、FINS等胰島素抵抗指標(biāo)水平，以及hs-CRP、TNF-α、IL-6等炎癥因子指標(biāo)水平相近（P＞0.05），分別經(jīng)治療后，可明顯看出觀察組TP、Hb、TRF、Alb等營養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)水平相較對照組明顯更高（P＜0.05），而FBG、HOMA-IR、FINS等胰島素抵抗指標(biāo)水平以及hs-CRP、TNF-α、IL-6等炎癥因子指標(biāo)水平相較對照組則明顯更低（P＜0.05）；且觀察組并發(fā)癥發(fā)生率相較對照組明顯更低（P＜0.05）。究其原因是由于血液透析治療雖說能清除血液中的雜質(zhì)，從而起到凈化血液的效果，但是該治療方式無法將血液中以β2-MG和PTH為代表的分子物質(zhì)進(jìn)一步清除，這些物質(zhì)如若長時間蓄積于機(jī)體內(nèi)，便會造成透析過程中因局部殘留毒素、水質(zhì)未達(dá)到指定純度以及透析膜生物相容性較弱等一系列問題，導(dǎo)致血漿中β2-MG水平不斷提升，最終嚴(yán)重?fù)p傷消化道、機(jī)體關(guān)節(jié)和韌帶等[10-11]。與此同時PTH指標(biāo)水平也會呈不斷提升的趨勢，進(jìn)而損傷淋巴細(xì)胞組織，不僅會影響治療效果，甚至?xí)又夭∏閇12]。

血流灌注的應(yīng)用雖然可以清除血液中多余的尿酸以及中分子物質(zhì)，但是也存在如血液透析一樣的問題，就是不能清除全部雜質(zhì)，兩種治療方式的清除目標(biāo)均具有一定的針對性，血流灌注在清除水溶性物質(zhì)上相對較差，并且還不能有效糾正機(jī)體電解質(zhì)酸堿紊亂等相關(guān)問題[12]。鑒于此，就需將兩種方式結(jié)合治療，血流灌注可以利用物理吸附法將吸附作用發(fā)揮最大化，對糖尿病腎病患者血液中蛋白質(zhì)結(jié)合度較高、中大分子物質(zhì)以及高脂溶性物質(zhì)加以清除，血液透析則可以通過彌散原理對血液中高水溶性物質(zhì)和小分子物質(zhì)加以清除，兩種治療方式結(jié)合應(yīng)用可以將優(yōu)勢互補(bǔ)，進(jìn)而徹底清除血液中毒素，糾正機(jī)體電解質(zhì)紊亂，改善患者病情狀況，提升預(yù)后[13-14]。

糖尿病腎病患者在實施血液透析治療一旦處于微炎癥狀態(tài)，其機(jī)體內(nèi)hs-CRP、TNF-α、IL-6等炎癥細(xì)胞因子會對內(nèi)皮功能造成影響，這些炎癥細(xì)胞因子可介導(dǎo)細(xì)胞內(nèi)炎癥反應(yīng)信號轉(zhuǎn)導(dǎo)，使得胰島素敏感細(xì)胞內(nèi)胰島素受體底物-1以及絲氨酸磷酸化，最終會誘發(fā)胰島素抵抗，嚴(yán)重影響治療效果[15-16]。另外，這些炎癥細(xì)胞因子還會向脂肪組織侵入，并造成脂質(zhì)代謝異常，進(jìn)一步提升外周游離脂肪酸，干擾機(jī)體內(nèi)蛋白質(zhì)合成，促使蛋白質(zhì)代謝能力增強(qiáng)，使得患者形成營養(yǎng)不良狀況。在應(yīng)用血液灌流治療后，該方式可以利用樹脂吸附劑、活性炭清除機(jī)體內(nèi)內(nèi)源性或是外源性毒素，而配合血液透析又可以通過彌散原理對機(jī)體內(nèi)肌酐、尿素氮等毒素加以清除，進(jìn)而起到調(diào)節(jié)體液微環(huán)境平衡，有效凈化血液，促進(jìn)疾病康復(fù)的作用[17-18]。

綜上所述，臨床針對糖尿病腎病患者予以血液透析同血液灌流聯(lián)合干預(yù)可有效改善患者營養(yǎng)狀況，糾正機(jī)體微炎癥狀況以及胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)，同時避免治療期間并發(fā)癥發(fā)生，進(jìn)而促進(jìn)病情加速康復(fù)，與單一實施血液透析治療更具有效性。