許建新 許志揚(yáng) 關(guān) 軍

福建醫(yī)科大學(xué)教學(xué)醫(yī)院莆田市第一醫(yī)院胸心外科，福建莆田 351100

目前胸腔鏡下胸交感神經(jīng)鏈切斷術(shù)是治療手汗癥的主要有效方法[1]。但在臨床工作中，由于雙側(cè)胸交感神經(jīng)干貼近肋間靜脈、奇靜脈及其分支，其表面往往有縱橫交錯(cuò)的靜脈甚至大靜脈穿過（見圖1），故操作時(shí)應(yīng)非常小心，隨時(shí)有可能導(dǎo)致其出血。莆田市第一醫(yī)院胸心外科近幾年來施行不對(duì)稱單一節(jié)段的交感神經(jīng)鏈切斷術(shù)治療手汗癥，現(xiàn)報(bào)道如下。

圖1 T3交感神經(jīng)鏈旁邊粗大靜脈伴行

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年10月至2019年10月莆田市第一醫(yī)院共施行胸腔鏡雙側(cè)T3或T4交感神經(jīng)鏈切斷術(shù)290例，其中30例因血管較粗并行或橫跨過目標(biāo)交感神經(jīng)鏈改行雙側(cè)不對(duì)稱單一節(jié)段的胸交感神經(jīng)鏈切斷術(shù)。本組30例，男16例，女14例。年齡14～30歲，平均（16.8±5.1）歲。其中右側(cè)T4左側(cè)T3切斷術(shù)17例，右側(cè)T3左側(cè)T4切斷術(shù)13例。以兩側(cè)手掌多汗為主要癥狀，手汗癥嚴(yán)重程度按手汗分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，輕度：軀體出汗增多，但內(nèi)衣仍干燥；中度：出汗有時(shí)浸濕內(nèi)衣，但尚可忍受；重度：大量出汗?jié)裢竷?nèi)衣，有時(shí)需要一天幾換，嚴(yán)重影響患者的日常生活，無法忍受。其中中度11例，重度19例。12例合并足底多汗，11例合并腋窩多汗。納入標(biāo)準(zhǔn)：中重度手汗癥，術(shù)前檢查排除心、肺等器官疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：繼發(fā)性多汗、心動(dòng)過緩(心率＜55 次/min)或既往有胸部疾病、胸膜肥厚、胸腔粘連以及胸腔鏡手術(shù)禁忌證者。

1.2 方法

全身麻醉，單腔氣管插管，45°半坐仰臥位，雙上肢外展。先行右側(cè)手術(shù)。手術(shù)臺(tái)向左側(cè)稍傾斜15°～30°。胸腔鏡觀察孔（5 mm直徑Trocar）選擇在腋中線第4肋間，建立CO2人工氣胸（壓力8 mmHg），然后退出Trocar，同一切口置入3 mm直徑Trocar，置入電鉤。術(shù)中仔細(xì)觀察并確認(rèn)T3或T4交感神經(jīng)鏈后，電鉤直接灼斷神經(jīng)鏈，常規(guī)沿該肋骨表面向外側(cè)延伸約2 cm，以切斷旁路的神經(jīng)纖維。腦科引流管置入胸腔，膨肺排出積氣后拔除，縫合切口。同樣方法實(shí)施左側(cè)手術(shù)[2]。術(shù)前制訂T3交感神經(jīng)鏈切斷術(shù)，術(shù)中若發(fā)現(xiàn)T3交感神經(jīng)干有較為粗大的血管（一般＞4 mm）并行或橫跨，目測(cè)無法用電鉤凝住時(shí)，改行T4切斷術(shù)。若發(fā)現(xiàn)T4交感神經(jīng)干有較為粗大的血管并行或橫跨，傷及血管可能性大時(shí)，改行T3切斷術(shù)。術(shù)后第1天復(fù)查胸片無異常后予以出院。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)前及術(shù)后通過談話、門診、電話對(duì)患者進(jìn)行臨床療效隨訪，術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月和6個(gè)月微信問卷調(diào)查表進(jìn)行生活質(zhì)量評(píng)估，采用手汗癥專用性的de Campos量表評(píng)估患者生活質(zhì)量（見表1）。de Campos量表包括4個(gè)方面內(nèi)容：功能方面、私人接觸方面、情感方面、特殊環(huán)境方面，總分20～100分，得分分值越低，說明患者生活質(zhì)量越好[3]。

表1 de Campos量表

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

30例均在單孔胸腔鏡下完成手術(shù)，術(shù)后患者手掌多汗癥狀均消失，雙手變?yōu)楦稍餃嘏?，有效率?00%。無中轉(zhuǎn)開胸，無一例切口感染、氣胸，無Horner's綜合征發(fā)生。30例隨訪6～24個(gè)月，無1例復(fù)發(fā)，14例（14/30，46.67%）術(shù)后出現(xiàn)代償性多汗，主要分布在后背部、前胸、下腹部和大腿內(nèi)側(cè)等處，無代償性出汗分布不均的情況發(fā)生，3例訴雙側(cè)手掌的干燥程度不同，主要表現(xiàn)在行T4切斷術(shù)術(shù)側(cè)手掌較T3側(cè)稍潮濕，但自訴雙側(cè)對(duì)比不明顯。

30例問卷均回收，回收率為100%。術(shù)后1個(gè)月、6個(gè)月患者de Campos量表總分、功能、私人接觸、情感、特殊環(huán)境方面得分均較術(shù)前明顯減低（P＜0.05）。見表2。

表2 30例患者術(shù)前術(shù)后生活質(zhì)量各指標(biāo)的比較（±s，分）

表2 30例患者術(shù)前術(shù)后生活質(zhì)量各指標(biāo)的比較（±s，分）

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3 討論

手汗癥是一種植物神經(jīng)功能紊亂性疾病，嚴(yán)重影響患者的日常生活。手術(shù)并發(fā)癥主要有術(shù)中出血、心臟驟停、霍納綜合征、氣胸等[4-7]。其中術(shù)中出血時(shí)有發(fā)生，嚴(yán)重者可能傷及肋間動(dòng)脈導(dǎo)致大出血。出血原因通常是燒灼胸交感神經(jīng)干時(shí)來自肋間動(dòng)、靜脈或奇靜脈屬支的損傷。2011年10—12月我科2例患者手術(shù)中發(fā)現(xiàn)靜脈血管較粗橫跨過目標(biāo)交感神經(jīng)鏈，燒灼時(shí)靜脈未凝住，繼而燒灼到肋間動(dòng)脈并發(fā)大出血，出血量達(dá)1500 ml、700 ml?？偨Y(jié)其原因，除解剖上粗血管伴行之外，另一個(gè)原因是施行手汗癥手術(shù)時(shí)主刀醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)不足。之后一段時(shí)間陸續(xù)碰到較粗大血管伴行的情況下，為避免出血而改行雙側(cè)不對(duì)稱單一節(jié)段的交感神經(jīng)鏈切斷術(shù)，術(shù)前均已與家屬說明這個(gè)術(shù)式以及可能的風(fēng)險(xiǎn)。但采用雙側(cè)不對(duì)稱單一節(jié)段的切斷術(shù)，是否影響到手術(shù)效果以及長(zhǎng)期的預(yù)后，目前未見相關(guān)的研究。在本院的臨床實(shí)踐中，30例患者術(shù)后無1例復(fù)發(fā)，無代償性出汗分布不均的情況發(fā)生，且代償性多汗發(fā)生率與既往報(bào)道基本一致[8]，總體療效明確。

行雙側(cè)不對(duì)稱節(jié)段的交感神經(jīng)鏈切斷術(shù)會(huì)否出現(xiàn)身體左右側(cè)代償性出汗不同，手掌出汗程度的不同，這是本研究中手術(shù)前所擔(dān)心的問題。根據(jù)本組30例結(jié)果顯示并未發(fā)現(xiàn)軀體左右側(cè)代償性出汗不均勻分布的現(xiàn)象。陳光春等[9]采用左側(cè)T4右側(cè)T3切斷術(shù)治療手汗癥，術(shù)后代償性多汗不均勻分布并未出現(xiàn)，這個(gè)結(jié)論也和本研究相符。推測(cè)原因交感神經(jīng)切斷術(shù)破壞交感神經(jīng)活動(dòng)與下丘腦之間的反射弧，可能是在交感神經(jīng)傳入下丘腦的神經(jīng)通路上，而由下丘腦傳出神經(jīng)沖動(dòng)到交感神經(jīng)的通路并未破壞。隨訪中發(fā)現(xiàn)，3例反饋雙側(cè)手掌的干燥程度不同，主要表現(xiàn)在行T4切斷術(shù)術(shù)側(cè)手掌較T3側(cè)稍潮濕，但患者自訴對(duì)比不明顯。并且采用de Campos量表評(píng)估此類患者生活質(zhì)量均較前明顯提高，患者術(shù)后滿意度高，說明該術(shù)式并未引起患者滿意度下降，療效確切。

目前隨著對(duì)手汗癥患者生活質(zhì)量關(guān)注越來越多，采用的評(píng)估量表種類也很多[10-11]。de Campos量表是針對(duì)手汗癥開發(fā)的的專用性量表，對(duì)手汗癥患者的生活質(zhì)量評(píng)估有較好的信度和效度[12]。Wolosker等[13]應(yīng)用de Campos量表評(píng)估手汗癥患者術(shù)前術(shù)后的生活質(zhì)量指數(shù)，發(fā)現(xiàn)患者術(shù)前的生活質(zhì)量評(píng)分越差，術(shù)后的生活質(zhì)量改善越明顯。de Campos量表主要關(guān)注雙手多汗產(chǎn)生的功能影響方面，如寫字、握手、運(yùn)動(dòng)等與雙手功能相關(guān)的動(dòng)作，評(píng)估功能方面更準(zhǔn)確些，情感健康的評(píng)估較少。相較于SF-36（short form 36 health survey scale)量表[14-15]，本研究組認(rèn)為de Campos量表更合適評(píng)估手汗癥。本組病例中發(fā)現(xiàn)，術(shù)后1個(gè)月、6個(gè)月時(shí)患者de Campos量表中總得分以及4個(gè)方面的得分均較術(shù)前顯著降低，提示術(shù)后患者生活質(zhì)量不管是社會(huì)功能方面，還是精神方面均明顯提升，而術(shù)后1個(gè)月以及6個(gè)月的得分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示短期內(nèi)雙側(cè)不對(duì)稱的單一節(jié)段交感神經(jīng)鏈切斷術(shù)后效果確切、穩(wěn)定。但對(duì)于長(zhǎng)期的療效以及代償性多汗等方面來說仍需進(jìn)一步跟蹤。

本研究中仍有局限性，主要是病例來源均為單中心，且病例數(shù)較少，術(shù)后隨訪時(shí)間較短，長(zhǎng)期的療效以及副作用仍未跟蹤，故無法完全排除統(tǒng)計(jì)學(xué)偏倚帶來的影響，下一步將積累患者數(shù)量以及必要時(shí)聯(lián)合多中心進(jìn)行深入研究?？傊?，雙側(cè)不對(duì)稱單一節(jié)段的交感神經(jīng)切斷術(shù)治療手汗癥療效確切、持久，術(shù)后生活質(zhì)量較術(shù)前明顯提升。本研究認(rèn)為術(shù)中燒灼交感神經(jīng)干伴行血管時(shí)應(yīng)非常謹(jǐn)慎，避免出現(xiàn)大出血情況，若術(shù)中發(fā)現(xiàn)伴行血管非常粗大時(shí)，可考慮行雙側(cè)不對(duì)稱節(jié)段的交感神經(jīng)切斷術(shù)。