陳愛珠

(普寧華僑醫(yī)院，廣東 普寧 515300)

低分子肝素鈣是一種臨床上廣泛使用的抗凝藥物，能有效抑制血栓形成[1]，在應(yīng)用中具有缺血事件反跳少、并發(fā)癥發(fā)生率低的優(yōu)勢，不僅應(yīng)用于急性冠狀動脈綜合征的常規(guī)治療，還對急性心肌梗死、冠狀動脈支架植入術(shù)后、不穩(wěn)定型心絞痛等癥狀具有顯著緩解和治療作用，已得到國內(nèi)外專家學(xué)者的廣泛認(rèn)可，并在相關(guān)指南中被推薦使用[2]。但在臨床實(shí)際應(yīng)用過程中，有可能并發(fā)注射后的皮下出血，不僅會對患者產(chǎn)生額外的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還會增加患者的緊張心理，滋生對醫(yī)護(hù)人員的不信任感，不利于進(jìn)一步治療[3]。本研究探討了基于循證醫(yī)學(xué)的PDCA循環(huán)護(hù)理模式在低分子肝素鈣注射液致皮下出血患者中的應(yīng)用效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年7月—2020年8月接受低分子肝素鈣注射液治療的患者150 例，其中2018年7月—2019年7月收治的75 例(對照組)接受普通護(hù)理，2019年8月—2020年8月收治的75 例(觀察組)接受PDCA循環(huán)護(hù)理模式干預(yù)。對照組男49 例，女26 例，年齡(53.2±5.8) 歲；急性心肌梗死31 例，冠狀動脈支架植入術(shù)后21 例，不穩(wěn)定型心絞痛23 例。觀察組男48 例，女27 例，年齡(56.1±5.7) 歲；急性心肌梗死31 例，冠狀動脈支架植入術(shù)后21 例，不穩(wěn)定型心絞痛23 例。兩組患者性別、年齡、原發(fā)病等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～75 周歲；符合低分子肝素鈣注射的相關(guān)適應(yīng)證；患者本人及家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并重要臟器器質(zhì)性病變者；合并凝血功能障礙或其他影響凝血的循環(huán)系統(tǒng)疾??；有低分子肝素鈣注射禁忌證者；妊娠或哺乳期婦女。

1.3 方法

對照組患者接受常規(guī)護(hù)理干預(yù)。進(jìn)行低分子肝素鈣注射時(shí)具體操作：注射前將注射器中空氣排凈，常規(guī)碘伏棉簽消毒皮膚，以左手食指和拇指將皮膚繃緊，針頭斜面向上并與皮膚成30°角刺入，放開左手固定針?biāo)ê?，確認(rèn)回抽無血并將藥液緩慢注入。之后使用無菌棉簽按壓3 min。

觀察組患者接受基于循證醫(yī)學(xué)的PDCA循環(huán)護(hù)理模式干預(yù)。第一，循證支持。明確低分子肝素鈣注射導(dǎo)致皮下出血的問題導(dǎo)向，確定關(guān)鍵詞，通過計(jì)算機(jī)檢索查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料，并對證據(jù)的可靠性和實(shí)用性進(jìn)行評價(jià)。第二，計(jì)劃階段(P)。成立專職工作小組，進(jìn)行低分子肝素鈣注射的相關(guān)護(hù)理知識培訓(xùn)，并結(jié)合循證支持階段收集的資料及患者實(shí)際情況，總結(jié)注射后皮下出血發(fā)生的原因，提煉后提出主要原因和次要原因，針對性制訂護(hù)理策略。第三，執(zhí)行階段(D)。按照計(jì)劃嚴(yán)格執(zhí)行方案。確定注射部位為腹部臍周5 cm內(nèi)，做好核對工作，消毒皮膚范圍>5 cm×5 cm，注射前將注射器排盡空氣，與皮膚成30～40°角刺入皮下(深度為針梗的1/2～2/3)，左手保持提捏腹壁皮膚，右手緩慢推注藥液10 s，藥液注射完畢針頭停留10 s。注射后繼續(xù)左手保持提捏腹壁皮膚，快速拔針，無需按壓(如有穿刺處出血或滲液，垂直按壓針眼3～5 min，力度下陷1 cm為宜)。第四，檢查階段(C)。定期開展檢查工作，由護(hù)理組長負(fù)責(zé)，對護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行評價(jià)，并總結(jié)護(hù)理結(jié)果，組織內(nèi)部討論。重點(diǎn)分析是否仍有皮下出血的發(fā)生及原因。第五。處理階段(A)。針對檢查結(jié)果所暴露的問題，采取妥善處理措施，完善下一步護(hù)理工作，持續(xù)開展下一個PDCA循環(huán)，對前一個循環(huán)的問題進(jìn)行整改和再評價(jià)。

1.4 評價(jià)方法

注射完成30 min后，記錄兩組患者的注射疼痛程度以及出血情況，并使用自制問卷對護(hù)理滿意度進(jìn)行調(diào)查和對比。其中，疼痛評分使用視覺模擬(VAS)評分系統(tǒng)，范圍0～10 分，分值大小與疼痛程度成正比。比較是否發(fā)生出血及淤血直徑。自制問卷調(diào)查評價(jià)護(hù)理滿意度，范圍0～100 分，分值大小與護(hù)理滿意度成正比，0～<60 分為不滿意，60～<80 分為基本滿意，80～100 分為滿意。該問卷信度87.6%，效度85.9%。重度疼痛率=VAS≥8 分例數(shù)/總例數(shù)×100%。滿意度=(滿意+基本滿意)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組注射疼痛情況比較

觀察組患者患肢重度疼痛率(4.00%)顯著低于對照組(32.00%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見表1)。

2.2 注射出血情況比較

觀察組中無皮下出血或出血點(diǎn)<1 cm的患者比例高于對照組，發(fā)生≥2 cm出血點(diǎn)的患者比例低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見表2)。

2.3 護(hù)理滿意度比較

觀察組患者護(hù)理滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見表3)。

表1 兩組患者疼痛程度比較 例(%)

表2 兩組患者注射出血情況比較 例(%)

表3 兩組患者護(hù)理滿意度比較 例(%)

3 討 論

低分子肝素為普通肝素的短鏈劑，能夠與抗凝血酶Ⅲ結(jié)合從而發(fā)揮抗凝作用。由于不能與多種凝血酶同時(shí)結(jié)合，故低分子肝素鈣只能保留凝血因子Xa的作用，無法對抗凝血酶Ⅲ的抗凝作用[4]。與普通肝素相比，低分子肝素鈣注射液的抗Xa因子作用強(qiáng)、抗凝血酶作用弱的特點(diǎn)更為突出[5]。此外，低分子肝素鈣還具有結(jié)合血漿蛋白能力低、生物利用度高、抗凝活性可預(yù)測等優(yōu)勢。在臨床應(yīng)用中，治療劑量的低分子肝素鈣可以無需進(jìn)行檢測活化部分凝血酶時(shí)間(APTT)即可進(jìn)行注射，且半衰期約為普通肝素的2～4 倍[6]。鑒于其半衰期長、生物利用度高、應(yīng)用相對簡便的特點(diǎn)，在急性心肌梗死、冠狀動脈支架植入術(shù)后、不穩(wěn)定型心絞痛患者中的應(yīng)用已較為普及[7]。在實(shí)際應(yīng)用中，皮下出血是低分子肝素鈣注射的常見并發(fā)癥，會導(dǎo)致注射部位出現(xiàn)瘀斑、硬結(jié)甚至是血腫，給患者及家屬增加不必要的痛苦和負(fù)擔(dān)[8]。本研究中兩組患者發(fā)生皮下出血的原因：第一，注射時(shí)未充分捏起皮膚，導(dǎo)致皮膚褶皺少，毛細(xì)血管張力較大，更易受到破壞[9]。第二，注射前完全排出空氣，導(dǎo)致注射完成后針頭和針乳頭內(nèi)產(chǎn)生真空，不僅不利于藥液的充分利用，負(fù)壓還會加重毛細(xì)血管的局部出血[10]。第三，進(jìn)針與拔針對局部組織的刺激會使淺表皮下組織中的藥液濃度上升，阻礙了藥液擴(kuò)散，增加皮下出血。且拔針后的局部揉搓也會導(dǎo)致毛細(xì)血管破裂和擴(kuò)張，增加出血量[11]。循證醫(yī)學(xué)的價(jià)值在于以可信的科學(xué)研究結(jié)果為證據(jù)，提出問題，通過Meta分析和實(shí)踐觀察探尋實(shí)證[12]，為患者實(shí)施最佳的治療策略。在此基礎(chǔ)上，使用新型的PDCA循環(huán)護(hù)理模式，通過制訂計(jì)劃(P)、執(zhí)行計(jì)劃(D)、檢查(C)、處理(A) 4個流程，對患者進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化的科學(xué)管理[13]。在傳統(tǒng)低分子肝素鈣注射患者的護(hù)理中，護(hù)理人員往往難以發(fā)揮主觀能動性，在醫(yī)囑下達(dá)后執(zhí)行相應(yīng)管理措施，盲目性強(qiáng)，沒有明確的目的性、系統(tǒng)性和整體性，也是導(dǎo)致對照組中患者皮下出血發(fā)生率高的重要原因[14]。而觀察組患者應(yīng)用PDCA循環(huán)管理模式，分析皮下出血的原因，準(zhǔn)確、及時(shí)查找相關(guān)安全隱患，并針對性制訂相應(yīng)管理計(jì)劃，通過嚴(yán)格落實(shí)、定期反饋、評估修正等方式確保執(zhí)行力度，真正實(shí)現(xiàn)了對低分子肝素鈣注射患者護(hù)理管理的可持續(xù)性改進(jìn)，這也是觀察組患者皮下出血發(fā)生率更低、護(hù)理滿意度更高的重要原因[15]。

綜上所述，基于循證醫(yī)學(xué)的PDCA循環(huán)護(hù)理模式能夠有效緩解低分子肝素鈣注射時(shí)的疼痛，并減少皮下出血的發(fā)生率，提高患者的護(hù)理滿意度。有利于改善患者預(yù)后，減少并發(fā)癥。