朱宇，侯春婷

第964醫(yī)院耳鼻咽喉科，吉林 長春 130062

突發(fā)性耳聾（sudden deafness，SD）為2型糖尿病患者高發(fā)并發(fā)癥之一，糖皮質(zhì)激素為治療一線用藥，但近些年臨床研究表明，單一用藥可誘發(fā)患者血糖短暫性升高，故在使用時(shí)劑量需嚴(yán)格把控，高度謹(jǐn)慎[1]。此外，不同個(gè)體對糖皮質(zhì)激素敏感度及耐受度不同，部分患者可能出現(xiàn)激素抵抗樣表現(xiàn)，長期反復(fù)治療癥狀改善甚微。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究不斷深入，糖皮質(zhì)激素抗炎治療聯(lián)合高壓氧輔助治療突發(fā)性耳聾已被臨床廣泛應(yīng)用[2]。該療法在糖尿病突發(fā)性耳聾中的研究仍較少，臨床研究數(shù)據(jù)有限。對此，特選取該院2017年9月—2018年9月收治的2型糖尿病突發(fā)耳聾患者88例，探討開展糖皮質(zhì)激素抗炎治療聯(lián)合高壓氧輔助治療的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

抽取該院2型糖尿病突發(fā)耳聾患者88例，將患者采用抓鬮法分為對照組和研究組，每組44例。對照組男21例，女23例；年齡23～71歲，平均（44.28±5.84）歲；突發(fā)耳聾病史11.53～30.64 d，平均（20.58±4.37）d。研究組男21例，女23例；年齡24～70歲，平均（45.29±4.75）歲；突發(fā)耳聾病史11.79～31.79 d，平均（20.54±3.97）d。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《糖尿病性耳聾》2013版[3]的確診指征；僅單側(cè)發(fā)??；初發(fā)且發(fā)病后2周內(nèi)來院就診；既往從未服用突發(fā)性耳聾治療藥物且未接受過突發(fā)性耳聾相關(guān)治療；患者及其監(jiān)護(hù)人均知情該研究，并簽署知情同意相關(guān)法律文書，且同意將研究數(shù)據(jù)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析發(fā)表。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并機(jī)體重要器官（心、肝、腎、腦）解剖學(xué)結(jié)構(gòu)異常改變所致功能異常者；抵觸研究者；機(jī)體對糖皮質(zhì)激素反應(yīng)水平過于敏感者；中止用藥者；存在耳聾家族史者；非糖尿病并發(fā)癥所致耳聾者；研究組患者不可耐受高壓氧治療。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。研究經(jīng)該院倫理委員會審查通過。

1.2 治療用藥及儀器

①銀杏葉提取物注射液（17.5 mg/支，國藥準(zhǔn)字：HC20181022）；②前 列 地 爾（10 μg/支；國 藥 準(zhǔn) 字：H10980024）；③腺苷鈷胺（0.25 mg/片；國藥準(zhǔn)字：H13020514）；④巴曲酶（5 BU/支；國藥準(zhǔn)字：H20030295）；⑤敏使朗（6 mg/片；國藥準(zhǔn)字：H20040130）；⑥降血糖藥物根據(jù)患者個(gè)體化病情選擇；⑦醋酸潑尼松片（5 mg/片；國藥準(zhǔn)字：H44020682）⑧空氣加壓艙（YC-3200J-X/0.3-24）。

1.3 方法

1.3.1 對照組 行常規(guī)糖尿病突發(fā)耳聾治療方案：①激素+擴(kuò)容治療：醋酸潑尼松按體質(zhì)量給藥，體質(zhì)量給藥1 mg/（kg·d），應(yīng)用低分子右旋糖軒500 mL擴(kuò)容治療。②改善血液微循環(huán)進(jìn)程：前列地爾10 μg+銀杏葉注射液140 mg混合靜滴；③個(gè)體化血糖控制：酌情選用降糖藥物，個(gè)體化穩(wěn)定血糖。④眩暈控制：1次/d，1～2片/次敏使朗用藥；⑤神經(jīng)營養(yǎng)：1次/d，1片/次腺苷鈷胺用藥；⑥抑制血栓生成：初始計(jì)量10 BU，穩(wěn)定期用藥5 BU巴曲酶注射液用藥。

1.3.2 研究組 在對照組治療基礎(chǔ)上聯(lián)合高壓氧治療。引導(dǎo)患者進(jìn)入高壓氧艙內(nèi)，分階段性治療干預(yù)。階段1:20 min加壓治療，設(shè)置治療壓力參數(shù)為0.2 MPa；純氧治療時(shí)間設(shè)置為60 min；階段2:5 min休息，并行20 min減壓至艙內(nèi)常壓狀態(tài)，患者即可出倉。1次/d，1個(gè)療程持續(xù)治療10 d，每個(gè)療程結(jié)束后休息2 d，持續(xù)加壓治療3個(gè)療程后。

1.4 觀察指標(biāo)

①純音聽閾：于治療3個(gè)療程后，以中華醫(yī)學(xué)會頒布的《聽力損失分級》為評判標(biāo)準(zhǔn)，檢查兩組純音聽閾。

②各療程血糖水平：分別于治療1、2、3個(gè)療程后，檢查患者午餐后2 h血糖水平。

③血清學(xué)應(yīng)激因子及炎性因子水平：于治療3個(gè)療程后，取患者空腹血3 mL置于肝素鈉抗凝管中，行實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)C-反應(yīng)蛋白、一氧化氮（NO）、一氧化氮合成酶（NOS）水平監(jiān)測。

④并發(fā)癥及不良反應(yīng)：統(tǒng)計(jì)分析兩組并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)，具體包括低血糖、鼓膜穿孔、新發(fā)眩暈及耳悶，及不良反應(yīng)發(fā)生例數(shù)，具體包括面色潮紅、嘔吐、血壓波動及頭暈。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

2 結(jié)果

2.1 治療前后兩組純音聽閾對比

治療前，兩組純音聽閾對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組純音聽閾對比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 治療前后兩組患者純音聽閾對比[（），dB]

時(shí)間 對照組（n=44） 研究組（n=44） t值 P值治療前治療后78.21±11.89 59.12±6.12 79.12±11.81 51.89±5.79 0.360 5.692 0.720 0.001

2.2 治療后兩組各療程血糖水平對比

治療1、2、3個(gè)療程后，兩組血糖水平對比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 治療后兩組各療程血糖水平對比[（）,mmol/L]

表2 治療后兩組各療程血糖水平對比[（）,mmol/L]

時(shí)間 對照組（n=44） 研究組（n=44） t值 P值1個(gè)療程2個(gè)療程3個(gè)療程8.77±2.29 8.65±2.26 8.31±2.02 7.26±2.13 7.01±2.05 6.41±1.59 3.203 3.565 4.903 0.002 0.001 0.001

2.3 治療前后兩組血清學(xué)應(yīng)激因子及炎性因子水平對比

治療前，兩組血清學(xué)應(yīng)激因子及炎性因子水平對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組血清學(xué)應(yīng)激因子及炎性因子水平對比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 治療前后兩組患者血清學(xué)應(yīng)激因子及炎性因子水平對比

表3 治療前后兩組患者血清學(xué)應(yīng)激因子及炎性因子水平對比

因子時(shí)間對照組（n=44）研究組（n=44）t值 P值C-反應(yīng)蛋白（g/L）NO（μmol/L）NOS（U/mL）治療前治療后治療前治療后治療前治療后4.54±1.33 3.41±0.55 37.99±4.24 48.95±5.35 128.54±12.43 146.71±13.98 4.53±1.28 2.74±0.38 36.25±4.23 65.82±6.13 126.56±12.21 178.54±15.39 0.036 6.648 1.927 13.754 0.754 10.155 0.971 0.001 0.057 0.001 0.453 0.001

2.4 治療后兩組并發(fā)癥及不良反應(yīng)發(fā)生率對比

兩組不良反應(yīng)發(fā)生率及并發(fā)癥發(fā)生率對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表4 治療后兩組患者并發(fā)癥及不良反應(yīng)發(fā)生率對比[n（%）]

3 討論

突發(fā)性耳聾原初誘因較多，臨床患者可表現(xiàn)為單側(cè)耳聽力純音閾損失嚴(yán)重，甚至超過30 dB，患者發(fā)病期間可表現(xiàn)為眩暈、而堵塞感、耳鳴等表現(xiàn)，嚴(yán)重影響日常工作生活。針對突發(fā)性耳聾原發(fā)病為糖尿病的患者，其致病機(jī)理迄今未明，但可參照動物實(shí)驗(yàn)結(jié)果推斷出可能病機(jī)與血液高糖狀態(tài)所致微血管病變及血液循環(huán)速率較低有關(guān)[4]。

糖皮質(zhì)激素類制劑進(jìn)入人體活化后，可通過抑制病變組織處炎癥反應(yīng)進(jìn)程，減少細(xì)胞凋亡數(shù)，降低血管通透性，提升內(nèi)耳血管處微循環(huán)水平，維持耳組織各處淋巴液穩(wěn)定調(diào)控水平，維持其正常生理機(jī)能[5]。臨床研究表明，糖皮質(zhì)激素類代表藥物強(qiáng)的松在抗病毒及抗炎作用上效果顯著，患者短期用藥后，血液中炎癥因子及中介因子數(shù)有顯著下降[6]。這主要與糖皮質(zhì)激素可起到抑制白細(xì)胞及巨噬細(xì)胞聚集與吞噬的生理機(jī)能有關(guān)，炎性反應(yīng)進(jìn)程受阻，進(jìn)而達(dá)到炎性因子水平調(diào)控的目的[7]。另有研究表明，糖皮質(zhì)激素可干擾免疫球蛋白與表面受體結(jié)合，減少C-反應(yīng)蛋白釋放水平，調(diào)控機(jī)體免疫靈敏度，避免機(jī)體免疫細(xì)胞過度活化。最終可改善機(jī)體炎癥表現(xiàn)及抑制機(jī)體免疫反應(yīng)進(jìn)展，減輕微循環(huán)血管壁受損程度，恢復(fù)內(nèi)耳血液循環(huán)正常狀態(tài)[8]。故盡早應(yīng)用糖皮質(zhì)激素類藥物，患者聽力受損程度可降到最低[9]。然而針對糖尿病患者而言，單一應(yīng)用該藥則面臨著血糖升高的風(fēng)險(xiǎn)。從藥代動力學(xué)角度分析，其可促進(jìn)糖異生，影響機(jī)體分解代謝葡萄糖進(jìn)程，過多肌糖原與肝糖原集聚，血液呈現(xiàn)高糖狀態(tài)[10]。因此在用藥劑量上需嚴(yán)格把控，避免用藥過多誘發(fā)患者高血糖及免疫力下降與治療目標(biāo)相悖的表現(xiàn)。也正由于糖皮質(zhì)激素的升糖特性，臨床近年來旨在探尋一類有效且安全的輔助治療方案，促進(jìn)患者病癥快速轉(zhuǎn)歸[11]。

該研究表明，研究組患者經(jīng)高壓氧輔助治療3個(gè)療程后，純音聽閾顯著低于對照組同期，但兩組并發(fā)癥及不良發(fā)生率相似；研究組治療后血清學(xué)應(yīng)激因子及炎癥因子濃度水平顯著低于對照組。提示高壓氧聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療可改善患者的炎癥水平與應(yīng)激水平，且高壓氧輔助治療方式較為安全，且可顯著改善患者聽力水平。分析原因?yàn)楦邏貉踺o助治療具有以下作用：①調(diào)節(jié)機(jī)體免疫水平，減少炎性中介因子釋放效能；②促進(jìn)前庭神經(jīng)及毛細(xì)胞修復(fù)；③降低微循環(huán)處毛細(xì)血管通透性程度，緩解組織水腫進(jìn)程；④高氧環(huán)境下，機(jī)體組織中及血液中氧彌散距離顯著增加，氧分子運(yùn)動速率加快，提升機(jī)體氧合程度在糾正組織缺氧表現(xiàn)時(shí)，也可改善血液循環(huán)狀態(tài)[12]。研究表明，耳蝸組織結(jié)構(gòu)與組織供氧量水平梯度有關(guān)，當(dāng)機(jī)體處于低氧狀態(tài)時(shí)，耳蝸較正常狀態(tài)下結(jié)構(gòu)異常，解決辦法為糾正耳蝸處低氧[13]。鑒于耳蝸處血管多為毛細(xì)血管類型，供養(yǎng)機(jī)制并非直接氧合，而是通過氧氣分子彌散獲取氧，故流向內(nèi)耳的血液量會因機(jī)體低氧狀態(tài)而降低[14]。局部缺血誘發(fā)突發(fā)性耳聾。高壓氧治療旨在糾正機(jī)體低氧狀態(tài)，提升血液中氧分子彌散程度，提升耳蝸處血供水平，減少因缺血性損傷造成的耳蝸結(jié)構(gòu)器質(zhì)性改變，為預(yù)后聽力水平提升奠定結(jié)構(gòu)學(xué)基礎(chǔ)[15]。高氧狀態(tài)下，機(jī)體氧化反應(yīng)進(jìn)程加快，新生血管再生速率加快，從而改善血液循環(huán)與血供狀態(tài)；機(jī)體中持續(xù)增加的氧自由基也可顯著提升耳蝸處的抗菌效能，抑制炎癥反應(yīng)進(jìn)程[16]。

該研究表明，研究組各療程血糖水平均低于對照組，且隨著治療時(shí)間延長，血糖控制效果越佳。提示高壓氧輔助治療可有效調(diào)控糖尿病突發(fā)性耳聾患者的血糖水平。這可能與以下原因有關(guān)：①高壓氧治療可促進(jìn)側(cè)支血管代償，尋求血液循環(huán)新通路[17]；②高氧狀態(tài)下胰島β細(xì)胞受體靈敏度可得到顯著提升，體內(nèi)糖分解代謝利用率升高可改善血糖水平；③高氧狀態(tài)下機(jī)體氧化還原反應(yīng)進(jìn)程加快，糖原分解量提升，可為ATP合成提供充足初始材料，促進(jìn)胰島細(xì)胞生理功能轉(zhuǎn)歸。但因高壓氧治療具備顯著降糖效果，故應(yīng)定期監(jiān)測患者空腹血糖狀態(tài)，防止誘發(fā)低血糖表現(xiàn)[18]。

綜上所述，對2型糖尿病突發(fā)耳聾患者應(yīng)用高壓氧輔助治療，可降低患者血清學(xué)應(yīng)激因子及炎癥因子水平，安全性及降糖效能確切。