張澤寅 左 超 王 強

遵義醫(yī)科大學第五附屬 （珠海）醫(yī)院麻醉科，廣東珠海 519100

骨科手術常常創(chuàng)傷大，失血多，盡管可使用止血帶及熟練的技術縮短手術時間，減少術中失血量，但不少患者需要在術中輸血[1]。圍術期失血主要通過同種異體輸血處理，但可能影響術后傷口延遲愈合、感染、甚至不愈合等。目前，去白細胞輸血已是國內外輸血領域常采用的一種輸血方法，其中白細胞濾器過濾法效率高、成本低，濾除效果比較理想[2]。本研究主要通過創(chuàng)傷骨科患者術中輸血的研究，比較術中輸異體血和自體血及白細胞濾器過濾自體血的方式，為術中輸血選擇提供一種新的研究思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料

前瞻性研究2018年4月至2020年12月遵義醫(yī)科大學第五附屬（珠海）醫(yī)院創(chuàng)傷骨科擇期在全麻下行骨折切開復位內固定術（ASA）分級Ⅰ級或Ⅱ級，術中需輸血的患者120例作為研究對象。根據(jù)輸血方式不同將患者分為三組：異體血輸血組（A組）、自體血回輸組（B組）、自體血通過白細胞濾器回輸組（C組），每組各40例。納入標準：所有患者均符合骨創(chuàng)傷內固定指征[3]，且骨折累及關節(jié)面有顯著移位，不宜或不能手法復位；骨折合并同一骨骼的關節(jié)脫位，手法復位困難；多發(fā)性骨折手法復位困難或外固定不易維持對位的骨折；有明顯移位的撕脫骨折；兩骨折端之間有軟組織嵌入，手法松解失敗者；某些血液供應有障礙的骨折，外固定不利于維持復位和愈合者；有明顯移位的骨骺骨折，復位不良或兩骨折端不能緊密接觸者；有輸血指征。排除標準：嚴重開放性損傷；肝腎、內分泌、免疫系統(tǒng)疾??；凝血功能明顯異常；急慢性感染性疾病患者；術前有輸注血液或血制品史。

1.2 方法

所有患者術前常規(guī)禁食、禁飲，無術前用藥。監(jiān)測心電圖、血壓、心率、脈搏、血氧飽和度，部分患者行動脈及中心靜脈穿刺置管。所有患者均接受全身麻醉。靜脈快速誘導[右美托咪定（揚子江藥業(yè)有限公司，國藥準字H20183219）0.5 μg/kg，芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H42022076）4 μg/kg，異丙酚（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20123138）2.5 mg/kg，羅庫溴銨（浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準字H201109）0.8 mg/kg]，經(jīng)口氣管插管后，連接麻醉機（mindray、drager、ohmeda），機控持續(xù)正壓通氣，呼吸頻率12次/min，I∶E=1∶2，潮氣量8～10 ml/kg，呼氣末二氧化碳分壓（PET CO2）維持在35～45 mmHg，術中靜吸復合麻醉維持：采用七氟醚（上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，國藥準字H20122331）1%～2%持續(xù)吸入，1%異丙酚15～25 ml/h靜脈泵注，瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20030197）0.1 μg/（kg·min）靜脈持續(xù)泵注，術中補液以乳酸鈉林格氏液和羥乙基淀粉輸注補充血容量，晶體﹕膠體=（1.5～2）∶1，記錄麻醉時間、手術時間、尿量、出血量。術后常規(guī)給予靜脈鎮(zhèn)痛泵連續(xù)鎮(zhèn)痛。A組根據(jù)術中出血情況進行采用異體血輸血；B組不使用白細胞濾器，采用自體血回輸機行自體血回輸，應用自體血回吸收機（負壓吸引控制于150 mmHg，回吸收血經(jīng)濾過、離心分離、洗滌、濃縮后將回收血儲存于輸血袋中，手術結束前回輸患者體內。C組使用白細胞濾器（南京雙威生物醫(yī)學科技有限公司，批號：20181018）與自體血回輸裝置串聯(lián)后輸注，從手術切皮開始，應用自體血回吸收機（負壓吸引控制于150 mmHg），回吸收血經(jīng)濾過、離心分離、洗滌、濃縮后將回收血儲存于輸血袋中，手術結束前回輸患者體內。

1.3 試驗器材

自體血回輸機（費森尤斯C.A.T.S，萬東/BW-8100A），AT1清洗盤及管路、ATR儲血罐、ATS吸引管（國進20163454281），負壓吸引裝置，抗凝劑（生理鹽水每1000 ml配30000 IU肝素，并搖晃充分混勻），生理鹽水若干（清洗回輸血液用）。

1.4 標本采集

入組患者均于術中輸血前即刻、術后第1天、術后第3天、術后第7天分別抽取靜脈血5～10 ml；術中輸血前采集等量異體血、自體血及經(jīng)白細胞濾器濾過后的自體血作分析檢測。

1.5 觀察指標

一般情況：年齡、體重、性別比、ASA分級。術中情況：輸血量（自體血回輸量）、出血量、尿量及補液量。各采集點靜脈血的血常規(guī)：白細胞（WBC）、嗜中性粒細胞百分數(shù)（NEU%）、嗜淋巴細胞百分數(shù)（LYM%）、紅細胞壓積（Hct）；凝血功能：凝血酶原時間（PT）、部分凝血酶原時間（APTT）、凝血酶時間（TT）、纖維蛋白原（FIB）；術中各采集點動脈血氣分析結果對比研究。采用酶聯(lián)免疫吸附劑測定（ELISA）法檢測腫瘤壞死因子α（TNF-α）、白細胞介素2（IL-2）、白細胞介素6（IL-6）。比較三組各采集點體溫情況，觀察輸血后并發(fā)癥，術后感染發(fā)生率及平均住院時間。

1.6 統(tǒng)計學分析

2 結果

2.1 三組患者一般情況及術中情況比較

三組年齡、體重、性別、ASA分級、輸血量、出血量、尿量及補液量比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 三組患者一般情況及術中情況比較

2.2 各采集點靜脈血的血常規(guī)、凝血功能、細胞因子、體溫比較

NEU%在術后1 d時，B組高于A組和C組，術后3 d時，B組高于A組；LYM%在術后1 d時，B組小于A組和C組；TNF-α在術后1 d與3 d時，C組小于A組和B組；IL-2在術后1 d時，A組要高于B組和C組；IL-6在術后1 d與3 d時，C組要少于A組和B組；在術后1 d時，B組體溫要高于A組和C組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。血常規(guī)中WBC、Hct與凝血功能中的PT、APTT、TT、FIB在各采集點比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 各采集點靜脈血的血常規(guī)、凝血功能、細胞因子、體溫比較（±s）

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2.3 三組并發(fā)癥、術后感染、住院時間比較

術后三組患者均未出現(xiàn)輸血而導致的嚴重并發(fā)癥、術后感染?；颊咦≡簳r間A組（30.3±9.7） d，B組（33.1±7.8）d，C組（28.7±7.7）d，三組比較差異無統(tǒng)計學意義（F=2.778，P=0.066）。

3 討論

臨床中，圍術期失血以往主要通過同種異體輸血方法處理，雖然異體血品質隨著科學進步、監(jiān)測手段近年有所提高，但仍存在風險，如對機體免疫系統(tǒng)的影響，進而增加術后傷口延遲愈合、感染、甚至不愈合等，使患者住院時間延長。在本研究中三組患者均未有術后感染，傷口延遲愈合等情況，住院時間上A組與其他組差異無統(tǒng)計學意義，可能由于手術部位的不同，愈合拆線時間差異而導致出院的標準不同。在異體輸血組中術后1 d IL-2高于其余兩組，由于Th1細胞產(chǎn)生IL-2、IFN-γ等細胞因子，在同種異基因移植排斥反應中介導超敏反應性炎癥，異體輸血不僅存在傳播疾病的風險，近年來相關研究[4-5]也顯示異體輸血通過對患者的免疫干擾使術后感染，腫瘤的復發(fā)和轉移率增大。

自體輸血技術在國外已經(jīng)開展多年，最早始于英國，一次世界大戰(zhàn)期間在德國得到大量應用[6]，目前在西方國家已占輸血總量的20%～40%。如果自體血回輸技術能全面推廣，至少可減少醫(yī)院30%的異體血用量[7]，前景看好，但仍有不少非溶血性發(fā)熱反應及過敏發(fā)生率的報道，從而引發(fā)的再灌注損傷、浪費率高、輸血觸發(fā)不恰當?shù)葐栴}仍有待解決[8]。本次試驗中B組在術后1、3 d時，NEU%升高較為明顯，輸注含白細胞的血液引起很多并發(fā)癥，可能發(fā)生同種異體免疫反應而產(chǎn)生的白細胞抗體，創(chuàng)傷手術刺激可引起白細胞在炎癥部位聚集以及引起級鏈式的炎癥反應有關[9]。

目前，去白細胞輸血已是國內外輸血領域常采用的一種輸血方法，其中白細胞濾器過濾法效率高、成本低，現(xiàn)在白細胞濾器可濾過99.999%以上白細胞，濾除效果比較理想，對羊水雜質成分也能有效濾過[10]。在本研究中發(fā)現(xiàn)自體血回輸血Hct可達60%以上，且經(jīng)白細胞濾器后自體血的Hct并未減少。術后各時間段凝血功能都未見明顯異常，三組對比差異無統(tǒng)計學意義，三種方式輸血都是安全有效的。TNF-α與IL-6都是單核巨噬細胞產(chǎn)生，主要反應體內早期炎性損傷和全身炎癥反應嚴重度，其中IL-6與急性炎癥及發(fā)熱相關，本研究中C組在術后1、3 d的TNF-α與IL-6明顯降低，NEU%在術后1 d也低于B組，提示使用白細胞濾器在自體血回輸中可以在一定程度上降低患者術后全身炎癥反應的嚴重度，可能由于活化的白細胞經(jīng)過濾后回輸在一定程度上減少了炎癥因子的介導與鏈級反應，從而減少細胞因子與靶細胞的作用。三組患者術后WBC都有不同程度升高，但各時間點比較差異無統(tǒng)計學意義，同時也通過本研究發(fā)現(xiàn)，炎癥反應與多種因素相關，個體差異、手術種類、術后抗炎藥物使用等，所以加大樣本量與多中心同種類研究是一個可行方向。

術后快速康復（ERAS）已在臨床應用中證實其可行性和優(yōu)越性[11]，ERAS需臨床多學科合作，減少不良事件，改善預后縮短住院時間，麻醉在患者術前評估與術中麻醉管理、術后鎮(zhèn)痛等方面有較多研究[12]。本研究從輸血與血液保護方面進行ERAS探討，發(fā)現(xiàn)三種輸血方式在術后都未出現(xiàn)輸血并發(fā)癥與傷口感染，但三組患者術后1 d體溫升高較明顯，且B組術后1 d較其他組體溫較高，而體溫升高較早，可能與炎癥因子較早活化有關，術后良好的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛對減少患者躁動，預防體溫升高也有積極意義[13-15]。

綜上所述，創(chuàng)傷骨科在術中自體血回輸時加用白細胞濾器可減輕術后患者炎癥因子升高程度，減少術后發(fā)熱，提示在一定程度上可促進ERAS，推薦于臨床參考。