石 億 石曉飛 周汝航 王 文 崔 健

肺動(dòng)脈栓塞是下肢深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)最嚴(yán)重的并發(fā)癥，以往通過置入永久下腔靜脈濾器(inferiorvena cava filter，IVCF)來預(yù)防致命性肺栓塞[1-3]，短期內(nèi)肺動(dòng)脈栓塞發(fā)生率極大降低，但隨著時(shí)間延長，在體內(nèi)永久下腔靜脈濾器屬于異物，易致下腔靜脈血栓形成、閉塞及復(fù)發(fā)性 DVT 等情況[4]。與非置入患者相比長期生存率無明顯提高，其療效已被臨床質(zhì)疑[5]?？苫厥帐较虑混o脈濾器可被取出，避免了長期留置。近年可回收濾器發(fā)展迅速，由于其遠(yuǎn)期并發(fā)癥較少，臨床應(yīng)用廣泛[6-7]。本研究通過對置入并取出可回收式下腔靜脈濾器的病例進(jìn)行總結(jié)，初步分析可回收下腔靜脈濾器的可回收性及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2015年1月至2018年5月亳州市人民醫(yī)院收治的行下腔靜脈濾器回收術(shù)的64例患者臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合下腔靜脈濾器取出適應(yīng)證的患者；②所用下腔靜脈濾器為可回收性。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①有嚴(yán)重心、肺、肝、腎疾病；②有凝血功能障礙者；③有碘過敏史者。納入資料中，男性37例，年齡22～70歲，平均(51.3±2.1)歲；女性27例，年齡22～74歲，平均(52.1±2.4)歲。51例為左下肢深靜脈血栓，10例為右下肢深靜脈血栓，3例為雙下肢深靜脈血栓。術(shù)前所有患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 設(shè)備及材料 在德國西門子公司大平板數(shù)字減影血管造影機(jī)下進(jìn)行介入操作。材料有12 F長鞘、5 F豬尾導(dǎo)管、超滑導(dǎo)絲、專用回收鞘、鵝頸抓捕器等。

1.2.2 取出步驟及方法 采用股靜脈為手術(shù)路徑，置入5 F豬尾導(dǎo)管后行下腔靜脈正側(cè)位顯影，明確濾器所在位置及傾斜貼壁情況，在X線監(jiān)視下，將12 F長鞘送至濾器近端，采用鵝頸抓捕器進(jìn)行取出操作：(1)常規(guī)操作取出術(shù)：將鵝頸抓捕器置入下腔靜脈內(nèi)進(jìn)行操作，在抓取過程中通過不斷旋轉(zhuǎn)充分顯露抓捕器，并通過改變角度使圈套環(huán)變形，增加操作成功率，當(dāng)圈套住可回收濾器回收鉤時(shí)，充分固定圈套器，收納至回收鞘中，進(jìn)行回收。(2)回收鉤貼壁取出術(shù)：①成袢拽取法：利用旋轉(zhuǎn)球管頭方向確定濾器貼壁及傾斜位置，用導(dǎo)絲(0.035普滑導(dǎo)絲)或?qū)Ч?4～5 F豬尾或單彎)，將其頭端引入可回收濾器網(wǎng)孔中，再通過圈套器套取導(dǎo)管或?qū)Ыz頭端，再回拽形成袢狀，輕輕回拉使濾器輕度移位，使回收鉤脫離血管壁，再經(jīng)鞘管送入另一個(gè)圈套器，抓取回收鉤回收濾器?；蛘呤箤?dǎo)管或?qū)Ыz頭端進(jìn)入粘連處濾器與血管壁之間的縫隙，再通過圈套器套取導(dǎo)管或?qū)Ыz頭端，再回拽形成袢狀，將粘連組織分開。如果袢狀結(jié)構(gòu)解體后通過粘連處，則需要重復(fù)上述操作，直至粘連組織被分開。最后，采用圈套器將濾器收入鞘中，取出體外。②鵝頸抓捕器+加硬導(dǎo)絲輔助圈套法：先將鵝頸抓捕器送至外套管外，將1支加硬超滑導(dǎo)絲送至圈套環(huán)內(nèi)，然后收緊外套管，整體通過8 F導(dǎo)管鞘放置于濾器下端，在濾器下端貼壁側(cè)將硬導(dǎo)絲置入濾器，先松開鵝頸抓捕器，撤出導(dǎo)絲后將鵝頸抓捕器放入濾器下端，將圈套環(huán)與回收鉤連接，固定好后回收濾器。若不能取出可重新入導(dǎo)絲進(jìn)行操作。

2 結(jié)果

63例對象成功回收下腔靜脈濾器，成功率為98.4%(63/64)。采用常規(guī)操作法取出60例；成袢拽取法取出2例；鵝頸抓捕器+加硬導(dǎo)絲輔助圈套法取出1例，失敗1例，因在濾器回收過程中，由于鵝頸抓捕器卡在濾器倒刺內(nèi)，反復(fù)嘗試才將抓捕器從濾器內(nèi)脫出，但濾器被拉至雙髂靜脈分叉處，回收鉤與血管壁粘連緊密，回收不成功，后患者感腰疼不適，與患者家人溝通后，患者家人放棄，取出失敗。取出濾器形態(tài)正常，取出后血管造影顯示血管光滑，無對比劑外流。取出成功患者無腹部不適、無出血；彩超復(fù)查后顯示血管壁光滑，無腹腔積液；出院后規(guī)律服抗凝藥物，隨訪1～24個(gè)月，期間未出現(xiàn)并發(fā)癥。詳見圖1～3。

圖1 常規(guī)操作

圖2 取出后濾器

圖3 失敗病例

3 討論

下腔靜脈濾器置入術(shù)為有效預(yù)防肺血栓栓塞的技術(shù)，既可防止栓子脫落后向心回流，又可保證靜脈通暢。但濾器在人體內(nèi)屬于異物，其可促進(jìn)血栓形成，在反復(fù)機(jī)械運(yùn)動(dòng)下可折斷甚至脫落，長期留置易形成血栓，甚至可能會(huì)出現(xiàn)濾器穿破血管、腸壁等引發(fā)致命并發(fā)癥。除此之外，永久置入濾器后，需要患者長期服用抗凝藥物，也是一種負(fù)擔(dān)。

可回收濾器很好地避免了上述問題，但可回收式濾器也存在無法取出的可能，濾器回收率在31%～84%[9]。組織融合、濾器傾斜、回收鉤與下腔靜脈壁粘連導(dǎo)致不能被捕獲是濾器取出困難的最主要原因[8]。下腔靜脈造影可顯示濾器在下腔靜脈中的情況，濾器傾斜，單純回收法有時(shí)也可成功捕獲，只有嚴(yán)重的濾器傾斜才會(huì)導(dǎo)致回收鉤貼壁，接觸時(shí)間較長才能造成粘連。Marquess等[10]報(bào)道濾器置入體內(nèi)475 d后仍能取出的病例，但回收成功率在置入時(shí)間超過12周的病例中明顯降低。對于置入時(shí)間很短的病例(14 d內(nèi))，只要濾器釋放的位置規(guī)范，較正，一般用常規(guī)圈套器即可取出，本組有36例濾器置入時(shí)間小于12 d，均通過常規(guī)方法成功取出。

隨著可回收濾器應(yīng)用增多，濾器回收困難，甚至不能回收等問題越來越突出[11]。體位變化、主動(dòng)脈搏動(dòng)、下腔靜脈迂曲、胃腸道蠕動(dòng)等都可能影響濾器的傾斜度[12]；此外，濾器置入時(shí)的位置、狀態(tài)以及置入時(shí)間亦可對傾斜度產(chǎn)生影響。濾器回收鉤與血管壁緊貼不僅增大取出難度，很有可能與血管壁發(fā)生粘連，增加血栓形成危險(xiǎn)，最終導(dǎo)致不能取出[13]。本組有3例出現(xiàn)了不同程度的濾器傾斜和回收鉤貼壁的情況，由于釋放時(shí)位置較正，考慮傾斜的原因主要與患者過早下床活動(dòng)及下腔靜脈過度扁平有關(guān)。目前，傾斜濾器取出方法大致分為 3 類：①使用導(dǎo)鞘管等器械撥撬回收鉤，回收鉤貼壁解除后采用常規(guī)方法取出；②采用支氣管鏡鉗直接抓取濾器主體回收；③采用加硬導(dǎo)絲輔助后常規(guī)法取出。本組采用成袢拽取法成功取出2例，采用鵝頸抓捕器+加硬導(dǎo)絲輔助圈套法成功取出1例，基本符合上述方法。根據(jù)筆者經(jīng)驗(yàn)，參考所置入濾器的說明書，盡量在其規(guī)定的時(shí)間內(nèi)取出，避免因時(shí)間偏長，出現(xiàn)濾器與下腔靜脈過度粘連、傾斜等導(dǎo)致取出困難。在2011年中華醫(yī)學(xué)會(huì)放射學(xué)會(huì)頒布的下腔靜脈濾器置入術(shù)和取出術(shù)規(guī)范的專家共識中明確提出，濾器取出的適應(yīng)證中要求濾器置入后時(shí)間未超過說明書所規(guī)定的期限。

綜上所述，為降低遠(yuǎn)期并發(fā)癥，濾器應(yīng)在規(guī)定的期限內(nèi)積極予以取出，規(guī)范化濾器置入可減少濾器貼壁、傾斜等并發(fā)癥，降低取出難度。對于回收鉤貼壁的濾器，應(yīng)采取多角度造影，準(zhǔn)確評估濾器與血管壁貼壁角度，采取合適的取出方法，切勿暴力操作，防止血管壁穿孔或撕裂。本組病例較少，但采取了多種濾器取出方法，積累了一定經(jīng)驗(yàn)，但需進(jìn)一步總結(jié)。