江 濤 吳在頂 高 飛 王懷波 吳啟明

膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶(anterior cruciate ligament, ACL)和后交叉韌帶(posterior cruciate ligament, PCL)是維持膝關(guān)節(jié)前后向穩(wěn)定的重要結(jié)構(gòu)，一旦損傷將造成膝關(guān)節(jié)功能明顯受限。前交叉韌帶損傷的人群發(fā)病率達(dá)到每年(36.9～60.9)/10萬[1-2]，在運(yùn)動(dòng)員中比例更高[3]。膝關(guān)節(jié)鏡下前、后交叉韌帶重建是治療前、后交叉韌帶損傷的重要方法，在臨床上已廣泛開展。以往常規(guī)的重建方法是將半腱肌和股薄肌腱自脛骨止點(diǎn)截?cái)嗪笫褂脤Ｓ萌‰炱鲗⒓‰焱耆〕?，對折?股后清理編織成直徑7～9 mm，長度8～13 cm的移植腱，兩端分別固定于制備的脛骨隧道和股骨隧道。此時(shí)肌腱脛骨端的固定完全依靠擠壓螺釘完成，一旦螺釘出現(xiàn)松動(dòng)將導(dǎo)致脛骨端移植肌腱的固定失敗?？紤]到半腱肌和股薄肌腱脛骨止點(diǎn)距離常規(guī)脛骨骨道外口十分接近，筆者對以往的術(shù)式進(jìn)行改良，提出保留肌腱脛骨止點(diǎn)，將肌腱實(shí)質(zhì)部拉入股骨道固定后再于脛骨端加強(qiáng)固定的方法，現(xiàn)將治療結(jié)果匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取安徽理工大學(xué)附屬淮南東方總院2016年6月至2017年5月采用保留脛骨止點(diǎn)的半腱肌、股薄肌肌腱移植重建前交叉韌帶或后交叉韌帶的38例患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析，其中男性28例，女性10例，年齡18～60歲，前交叉韌帶斷裂34例，后交叉韌帶斷裂4例。術(shù)前所有前交叉韌帶斷裂患者的前抽屜試驗(yàn)、后交叉韌帶斷裂患者的后抽屜試驗(yàn)均陽性，術(shù)前患者膝關(guān)節(jié)平均前后向位移(9.75±2.50)mm，平均Lysholm評分[4](64.86±7.65)分。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者術(shù)前體檢抽屜試驗(yàn)陽性；②膝關(guān)節(jié)MRI明確看到前交叉韌帶或后交叉韌帶斷裂信號(hào)；③關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中探查確認(rèn)前交叉韌帶或后交叉韌帶斷裂。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者術(shù)前診斷前交叉韌帶斷裂或后交叉韌帶斷裂，但關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)未斷裂；②年齡<18歲或>60歲；③因全身性疾病導(dǎo)致無法手術(shù)的患者；④神經(jīng)、肌肉疾病導(dǎo)致受傷前下肢即存在明顯畸形或功能障礙的患者。

1.2 手術(shù)方法 患者仰臥位，屈膝90°自然下垂于床邊，大腿根部系止血帶。作標(biāo)準(zhǔn)膝前內(nèi)及前外側(cè)入路進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡探查，明確前、后交叉韌帶有無斷裂及有無半月板、軟骨損傷等情況。前交叉韌帶或后交叉韌帶一旦明確斷裂即開始準(zhǔn)備移植肌腱。于脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)作一約4 cm斜切口，分離半腱肌腱和股薄肌建，保留肌腱的脛骨止點(diǎn)，使用開口取腱器將兩肌腱近端完整抽出，清理后對折并測量直徑(見圖1～2)。

前交叉韌帶重建的骨道制備參考涂俊等[5]采用Endobutton系統(tǒng)重建前交叉韌帶的骨道制備方法。骨道制備完成后將肌腱穿過帶袢鋼板(見圖3)，將帶袢鋼板、移植肌腱復(fù)合體在關(guān)節(jié)鏡直視下將肌腱拉至標(biāo)記處，翻轉(zhuǎn)袢鋼板完成股骨端固定。在脛骨端骨道外拉緊肌腱游離端，將游離端肌腱與相應(yīng)部位的止點(diǎn)端肌腱編織縫合成一束，自脛骨道擰入合適直徑的脛骨擠壓螺釘(見圖4)。在脛骨道外口下方擰入1枚直徑5.0 mm的錨釘，用錨釘縫線編織固定肌腱完成脛骨端固定(見圖5)。

后交叉韌帶重建的骨道制備參考王瑞等[6]的方法，骨道制備完成后牽引肌腱至標(biāo)記處引入股骨道，翻轉(zhuǎn)袢鋼板完成股骨端固定后進(jìn)行脛骨端固定(同前交叉韌帶重建方法)。

圖1 取出肌腱后測量長度

圖2 測量移植肌腱的直徑

圖3 安裝帶袢鋼板

圖4 脛骨端擠壓螺釘固定

1.3 功能鍛煉 術(shù)后長腿鉸鏈支具保護(hù)膝關(guān)節(jié)，加強(qiáng)踝泵鍛煉、股四頭肌等長收縮訓(xùn)練及直抬腿鍛煉。術(shù)后1周內(nèi)患肢避免負(fù)重，第2周可在助行器或拐杖保護(hù)下部分負(fù)重，術(shù)后第3周在拐杖保護(hù)下完全負(fù)重，第4周棄拐在支具保護(hù)下行走，術(shù)后第3個(gè)月棄支具步行，但術(shù)后半年內(nèi)避免跑、跳等劇烈運(yùn)動(dòng)。術(shù)后2周開始進(jìn)行膝關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)度鍛煉，自0～45°，逐漸增加屈膝角度，至術(shù)后3周屈膝至90°，術(shù)后第8周達(dá)到正?；顒?dòng)范圍。

1.4 功能評估及主要觀察指標(biāo) 主要觀察指標(biāo)：術(shù)中至末次隨訪時(shí)患者手術(shù)并發(fā)癥情況，術(shù)后末次隨訪時(shí)膝關(guān)節(jié)抽屜試驗(yàn)陽性率，脛骨前后向位移值，膝關(guān)節(jié)Lyshlom評分等。

Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分[4]：總分100分，分為關(guān)節(jié)不穩(wěn)情況(25分)、是否跛行(5分)、爬樓功能(10分)、膝關(guān)節(jié)是否有絞索(15分)、疼痛(25分)、是否需要支撐物負(fù)重(5分)、腫脹(10分)及下蹲功能(5分)等項(xiàng)目，總分越高說明膝關(guān)節(jié)功能越好。

2 結(jié)果

38例患者術(shù)后平均隨訪12個(gè)月(7～24個(gè)月)，所有患者前、后抽屜試驗(yàn)均陰性；脛骨前后位移距離由術(shù)前的(9.75±2.50)mm降低到末次隨訪時(shí)的(2.00±1.39)mm(t=15.248，P<0.001)；Lysholm膝關(guān)節(jié)評分由術(shù)前的(64.86±7.65)分上升至末次隨訪時(shí)的(93.96±3.20)分(t=-21.832，P<0.001)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-21.832，P<0.001)。所有患者均未出現(xiàn)血管、神經(jīng)損傷，切口及關(guān)節(jié)腔感染等并發(fā)癥。

3 討論

關(guān)節(jié)鏡下膝關(guān)節(jié)前、后交叉韌帶重建手術(shù)在臨床上已廣泛開展，移植肌腱來源有自體骨-髕腱-骨，自體腘繩肌腱(半腱肌+股薄肌)以及同種異體肌腱等。骨-髕腱-骨移植重建交叉韌帶臨床應(yīng)用十分廣泛，手術(shù)效果理想[7-8]，但需注意若患者術(shù)前有髕韌帶損傷或存在髕骨下移時(shí)需謹(jǐn)慎選用[9]。而自體腘繩肌腱重建交叉韌帶由于具有創(chuàng)傷小、操作簡便、髕前疼痛少等優(yōu)點(diǎn)[10]，近年來使用者越來越多，臨床效果也十分滿意[11-14]。同種異體肌腱在臨床使用相對較少，雖然有研究[15]認(rèn)為這種移植肌腱與自體腘繩肌腱在后交叉韌帶重建術(shù)后的遠(yuǎn)期隨訪效果相近，但是其來源較困難，同時(shí)增加了患者治療費(fèi)用，另外還伴隨潛在的傳播疾病和術(shù)后早期排異反應(yīng)等風(fēng)險(xiǎn)，臨床使用的局限性較大。

骨-髕腱-骨和腘繩肌腱是交叉韌帶重建手術(shù)中最常使用的移植物，有很多學(xué)者[16-20]對兩者重建交叉韌帶的臨床效果進(jìn)行了比較?？傮w來說，兩種移植物都是交叉韌帶重建手術(shù)中可靠的移植肌腱來源，分別具有各自的優(yōu)點(diǎn)和不足，在決定采用何種移植物來重建交叉韌帶時(shí)，需綜合患者的需求以及移植肌腱的質(zhì)量來決定[17]。

基于本團(tuán)隊(duì)既往的學(xué)習(xí)經(jīng)歷和臨床工作經(jīng)驗(yàn)，更加傾向于采用自體腘繩肌腱重建交叉韌帶。在既往的手術(shù)中，筆者將肌腱兩端離斷后取出完整的腘繩肌腱來重建交叉韌帶，移植物脛骨端完全靠擠壓螺釘固定，這也是目前大多數(shù)臨床醫(yī)生采用的方法。但經(jīng)過多年的臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，這種方法固然能在大多數(shù)患者中取得較好的臨床效果，但對于存在骨質(zhì)疏松的患者，以及因其他原因?qū)е滦g(shù)后脛骨骨隧道擴(kuò)大時(shí)，單純依賴脛骨道內(nèi)擠壓螺釘來固定肌腱往往得不到滿意的固定強(qiáng)度，術(shù)后肌腱脛骨端固定易失效，影響手術(shù)效果。

通過本研究發(fā)現(xiàn)，保留脛骨止點(diǎn)的半腱肌、股薄肌腱重建前、后交叉韌帶手術(shù)不僅十分安全、有效，還有其他突出的優(yōu)點(diǎn)：①這種方法保留了腘繩肌腱脛骨止點(diǎn)的解剖結(jié)構(gòu)，保護(hù)了半腱肌、股薄肌脛骨止點(diǎn)處的局部血運(yùn)，利于術(shù)后骨道內(nèi)肌腱的再血管化[13]，促進(jìn)腱骨愈合；②手術(shù)操作簡單，創(chuàng)傷小，術(shù)后膝關(guān)節(jié)粘連、僵硬的發(fā)生率低；③肌腱脛骨原始附著點(diǎn)的存在減少了移植物對脛骨道擠壓螺釘?shù)慕^對依賴，術(shù)后可早期功能鍛煉，有利于膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。

在臨床應(yīng)用中筆者也發(fā)現(xiàn)這種手術(shù)方法存在一些缺點(diǎn)，如手術(shù)中改變了腘繩肌腱的受力方向，增加了肌腱鵝足止點(diǎn)的張力，少部分患者可能會(huì)出現(xiàn)鵝足部少許疼痛不適等。筆者將通過不斷積累手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，繼續(xù)對這一術(shù)式進(jìn)行改進(jìn)和完善，更好的為交叉韌帶損傷患者提供專業(yè)、先進(jìn)的醫(yī)療服務(wù)。