張加榮

江蘇省揚(yáng)中市人民醫(yī)院（揚(yáng)州大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院）眼科，江蘇 鎮(zhèn)江 212200

近年來，糖尿病的發(fā)病率逐年增高，糖尿病的視網(wǎng)膜并發(fā)癥也逐年增加，我國是人口大國，也是糖尿病性視網(wǎng)膜病變（DR）患病人數(shù)最多的國家[1]。糖尿病視網(wǎng)膜病變（DR）是糖尿病微血管并發(fā)癥之一,常發(fā)生在病程5年以上的糖尿病患者中，嚴(yán)重影響患者視力，引起患者視功能的損傷，且為終身疾病，視網(wǎng)膜激光光凝是視網(wǎng)膜激光光凝是目前臨床上治療糖尿病性視網(wǎng)膜病變的最主要方法之一，也是首選方法[2]，但激光治療的過程中會加重黃斑水腫的發(fā)展，為了降低視網(wǎng)膜激光光凝對黃斑水腫的影響，減少患者視力損傷，尋找更好的全視網(wǎng)膜激光光凝方法，該研究選取了2017年1月—2020年6月在該院進(jìn)行全視網(wǎng)膜激光光凝的患者50例（50眼），分為兩組，觀察組擬在第一次行視網(wǎng)膜激光光凝時(shí)予以同時(shí)行黃斑顳側(cè)視網(wǎng)膜兩排激光光凝，對照組予以常規(guī)方法激光光凝?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院進(jìn)行眼底熒光血管造影（FFA）及光學(xué)相干斷層掃描（OCT）檢查、全視網(wǎng)膜激光光凝（PRP）治療志愿參加研究的糖尿病性視網(wǎng)膜病變患者50例（50只眼，隨機(jī)選取一眼觀察），隨機(jī)平均分為兩組，觀察組和對照組，該項(xiàng)研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有接受檢查、治療患者者均為自愿受試者且均簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①55～70周歲；②根據(jù)《老年糖尿病診療措施專家共識(2013年版)》診斷為2型糖尿??；③既往未接受過視網(wǎng)膜激光光凝和眼部手術(shù)治療；④眼底熒光血管造影檢查確診糖尿病視網(wǎng)膜病變（Ⅲ期及Ⅳ期）[3]無黃斑區(qū)缺血及硬性滲出，無或輕中度黃斑水腫；⑤空腹血糖≤9 mmol/L，糖基化血紅蛋白≤7.0 mmol/L；⑥血壓90～140/60～90 mmHg；⑦肝功能、腎功能、血脂正常；⑧術(shù)前OCT檢查提示黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度200～450 μm；⑨晶狀體混濁程度不影響視網(wǎng)膜激光光凝及眼底檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①檢查或激光治療不配合者；②拍攝圖片不清晰者；③晶體混濁或玻璃體積血影響視網(wǎng)膜激光光凝；④合并肝腎功能不全者；⑤除糖尿病性視網(wǎng)膜病變及代謝性或老年性白內(nèi)障患有其他眼部疾病患者；⑥隨訪失訪者；⑦血糖、血壓控制不佳者。觀察組（63.68±3.86）周歲，對照組（64.24±3.46）周歲，激光術(shù)前黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度（μm）：觀察組（302.16±51.01），對照組（294.76±30.22）。兩組患者上述基線資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 檢查方法

該研究采用拓普康TRC-50DX眼底血管造影儀，海德堡光學(xué)相干斷層掃描儀（optical conherence tomography，OCT）、對志愿參加研究的50例（50只眼）糖尿病性視網(wǎng)膜病變患者進(jìn)行檢查。視網(wǎng)膜激光治療前常規(guī)查裸眼視力、最佳矯正視力、裂隙燈顯微鏡、非接觸眼壓檢查、散瞳后間接眼底鏡檢查、眼底照相、眼底熒光血管造影、OCT檢查、空腹血糖、糖基化血紅蛋白、肝腎功能、血脂、血壓，激光術(shù)后1月及6月復(fù)查裸眼視力、最佳矯正視力、眼底熒光血管造影及OCT檢查。所有檢查均由同一檢查者操作。

1.3 激光治療方法

采用法國光太532眼底激光儀進(jìn)行全視網(wǎng)膜激光光凝治療。術(shù)前復(fù)方托吡卡胺（美多麗）滴眼液充分散瞳后,鹽酸奧布卡因滴眼液滴眼行表面麻醉。光凝范圍為視盤上、下、鼻側(cè)各1.5 PD以及顳側(cè)上下血管弓外，黃斑中心凹2 PD外的視網(wǎng)膜區(qū)域。激光參數(shù):靠近后極部光斑直徑為100～200 μm,周邊部光斑直徑為200～300 μm,曝光時(shí)間0.1～0.2 s,功率100～300 mW;光斑為3級光斑;光斑間距約1個(gè)光斑直徑。每次光凝1個(gè)象限,光斑數(shù)量約400個(gè)，1次/周，分4次完成[4-5]。視網(wǎng)膜激光光凝治療由同一人操作，觀察組采用第一次激光光凝時(shí)同時(shí)實(shí)施黃斑中心凹顳側(cè)2 PD處視網(wǎng)膜作縱行兩排激光光凝，上下方邊界為與顳上、顳下分支靜脈交叉處外延0.5 PD順序?yàn)椋合路剑ㄍ瑫r(shí)黃斑顳側(cè)兩排激光光凝）-鼻側(cè)-上方-顳側(cè)（圖1），對照組采用常規(guī)激光光凝方法，順序?yàn)椋合路?鼻側(cè)-上方-顳側(cè)（圖2）。

圖1 觀察組視網(wǎng)膜激光光凝方法示意圖

圖2 對照組視網(wǎng)膜激光光凝方法示意圖

1.4 黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度測量

①OCT檢查及數(shù)據(jù)測量均由同一操作者在相同條件下進(jìn)行，于暗室內(nèi)、小瞳孔坐位檢查。應(yīng)用海德堡OCT檢查，光源波長870 nm，掃描范圍：采用內(nèi)固視黃斑注視點(diǎn)，快速黃斑區(qū)水平、垂直掃描、多層掃描，掃描線的長度為6.00 mm。掃描方式：第二次及第三次采用FL跟隨檢查。②黃斑分區(qū)：以中心凹為圓心的3個(gè)直徑分別為1.00、3.00、6.00 mm的圓，將黃斑區(qū)分為黃斑中心凹（Fovea）、旁中心內(nèi)圈（Inner）及旁中心外圈（outer）3個(gè)區(qū)域[6]（圖3）。通過自帶軟件獲取黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度（CMT）（圖4），對比觀察兩組黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度變化情況。

圖3 黃斑區(qū)視網(wǎng)膜分區(qū)示意圖

圖4 軟件自帶黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度示意圖

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 黃斑區(qū)OCT圖像

所有受檢查者OCT圖像清晰。

2.2 兩組黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度比較

兩組不同激光治療方法對視網(wǎng)膜厚度的影響，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。不同時(shí)間測量的黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=12.058，P＜0.05）。測試時(shí)間與組別存在交互作用（t=19.950，P＜0.05）。觀察組：激光術(shù)前與術(shù)后1個(gè)月CMT比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.852，P＞0.05），激光術(shù)后1個(gè)月與術(shù)后6個(gè)月CMT比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.997），激光術(shù)前與術(shù)后6個(gè)月CMT比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），對照組：激光前與激光術(shù)后1個(gè)月CMT比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），激光前與激光術(shù)后6個(gè)月CMT比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），對照激光術(shù)后1個(gè)月與激光術(shù)后6個(gè)月CMT比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。激光治療前觀察組和對照組相近，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.624，P＞0.05），激光術(shù)后1個(gè)月觀察組和對照組CMT比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-3.278，P＜0.05）。激光術(shù)后6個(gè)月觀察組和對照組CMT比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-5.154，P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度（CMT）對比[（，μm]

表1 兩組患者黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度（CMT）對比[（，μm]

組別研究組（n=25）對照組（n=25）t值P值CMT術(shù)前 術(shù)后1個(gè)月 術(shù)后6個(gè)月302.16±51.01 294.76±30.22 0.624 0.536 293.04±45.04 363.48±97.54-3.278 0.002 290.96±40.99 385.88±82.46-5.154＜0.001

2.3 時(shí)間點(diǎn)和組別間的交互作用圖

圖5（分組中1表示觀察組，2表示對照組；時(shí)點(diǎn)中1表示激光前，2表示激光術(shù)后1個(gè)月，3表示激光術(shù)后6個(gè)月）。圖6（時(shí)點(diǎn)中1表示激光前，2表示激光術(shù)后1個(gè)月，3表示激光術(shù)后6個(gè)月；分組中1表示觀察組，2表示對照組）。

圖5 兩組研究對象的CMT變化圖

圖6 不同時(shí)點(diǎn)的CMT變化圖

3 討論

2014年《我國糖尿病視網(wǎng)膜病變臨床診療指南》中提出糖尿病性視網(wǎng)膜病變的流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果：發(fā)展中國家較發(fā)達(dá)國家患病率低[7]。一項(xiàng)Meta分析結(jié)果顯示糖尿病視網(wǎng)膜病變患病率34.6%，其中增生型DR為6.96%，糖尿病性黃斑水腫為6.81%，威脅視力的DR為10.2%。來自我國的研究顯示，中國大陸糖尿病人群DR患病率為23%，其中NPDR為19.1%，PDR為2.8%，農(nóng)村高于城市，北方高于南方和東部。糖尿病性視網(wǎng)膜病變是糖尿病微血管病的后果，由于糖尿病引起視網(wǎng)膜毛細(xì)血管壁損傷，視網(wǎng)膜血流速度減慢及視網(wǎng)膜灌注量降低，加之血液呈高凝狀態(tài)，易造成血栓和血淤，甚至血管破裂，與患者血糖水平、血壓及血脂水平、病程長短均有關(guān)[8-10]。多項(xiàng)研究表面，血管內(nèi)皮血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）水平與糖尿病性視網(wǎng)膜病變病情關(guān)系密切，糖尿病性視網(wǎng)膜病變越重，VEGF水平越高。糖尿病患者眼內(nèi)處于高糖狀態(tài)時(shí)，血流動力學(xué)改變和炎癥反應(yīng)，使VEGF濃度增高，VEGF通過增加緊密連接蛋白的磷酸化使視網(wǎng)膜毛細(xì)血管的通透性增加，容易出現(xiàn)黃斑水腫及新生血管[11]。糖尿病性視網(wǎng)膜病變治療方法較多，主要包括玻璃體切割手術(shù)、玻璃體腔注射藥物、視網(wǎng)膜激光光凝等，但視網(wǎng)膜激光光凝仍是糖尿病視網(wǎng)膜病變的主要治療方法[12-13]，視網(wǎng)膜激光光凝原理是利用激光的熱效應(yīng),使蛋白質(zhì)變性,組織凝固、破壞并結(jié)痂，降低組織耗氧,改善視網(wǎng)膜缺血缺氧狀態(tài)[14-15]，但全視網(wǎng)膜激光光凝可使眼局部組織升溫，破壞血-視網(wǎng)膜屏障，引起黃斑水腫[16-17]，損傷視網(wǎng)膜的神經(jīng)節(jié)細(xì)胞軸突導(dǎo)致視力下降，損傷視功能[18]。該研究結(jié)果顯示，研究組全視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)后視網(wǎng)膜厚度較術(shù)前無明顯增加，對照組全視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)后黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度較術(shù)前增加。提示先行黃斑顳側(cè)視網(wǎng)膜兩排激光光凝可以有效降低視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)后黃斑區(qū)視網(wǎng)膜水腫加重。原因分析：視網(wǎng)膜激光光凝導(dǎo)致黃斑水腫加重的機(jī)制目前并不十分清晰，但視網(wǎng)膜激光光凝后視網(wǎng)膜的炎癥反應(yīng)以及VEGF因子水平上升可以加重黃斑水腫已獲得多數(shù)學(xué)者的認(rèn)可，該研究先行黃斑中心凹顳側(cè)視網(wǎng)膜兩排激光光凝后相當(dāng)于在黃斑中心凹顳側(cè)視網(wǎng)膜形成一個(gè)攔壩，最后一次視網(wǎng)膜激光光凝時(shí)血-視網(wǎng)膜屏障破壞及血流動力學(xué)改變時(shí)引起的網(wǎng)膜見下液的流動得到攔壩攔截部分，致使黃斑水腫增長幅度降低，上方、鼻側(cè)及下方的網(wǎng)膜激光光凝時(shí)可能與本身的視網(wǎng)膜網(wǎng)膜顳上、顳下分支大的動靜脈及視盤進(jìn)行攔截有關(guān)，從而降低了視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)后的黃斑水腫的增加。

綜上所述，糖尿病性視網(wǎng)膜病變在行全視網(wǎng)膜激光光凝治療時(shí)，第一次激光光凝時(shí)同時(shí)實(shí)施黃斑中心凹顳側(cè)2 PD處視網(wǎng)膜作縱行兩排激光光凝可以減輕激光光凝術(shù)后黃斑水腫的加重，提高激光光凝臨床治療效果。當(dāng)然該研究仍有一定的局限性，研究樣本數(shù)量有限，觀察時(shí)間較短，該研究的最長時(shí)間為激光光凝術(shù)后6個(gè)月，所以需更大的樣本數(shù)量及更長的觀察周期來進(jìn)一步證實(shí)，同時(shí)未進(jìn)一步研究上方、下方及鼻側(cè)激光光凝時(shí)對黃斑區(qū)視網(wǎng)膜水腫的影響。