陳慧貞 蔡曉東 張栩崢 郭星星

廣東省人民醫(yī)院珠海醫(yī)院 （珠海市金灣中心醫(yī)院）麻醉科，廣東珠海 519000

隨著心臟手術(shù)技術(shù)不斷發(fā)展，心肌缺血-再灌 注（I-R）損傷這一病理生理變化逐漸受到重視。I-R指局部組織缺氧缺血后，組織細胞功能、代謝障礙加重的現(xiàn)象，心肌缺血可導(dǎo)致細胞壞死、凋亡，缺血后再灌注可引發(fā)一系列新病理生理變化，加劇心肌損害，如何減輕心肌I-R損傷為臨床研究重點[1-2]。有研究表示，單次或多次短暫、重復(fù)、非損傷性的心肌缺血及再灌注，可使心肌對之后長時間缺血損傷的耐受能力提高，將其稱為缺血預(yù)處理（Ischemic preconditioning，IPC）[3]。吸入麻醉藥與IPC具有相似機制，可避免心肌I-R損傷，對其引發(fā)的心肌細胞凋亡進行抑制，臨床將此稱為麻醉藥預(yù)處理（Narcotic pretreatment，APC）[4]。藥物預(yù)處理具有操作簡便、相對安全的優(yōu)勢，在缺血性心腦血管疾病防治中有積極作用。本研究將地氟烷不同預(yù)處理方式用于心臟瓣膜置換術(shù)患者中，旨在探究其對患者應(yīng)激反應(yīng)及心肌保護作用的影響?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取廣東省人民醫(yī)院珠海醫(yī)院（珠海市金灣中心醫(yī)院）麻醉科2019年1月至2020年6月進行心臟瓣膜置換術(shù)患者84例，根據(jù)術(shù)中地氟烷不同預(yù)處理方式分為A組及B組，各42例。A組男24例，女18例，年齡21～64歲，平均（42.5±3.2）歲，原發(fā)?。簡渭冎鲃用}瓣病變13例，單純二尖瓣病變16例，心臟聯(lián)合瓣膜病13例，體重42～74 kg，平均（58.13±2.61）kg，美國麻醉師協(xié)會（ASA）分級Ⅱ級22例，Ⅲ級20例；B組男25例，女17例，年齡20～65歲，原發(fā)?。簡渭冎鲃用}瓣病變14例，單純二尖瓣病變17例，心臟聯(lián)合瓣膜病11例，平均（42.7±3.3）歲，體重43～75 kg，平均（58.18±2.67）kg，美國麻醉師協(xié)會（ASA）分級Ⅱ級21例，Ⅲ級21例。兩組性別、年齡、原發(fā)病、體重、ASA分級等各項一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準。

1.2 納入及排除標準

納入標準：年齡＞18歲；術(shù)前左心射血分數(shù)＞40%；患者及家屬均對研究知情，并簽訂同意書。

排除標準：合并重肺部疾病者；合并嚴重腦血管疾病者；肝腎功能嚴重不全者；術(shù)前認知、精神障礙者；妊娠期、哺乳期女性；有麻醉或手術(shù)禁忌證者。

1.3 方法

兩組均于術(shù)前0.5 h肌內(nèi)注射嗎啡（東北制藥集團沈陽第一制藥有限公司，國藥準字H20063221，規(guī)格30 mg）0.15 mg/kg、東莨菪堿（上海和豐制藥有限公司，國藥準字H31021519，規(guī)格1 ml∶0.3 mg）0.3 mg。入室后常規(guī)監(jiān)測心電圖及血氧飽和度，術(shù)中監(jiān)測BIS對麻醉深度進行判斷。兩組均給予芬太尼（國藥集團工業(yè)有限公司廊坊分公司，國藥準字H20123297，規(guī)格2 ml∶0.1 mg）10 μg/kg+依托咪酯（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準字H32022379，規(guī)格10 ml∶20 mg）0.2 mg/kg+哌庫溴銨（吉林敖東藥業(yè)集團延吉股份有限公司，國藥準字H20200007，規(guī)格4 mg×5瓶）0.1 mg/kg行麻醉誘導(dǎo)，氣管插管后行機械通氣。

A組地氟烷預(yù)處理一次，給予芬太尼0.4 μg/（kg·min）+6%地氟烷（上海恒瑞醫(yī)藥有限公司國藥準字H20183269，規(guī)格240 ml），麻醉誘導(dǎo)后吸入6%地氟烷15 min，主動脈阻斷前停用地氟烷，經(jīng)體外循環(huán)（CPB）人工心肺機間斷給予咪唑安定0.03 mg/kg，主動脈開放后給予丙泊酚行維持麻醉。B組于麻醉誘導(dǎo)后吸入6%地氟烷兩次，中間洗脫至少15 min，其余操作與A組一致。

1.4 觀察指標

記錄兩組麻醉誘導(dǎo)后（T1）、手術(shù)30 min（T2）、手術(shù)結(jié)束時（T3）、術(shù)后12 h（T4）各時段的心肌肌鈣蛋白（cardiac troponin，cTnI）、腦鈉肽（brain natriuretic peptide，BNP）、血清去甲腎上腺素（noradrenaline，NE）、C反 應(yīng) 蛋 白（C-reactive protein，CRP），于T1～T4各時段抽取兩組靜脈血5 ml，應(yīng)用肌鈣蛋白試劑盒測定cTnI，應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附法測定BNP、CRP，應(yīng)用放射免疫沉淀法檢測NE水平。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料應(yīng)用（±s）表示，組間比較以t檢驗，組內(nèi)比較采用F檢驗；計數(shù)資料用[n（%）]表示，組間比較以χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組cTnI、BNP水平比較

A組T1時cTnI、BNP水平與B組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），T2～T4時，A組cTnI、BNP低于B組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組cTnI、BNP水平比較（±s）

表1 兩組cTnI、BNP水平比較（±s）

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2.2 兩組應(yīng)激反應(yīng)比較

兩組T1時間段NE、CR比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），A組T2～T4時間段的上述指標水平低于B組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組應(yīng)激反應(yīng)比較（±s）

表2 兩組應(yīng)激反應(yīng)比較（±s）

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3 討論

APC概念源自美國Davis研究小組對異氟烷降低I-R損傷的研究，APC信號傳導(dǎo)途徑與IPC較為相似，其在揮發(fā)性麻醉藥預(yù)處理介導(dǎo)的心肌保護信號轉(zhuǎn)導(dǎo)中發(fā)揮著重要作用[5-6]。其他藥物相比，吸入麻醉藥具有高親脂性，不用特異受體介導(dǎo)，可改變線粒體內(nèi)電子傳遞，并作為預(yù)處理的觸發(fā)始動信號，開放心肌及線粒體膜上的KATP，被激活的KATP可縮短心肌動作電位時程，減少Ca2+釋放及內(nèi)流，進而實現(xiàn)心肌保護作用[7-8]。

地氟烷為一種新型揮發(fā)性麻醉藥，具有作用平穩(wěn)、誘導(dǎo)蘇醒快等優(yōu)勢，近年來在臨床應(yīng)用逐漸廣泛，但目前關(guān)于地氟烷預(yù)處理對心肌保護作用的研究較少[9]。吸入地氟烷可快速使肺泡及腦內(nèi)濃度達到平衡，其麻醉誘導(dǎo)及蘇醒均較迅速，可較好控制肺泡濃度，且對心血管系統(tǒng)抑制作用較輕，基本無代謝物產(chǎn)生，麻醉后肝腎功能基本不會改變，在心血管手術(shù)麻醉誘導(dǎo)及維持中適用性較高[10]。有學(xué)者認為，吸入0.5 MAC地氟烷10 min，重復(fù)3次，相比持續(xù)吸入可更好保護心肌[11]。筆者提出假設(shè)，短時間、間斷吸入地氟烷，以此重復(fù)刺激APC可更好發(fā)揮心肌保護作用。目前臨床關(guān)于地氟烷預(yù)處理對心肌保護作用的機制尚不明確，分析可能為：①抑制細胞內(nèi)鈣超載，細胞質(zhì)鈣離子濃度降低可減輕缺血再灌注損傷，地氟烷預(yù)處理可穩(wěn)定鈣離子水平[12]；②活性氧族激活一些激酶介導(dǎo)預(yù)處理。③KATP通道抑制劑可取消地氟烷預(yù)處理效應(yīng)，這一結(jié)果提示地氟烷心肌保護作用為線粒體KATP通道激活觸發(fā)開放介導(dǎo)的[13]。

cTnI為一種心肌收縮調(diào)節(jié)蛋白，心肌細胞受損后可釋放在細胞外，具有較高敏感性及特異性，為反映心肌損傷程度的特異性指標。BNP為心室容積擴張及壓力負荷增加時釋放的一種心臟神經(jīng)激素，心力衰竭時心肌細胞被動牽張促使其釋放，故血漿內(nèi)BNP水平可反映心功能衰竭或損傷。羅光慧等[14]研究結(jié)果顯示，DA組術(shù)后6、12 h的cTnI水平較DB組低，DA組術(shù)后6、12、24、48 h的BNP水平均較DB組低。本研究通過地氟烷不同預(yù)處理方式分析其對患者心肌保護作用，對A組患者給予地氟烷預(yù)處理1次，15 min，其術(shù)后各時段cTnI、BNP水平均較麻醉誘導(dǎo)時高，T2～T4各時段上述指標釋放明顯較B組減少，與羅光慧等[14]研究結(jié)果基本一致，表明心臟手術(shù)操作引起缺血心肌再灌注，造成嚴重心肌損傷，使得cTnI、BNP大量釋放，而地氟烷預(yù)處理1次可有效降低cTnI、BNP水平，具有一定心肌保護作用[15]。A組T2～T4各時段NE、CRP均 較B組低，提示地氟烷預(yù)處理1次可一定程度減輕機體應(yīng)激反應(yīng)[16]。由于本研究選取樣本例數(shù)較少，加上研究方法不同或患者心肌損傷病理形成過程較長，可能對結(jié)果造成一定影響，今后還需持續(xù)研究進一步證實研究結(jié)果。

綜上所述，心臟瓣膜置換術(shù)中應(yīng)用地氟烷預(yù)處理一次具有較好的心肌保護作用，也能減少應(yīng)激反應(yīng)，值得推廣。