任 娜,趙宏娟,楊 雪,劉曼嘉，趙曉春*

0 引言

日間手術(shù)的概念自提出以來(lái)，在國(guó)內(nèi)外發(fā)展迅速，近年來(lái)小兒日間手術(shù)在我國(guó)各大醫(yī)院相繼開(kāi)展，因其縮短住院時(shí)間、減少住院費(fèi)用、減輕焦慮情緒，患兒及家屬的接受度高。但由于患兒對(duì)疼痛表達(dá)不確切，臨床醫(yī)生擔(dān)心疼痛藥物對(duì)小兒產(chǎn)生不良反應(yīng)，患兒術(shù)后疼痛問(wèn)題往往被忽視[1]。近年來(lái)，小兒外科手術(shù)術(shù)后疼痛問(wèn)題逐漸引起重視，本研究主要觀察酮咯酸氨丁三醇在小兒日間手術(shù)中的鎮(zhèn)痛效果。

1 資料和方法

1.1 一般資料 在獲得醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)以及患者知情同意后，選取2018年2月至2020年2月于沈陽(yáng)二四二醫(yī)院行小兒扁桃體切除術(shù)患兒60例，年齡 2～7 歲。納入標(biāo)準(zhǔn):ASA 分級(jí) I 或Ⅱ級(jí)，無(wú)先天畸形，無(wú)嚴(yán)重心肺疾病病史；無(wú)口腔、咽喉、氣管手術(shù)病史；無(wú)過(guò)敏史； 近期無(wú)上呼吸道感染史；BMI≤28 kg/m2。排除標(biāo)準(zhǔn):體重小于10 kg 或超過(guò)30 kg;已知對(duì)本品過(guò)敏的患者；服用阿司匹林或其他非甾體類(lèi)抗炎藥后誘發(fā)哮喘、蕁麻疹或過(guò)敏反應(yīng)的患者；有應(yīng)用非甾體抗炎藥后發(fā)生胃腸道出血或穿孔病史的患者；肝腎功能異常；存在血小板功能障礙,凝血功能異常。采用隨機(jī)數(shù)字表法將60例患兒分為酮咯酸氨丁三醇組(A組)和生理鹽水對(duì)照組(B 組)，每組30例。

1.2 方法 患兒術(shù)前嚴(yán)格禁食6～8 h，禁水2 h。進(jìn)入手術(shù)室后,監(jiān)測(cè)患兒心電圖(ECG)、心率(HR)、血壓(BP)、脈搏血氧飽和度(SpO2)、連接肌松監(jiān)測(cè)儀。根據(jù)年齡準(zhǔn)備合適型號(hào)的氣管導(dǎo)管。患兒入室前20 min，兩組均給予地塞米松(遂成藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H41021255)40 μg/kg，A組給予酮咯酸氨丁三醇(山東新時(shí)代藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20052634)0.5 mg/kg，B組給予等量生理鹽水對(duì)照。誘導(dǎo)給予依托咪酯(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20020511)0.2 mg/kg，瑞芬太尼(宜昌人福藥業(yè)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20030197)1 μg/kg，米庫(kù)氯銨(意大利Glaxosmithk-line Manufacturing SPA,批準(zhǔn)文號(hào)：H20150224)0.2 mg/kg，面罩通氣2～3 min，可視喉鏡下行氣管插管，并連接麻醉機(jī)(mindray WATO EX-55)，調(diào)節(jié)麻醉機(jī)參數(shù)：潮氣量(VT)8～10 ml/kg，呼吸頻率(RR)15～20次/min，術(shù)中調(diào)整RR及VT使呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)為35～45 mmHg。麻醉維持采用七氟烷(SeV,河北一品制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20173156)2～3 L/min、50% O21 L/min，MAC 維持在1.3，靜脈泵入瑞芬太尼0.1～0.3 μg/(kg·min)。8 min后，按照0.04 mg/kg追加米庫(kù)氯銨。手術(shù)結(jié)束前3 min關(guān)閉麻醉氣體，前2 min暫停瑞芬太尼靜脈泵入。手術(shù)結(jié)束后，自主呼吸及意識(shí)恢復(fù)時(shí)，可拔出氣管導(dǎo)管，拔出前充分吸凈口腔內(nèi)的分泌物和血液。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 FLACC評(píng)分 于術(shù)后1 h(T1)、2 h(T2)、4 h(T3)對(duì)兩組進(jìn)行FLACC評(píng)分，具體評(píng)分細(xì)則包括5項(xiàng)：表情、腿部動(dòng)作、行為活動(dòng)、哭鬧和可安慰性。每一項(xiàng)內(nèi)容按0、1、2分評(píng)分，總評(píng)分最高分為10分(0分，無(wú)疼痛、舒適；1～3分，輕微疼痛；4～6分，中度疼痛；7～10分，重度疼痛)。FLACC評(píng)分>3分為鎮(zhèn)痛不良[2]。

1.3.2 PAED躁動(dòng)評(píng)分 記錄拔管后10 min(T4)、30 min(T5)的PAED躁動(dòng)評(píng)分[3]，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)包括5項(xiàng)：患兒指令服從性、患兒行為目的性、患兒對(duì)周?chē)h(huán)境的感知、患兒焦慮程度、患兒哭鬧可安慰性。每一項(xiàng)內(nèi)容按0～4分評(píng)定，總分20分，分值越高，表示患者躁動(dòng)越明顯。

1.3.3 Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分 記錄拔管后10 min(T4)、30 min(T5)的Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分,1分:焦躁;2 分:平靜配合;3分:嗜睡，能服從指令;4分:睡眠，可喚醒;5分:呼喚反應(yīng)遲鈍;6 分:深睡狀態(tài)，呼之不醒。其中1分為煩躁;2～4分為恰當(dāng)鎮(zhèn)靜;5～6分為鎮(zhèn)靜過(guò)度。

1.3.4 不良反應(yīng)發(fā)生情況 記錄患兒出現(xiàn)皮膚紅疹、惡心、嘔吐不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒一般資料比較 兩組患兒年齡、體重指數(shù)、手術(shù)時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組患兒一般資料比較

2.2 兩組患兒FLACC鎮(zhèn)痛評(píng)分比較 術(shù)后1 h(T1)、2 h(T2)、4 h(T3)FLACC評(píng)分，A組低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患兒T1、T2、T3時(shí)刻鎮(zhèn)痛評(píng)分

2.3 兩組患兒PAED躁動(dòng)評(píng)分和Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分比較 拔管后10 min(T4)、30 min(T5)，A組PAED躁動(dòng)評(píng)分低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩組Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患兒T4、T5時(shí)刻躁動(dòng)評(píng)分、鎮(zhèn)靜評(píng)分

2.4 兩組患兒不良反應(yīng)發(fā)生情況 A組發(fā)生不良反應(yīng)患兒人數(shù)略多于B組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.007,P>0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組患兒不良反應(yīng)發(fā)生情況[例(%)]

3 討論

小兒扁桃體切除術(shù)后，患兒由于咽部疼痛、不適，表達(dá)不清，易引起患兒哭鬧、躁動(dòng)，增加術(shù)后創(chuàng)面出血、氣道梗阻等并發(fā)癥，同時(shí)增加患兒及家長(zhǎng)術(shù)后焦慮的情緒，嚴(yán)重時(shí)可能造成患兒的不良記憶，影響心理健康[4-7]。有研究顯示,小兒對(duì)疼痛的敏感度較成人高3～4倍[8]，良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛不僅可以緩解患者術(shù)后的疼痛，加快康復(fù)，還可以減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率[9-11]。

酮咯酸氨丁三醇是非甾體類(lèi)抗炎鎮(zhèn)痛藥，其作用機(jī)制主要為酮咯酸氨丁三醇在體內(nèi)轉(zhuǎn)換為酮咯酸，產(chǎn)生的酮咯酸可以抑制環(huán)氧合酶，從而減少前列腺素的生成，進(jìn)而達(dá)到止痛、抗炎以及解熱作用[12-13]。其具有起效快、鎮(zhèn)痛效果好,無(wú)停藥反應(yīng),對(duì)呼吸系統(tǒng)不產(chǎn)生抑制作用的特點(diǎn)，是臨床最常見(jiàn)的鎮(zhèn)痛藥物之一[14-17]。酮咯酸氨丁三醇靜注30 min 內(nèi)即可產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，1～2 h 后達(dá)到血藥濃度高峰，作用可持續(xù) 4～6 h[18]，根據(jù)超前鎮(zhèn)痛理論，本實(shí)驗(yàn)采用患兒入室前20 min給予酮咯酸氨丁三醇，術(shù)畢其鎮(zhèn)痛作用已起效，使用超前鎮(zhèn)痛方案顯著降低了小兒術(shù)后的疼痛評(píng)分[19]。有研究顯示，酮咯酸氨丁三醇可安全用于2～16歲小兒外科手術(shù)中，具有較好的鎮(zhèn)痛作用且不會(huì)對(duì)患兒呼吸系統(tǒng)產(chǎn)生抑制[20]，并可安全并有效減輕患兒術(shù)后中度至重度疼痛[21-22]，是臨床兒童術(shù)后主要的鎮(zhèn)痛藥物之一[23]。

本研究顯示，A組術(shù)后1 h、2 h、4 h FLACC鎮(zhèn)痛評(píng)分均顯著優(yōu)于B組，提示使用酮咯酸氨丁三醇可以明顯減輕患兒術(shù)后的咽部疼痛。A組拔管后5 min、10 min PAED躁動(dòng)評(píng)分明顯低于B組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，患兒術(shù)后躁動(dòng)發(fā)生可能原因?yàn)樘弁础⒕o張、饑餓等，通過(guò)應(yīng)用酮咯酸氨丁三醇減輕疼痛，能夠減少患兒術(shù)后躁動(dòng)的發(fā)生。Frederick等[24]的研究顯示，術(shù)后疼痛是刺激患兒術(shù)后發(fā)生躁動(dòng)的主要原因，因此，鎮(zhèn)痛藥物在減輕患兒術(shù)后疼痛的同時(shí)減少躁動(dòng)的發(fā)生，從而減少患者因躁動(dòng)引發(fā)的并發(fā)癥。拔管后5 min、10 min Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，同時(shí)兩組不良反應(yīng)發(fā)生率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表明酮咯酸氨丁三醇對(duì)患兒術(shù)后鎮(zhèn)靜評(píng)分無(wú)影響，不增加惡心、嘔吐等不良反應(yīng)的發(fā)生率。

非甾體類(lèi)抗炎藥物因其抑制胃黏膜上前列腺素的合成，導(dǎo)致胃酸增高，進(jìn)而損傷胃黏膜，引起惡心、嘔吐等胃腸道不良反應(yīng)癥狀。非甾體類(lèi)抗炎藥同時(shí)抑制血栓素合成，進(jìn)而抑制血小板功能，可增加術(shù)中及術(shù)后出血的風(fēng)險(xiǎn)。由于非甾體類(lèi)抗炎藥經(jīng)腎臟代謝，可能與術(shù)后腎功能異常相關(guān)[25-26]。在本研究中酮咯酸氨丁三醇并不增加術(shù)后惡心、嘔吐的不良反應(yīng)發(fā)生率，根據(jù)2018年加速康復(fù)外科中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)，術(shù)前2～4 h給予碳水化合物，預(yù)防性使用地塞米松均可減少術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生。因此，本研究中術(shù)前2 h禁水，提前予以預(yù)防性抗惡心嘔吐等治療能夠減輕術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生。

綜上所述，酮咯酸氨丁三醇在小兒日間手術(shù)中能夠減輕患兒術(shù)后疼痛，減少躁動(dòng)的發(fā)生，無(wú)鎮(zhèn)靜作用，不增加術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率，可安全應(yīng)用于小兒外科日間手術(shù)中。