王紅麗，張國(guó)強(qiáng)

(鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 普外科，河南 鄭州 450003)

骶前囊腫是指發(fā)生在骶骨和直腸間隙內(nèi)的囊性腫物[1]，臨床少見(jiàn)(約1/40 000)，此間隙位置深，與周圍毗鄰關(guān)系復(fù)雜，手術(shù)暴露較困難，手術(shù)難度較大[2]。目前國(guó)內(nèi)報(bào)道治療方法多為經(jīng)骶尾部縱向切口行手術(shù)治療，但術(shù)后極易復(fù)發(fā)；采取經(jīng)骶尾部入路的橫弧形切口行手術(shù)治療，暴露充分，視野清晰，囊腫能夠完整切除，但是由于手術(shù)切口大，術(shù)后滲血多，患者術(shù)后首次下床易發(fā)生暈厥、面色蒼白、四肢無(wú)力甚至跌倒。外科術(shù)后患者早期下床活動(dòng)是快速康復(fù)的目標(biāo)之一[3]，是外科術(shù)后的護(hù)理要點(diǎn)，對(duì)于促進(jìn)機(jī)體功能恢復(fù)、預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥具有重要作用。術(shù)后首次下床跌倒是患者術(shù)后常見(jiàn)的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)之一，增加護(hù)理不良事件發(fā)生率，也有許多國(guó)家將住院患者跌倒發(fā)生率作為臨床護(hù)理質(zhì)控的顯性指標(biāo)[4]。有研究表明，患者在住院期間發(fā)生跌倒會(huì)導(dǎo)致患者發(fā)生不同程度的身體傷害及心理障礙，誘發(fā)跌倒恐懼，同時(shí)會(huì)延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加醫(yī)療成本，嚴(yán)重的甚至?xí)?dǎo)致死亡[5]。本研究以84例骶前囊腫手術(shù)切除患者為研究對(duì)象，總結(jié)患者骶尾部入路橫弧形切口手術(shù)治療后首次下床發(fā)生跌倒的原因，希望可據(jù)此采取有效的防范措施，減少患者術(shù)后首次下床跌倒的發(fā)生，降低護(hù)理不良事件發(fā)生率。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象選取2019年1月至2021年1月河南省腫瘤醫(yī)院收治的84例骶前囊腫患者作為調(diào)查對(duì)象。(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)影像學(xué)檢查確診為骶前囊腫，接受骶尾部入路橫弧形切口手術(shù)治療；②未合并其他腫瘤；③無(wú)精神障礙，可以正常溝通交流。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①身體缺陷導(dǎo)致行動(dòng)不便者；②下肢肌肉萎縮的患者；③合并嚴(yán)重器官功能障礙或其他疾病者。所有調(diào)查對(duì)象均對(duì)本研究知情同意。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 調(diào)查方法由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的護(hù)理人員進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，向患者解釋本調(diào)查的目的，取得充分的理解與配合。護(hù)理人員對(duì)患者進(jìn)行面對(duì)面的問(wèn)卷調(diào)查。

1.3 調(diào)查工具(1)一般資料調(diào)查表：內(nèi)容包括性別、腫瘤類型、手術(shù)次數(shù)、術(shù)后血壓和血糖情況。(2)骶前囊腫患者跌倒問(wèn)卷：采用自行設(shè)計(jì)的骶前囊腫患者跌倒問(wèn)卷調(diào)查患者術(shù)后跌倒、墜床的情況，該問(wèn)卷結(jié)合王玉梅等[6]研究納入引起跌倒的相關(guān)因素編制而成，包含跌倒風(fēng)險(xiǎn)篩查、下床前是否知曉首次下床活動(dòng)流程、患者肌力評(píng)估、下床時(shí)是否有醫(yī)護(hù)人員陪伴及指導(dǎo)、下床時(shí)間點(diǎn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)、百分比描述，組間差異比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料本研究共發(fā)放85份問(wèn)卷，回收有效問(wèn)卷84份，有效回收率為98.8%。男27例，女57例，骶前表皮樣囊腫38例，骶前皮樣囊腫28例，骶前畸胎瘤14例，骶前尾腸囊腫4例。骶前囊腫患者術(shù)后首次下床跌倒發(fā)生率為11.9%(10/84)。

2.2 跌倒的影響因素分析跌倒與未跌倒患者手術(shù)次數(shù)、下床前接受肌力評(píng)估及跌倒風(fēng)險(xiǎn)篩查情況相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，性別、囊腫類型、術(shù)后血壓和血糖、下床時(shí)間點(diǎn)、下床流程知曉情況、醫(yī)護(hù)人員陪同情況相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 骶前囊腫患者術(shù)后首次下床跌倒原因分析

表1(續(xù))

3 討論

對(duì)于骶前囊腫，目前王剛成等[7]獨(dú)創(chuàng)的骶尾部入路橫弧形切口手術(shù)可達(dá)到完全切除及根治的目的，但手術(shù)中為徹底剝除囊腫，組織間游離囊壁，導(dǎo)致創(chuàng)面滲出較多，創(chuàng)傷大，患者術(shù)后首次下床時(shí)常因血容量不足、臥床等原因而發(fā)生體位性低血壓，導(dǎo)致跌倒。此手術(shù)方法因術(shù)中未觸及胃腸道，患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)后即可進(jìn)無(wú)渣流質(zhì)飲食，但由于術(shù)后疼痛、首次下床后跌倒等因素，患者可產(chǎn)生跌倒恐懼[8]，恐懼下床，擔(dān)心跌倒而延遲術(shù)后下床時(shí)間，不利于患者胃腸蠕動(dòng)及早期康復(fù)，導(dǎo)致患者營(yíng)養(yǎng)供給不足，骶尾部切口愈合時(shí)間延長(zhǎng)，患者滿意度下降，住院時(shí)間延長(zhǎng)。本研究分析總結(jié)影響骶前囊腫患者術(shù)后首次下床跌倒的原因，以便提前采取有效的干預(yù)措施，降低骶前囊腫患者術(shù)后早期下床活動(dòng)跌倒發(fā)生率。

本研究中47.6%(40/84)的患者為外院術(shù)后復(fù)發(fā)患者，其在鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院再次接受手術(shù)治療，術(shù)后首次下床跌倒發(fā)生率較初診患者高。目前手術(shù)方法種類多，微創(chuàng)技術(shù)應(yīng)用越來(lái)越廣泛，患者手術(shù)創(chuàng)傷大大減小，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率降低。骶前囊腫患者因發(fā)病位置隱匿，手術(shù)入路及術(shù)中視野是術(shù)后復(fù)發(fā)的重要影響因素，因此手術(shù)仍需采取傳統(tǒng)的外科開(kāi)放性手術(shù)治療。多次手術(shù)患者囊腫復(fù)發(fā)后與周圍組織粘連嚴(yán)重，為達(dá)到徹底根治需要徹底清創(chuàng)，術(shù)后創(chuàng)面較大，滲出較多，患者術(shù)后虛弱，這是該類患者術(shù)后首次下床發(fā)生跌倒的重要原因。另外，本病區(qū)手術(shù)入路多采用骶尾部橫弧形切口，術(shù)后創(chuàng)面較大，患者對(duì)疾病知識(shí)的缺乏導(dǎo)致其高估自己的活動(dòng)能力，這些也會(huì)增加患者跌倒的發(fā)生。

跌倒風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估是進(jìn)行跌倒干預(yù)的基礎(chǔ)和前提，《中國(guó)跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估專家共識(shí)》[9]建議，尤其是有跌倒史的患者，均應(yīng)進(jìn)行跌倒風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估。對(duì)于低跌倒風(fēng)險(xiǎn)者進(jìn)行簡(jiǎn)要的篩查，對(duì)于高跌倒風(fēng)險(xiǎn)者需進(jìn)行全面的評(píng)估，并指導(dǎo)進(jìn)一步的干預(yù)工作，以便有效降低跌倒發(fā)生率，減少相關(guān)傷害。本院采用的是Morse跌倒風(fēng)險(xiǎn)篩查表(Morse fall scale，MFS)，該量表包括跌倒記錄、醫(yī)療診斷情況、步行是否需要輔助、是否接受靜脈注射治療、精神狀態(tài)和步態(tài)等6個(gè)條目，每個(gè)條目有相應(yīng)的評(píng)分，總分0～24分為零跌倒風(fēng)險(xiǎn)，25～45分提示低跌倒風(fēng)險(xiǎn)，>45分提示高跌倒風(fēng)險(xiǎn)。MFS具有良好的信效度，Cronbach’sα系數(shù)為0.086[10]。行走輔助、用藥、認(rèn)知等問(wèn)題均為骶前囊腫患者術(shù)后跌倒的影響因素，評(píng)估后均屬于中高跌倒風(fēng)險(xiǎn)人群，需提前采取干預(yù)措施預(yù)防跌倒的發(fā)生。臨床工作中評(píng)估的時(shí)機(jī)一般在患者入院、手術(shù)前、特殊用藥前等，患者首次下床前的評(píng)估常被忽略，導(dǎo)致部分患者發(fā)生跌倒，此方面評(píng)估工作需得到重視和加強(qiáng)。

當(dāng)患者握力低下時(shí)，使用輔助工具行走過(guò)程中，容易出現(xiàn)握持不穩(wěn)，身體運(yùn)動(dòng)耐力及功能下降，進(jìn)一步增加跌倒風(fēng)險(xiǎn)[11-12]。下肢活動(dòng)能力低下，影響肌肉協(xié)調(diào)性及肌肉強(qiáng)度，從而導(dǎo)致步態(tài)異常，平衡性下降，容易增加跌倒風(fēng)險(xiǎn)[13]。鄒立琴等[14]的研究表明，患者肌力減弱和活動(dòng)能力低下均可增加跌倒風(fēng)險(xiǎn)。因此，下床前對(duì)患者進(jìn)行肌力評(píng)估是預(yù)防患者跌倒的重要措施。

總之，對(duì)于骶前囊腫患者，術(shù)后首次下床發(fā)生跌倒，會(huì)影響患者健康，同時(shí)讓患者對(duì)下床活動(dòng)產(chǎn)生恐懼，延長(zhǎng)術(shù)后康復(fù)時(shí)間。是否初次接受手術(shù)治療、下床前是否接受肌力評(píng)估和跌倒風(fēng)險(xiǎn)篩查，是患者術(shù)后首次下床跌倒的影響因素。為避免復(fù)發(fā)及再次接受手術(shù)治療，同時(shí)減少再手術(shù)后跌倒風(fēng)險(xiǎn)，患者在首次就診時(shí)應(yīng)盡量根治。首次下床前，需重視對(duì)患者進(jìn)行肌力和跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。通過(guò)降低患者術(shù)后首次下床跌倒風(fēng)險(xiǎn)，可以縮短術(shù)后康復(fù)時(shí)間，減輕患者心理和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提升住院期間就醫(yī)體驗(yàn)。