彭仲祥，黃素結(jié)，廖福九

（廣州市黃埔區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，廣東 廣州 510700）

穩(wěn)定型心絞痛是中老年人的常見病。冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜脂質(zhì)沉積形成斑塊，逐漸增大形成血栓，導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈狹窄。安靜狀態(tài)時(shí)，狹窄的冠脈尚能滿足機(jī)體需要；運(yùn)動(dòng)量增加時(shí)，機(jī)體需要更多的血供，而狹窄的冠脈不能滿足機(jī)體需要，導(dǎo)致組織缺血缺氧，出現(xiàn)胸痛胸悶、疲勞乏力等癥。穩(wěn)定型心絞痛冠脈狹窄部位固定，發(fā)展較緩慢，當(dāng)達(dá)到相同運(yùn)動(dòng)量時(shí)，出現(xiàn)相似癥狀；休息時(shí)，癥狀又逐漸緩解，病情相對(duì)較穩(wěn)定。但必須予以積極治療，否則病情容易惡化。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，穩(wěn)定型心絞痛首選藥物保守治療，植入冠脈支架療效無明顯優(yōu)勢(shì)。筆者應(yīng)用丹葛湯治療老年穩(wěn)定型心絞痛，取得較好療效。

1 資料和方法

1.1 一般資料 所有臨床研究病例均來自2018年7月至2020年9月廣州市黃埔區(qū)中醫(yī)醫(yī)院門診或住院老年患者，西醫(yī)診斷為穩(wěn)定型心絞痛，心絞痛分級(jí)為Ⅲ級(jí)，中醫(yī)診斷為胸痹，中醫(yī)辨證為心血瘀阻證，共收集64例。采用SPSS統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)1~64連續(xù)編號(hào)按照1∶1比例隨機(jī)分為2組，各編號(hào)分組情況單獨(dú)裝入無標(biāo)記的信封。患者隨機(jī)抽取一個(gè)信封，拆封后確定入治療組或?qū)φ战M。為預(yù)備有入組患者中途退出，另用相同方法準(zhǔn)備連續(xù)編號(hào)65~74，確保分組的均衡性。治療組32例，其中男14例，女18例；年齡60~75（68.56±4.17）歲；病程1~10年，中位數(shù)4年，25%分位數(shù)2.25年，75%分位數(shù)6年。對(duì)照組32例，其中男17例，女15例；年齡60~75（68.29±4.02）歲；病程1~10年，中位數(shù)4年，25%分位數(shù)2年，75%分位數(shù)6年。兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》制定［1］：達(dá)到一定活動(dòng)量（體力活動(dòng)或情志刺激）時(shí)出現(xiàn)心前區(qū)悶痛、壓榨感，甚至頻死感，心悸，疲勞乏力，呼吸困難，或者頭暈、冷汗，需停止活動(dòng)，含服硝酸甘油片有效，持續(xù)數(shù)分鐘癥狀逐漸緩解。心電圖發(fā)現(xiàn)活動(dòng)時(shí)有心肌缺血表現(xiàn)。病情較穩(wěn)定，近1個(gè)月無明顯加重。心絞痛Ⅲ級(jí)：日常體力活動(dòng)明顯受限，無負(fù)重平常速度平地步行500米或者步行上1層樓梯，則出現(xiàn)心絞痛。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《冠心病穩(wěn)定型心絞痛中醫(yī)診療專家共識(shí)》［2］制定。胸痹之心血瘀阻證：胸悶胸痛，部位較固定，刺痛為主，心悸，肢體麻木或疼痛，唇舌紫紺，指甲瘀紫，脈細(xì)澀。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述穩(wěn)定型心絞痛、心絞痛Ⅲ級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn)，中醫(yī)辨證為心血瘀阻證。②患者年齡60~75歲，男女不限。③患者有獨(dú)立行為能力，充分了解試驗(yàn)情況，并簽字自愿參加。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①心絞痛分級(jí)Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ級(jí)患者。②急性心肌梗死、嚴(yán)重心力衰竭、高血壓急癥、重度貧血、重度腎功能不全等需要積極搶救治療患者。③妊娠和哺乳期婦女。④曾接受冠脈支架植入術(shù)或冠脈搭橋術(shù)患者。

1.5 治療方法 囑所有患者充分休息和保持健康的生活方式，均予以積極的西醫(yī)常規(guī)治療，包括控制高血壓病、糖尿病、血脂異常等基礎(chǔ)疾病。如果基礎(chǔ)病控制良好，則基礎(chǔ)病維持原方案治療。注意藥物適應(yīng)癥和并發(fā)癥，酌情使用阿司匹林腸溶片、單硝酸異山梨酯緩釋片、美托洛爾片、阿托伐他汀鈣片、硝苯地平控釋片、曲美他嗪片等，或者予以同類藥物。

治療組加用自擬丹葛湯。方劑組成：丹參20 g，葛根30 g，當(dāng)歸15 g，天麻10 g，川芎15 g。采用一方制藥廠生產(chǎn)的中藥配方顆粒，使用配藥機(jī)取藥，每劑分為2等份并獨(dú)立包裝，早晚各開水沖服1份。

均連續(xù)治療28 d。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 安全指標(biāo) 每天早晚各檢查1次心率、呼吸、脈搏、血壓。治療前后抽血檢測(cè)肝腎功能。

1.6.2 療效指標(biāo) 每天檢查1次癥狀、體征。治療前后查18導(dǎo)聯(lián)靜息心電圖、24 h動(dòng)態(tài)心電圖。血液檢測(cè)：治療前后早晨空腹檢測(cè)血漿D-二聚體和血清總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、同型半胱氨酸。

1.7 療效標(biāo)準(zhǔn) 參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》［1］制定。顯效：患者胸悶、胸痛等癥基本消失，日?；顒?dòng)無明顯受限，一般日?；顒?dòng)無心絞痛發(fā)作；心電圖基本恢復(fù)正常，ST-T段基本正常。有效：患者胸悶、胸痛等癥好轉(zhuǎn)，日?；顒?dòng)輕度受限，心絞痛分級(jí)從Ⅲ級(jí)改善至Ⅱ級(jí)，無負(fù)重步行2 km、上3層樓梯及上陡坡可出現(xiàn)心絞痛；心電圖提示降低的ST段回升超過0.05 mV，倒置的T波變淺超過25%。無效：患者胸痛、胸悶等癥狀和心電圖無明顯改善。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料分析采用卡方檢驗(yàn)，正態(tài)分布計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布計(jì)量資料采用曼-惠特尼秩和檢驗(yàn)，等級(jí)資料予以Ridit分析。P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效比較 治療組總有效率為87.50%，對(duì)照組為71.88%，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。見表1。

表1 兩組療效比較 （例）

2.2 兩組治療前后血漿D-二聚體水平比較 治療前，兩組患者血漿D-二聚體水平升高，治療后較治療前下降，治療組改善更優(yōu)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后血漿D-二聚體水平比較［mg/L，M（P25，P75）］

2.3 兩組治療前后血清同型半胱氨酸水平比較 治療前，兩組患者血清同型半胱氨酸水平較正常值升高，治療后較治療前下降，治療組改善更優(yōu)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組治療前后血清同型半胱氨酸水平比較（μmol/L，±s）

表3 兩組治療前后血清同型半胱氨酸水平比較（μmol/L，±s）

注：與同組治療前比較，①P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，②P<0.05

組 別治療組對(duì)照組n 32 32治療前22.07±5.23 21.82±5.47治療后9.56±3.51①②12.84±4.42①

2.4 兩組治療前后血脂水平比較 治療前，兩組患者血脂異常，治療后有所改善，治療組改善更優(yōu)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

表4 兩組治療前后血脂水平比較 （mmol/L，±s）

表4 兩組治療前后血脂水平比較 （mmol/L，±s）

注：與同組治療前比較，①P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，②P<0.05

組 別治療組對(duì)照組n 32 32時(shí) 間治療前治療后治療前治療后甘油三酯3.56±0.98 1.47±0.44①②3.46±0.91 1.98±0.47①總膽固醇6.57±0.81 4.08±0.57①②6.64±0.88 4.76±0.56①低密度脂蛋白4.23±0.64 2.47±0.38①②4.27±0.67 2.92±0.41①高密度脂蛋白0.87±0.14 1.34±0.25①②0.92±0.18 1.21±0.22①

2.5 副作用觀察 兩組未發(fā)現(xiàn)明顯藥物副作用。兩組患者均完成臨床研究，無中途退出和脫落病例。

3 討 論

冠心病是嚴(yán)重危害老年人的常見疾病。穩(wěn)定型心絞痛是冠心病較輕階段，以藥物保守治療為主。但是，老年人體質(zhì)較弱，基礎(chǔ)病較多且病程長(zhǎng)，病情進(jìn)展較快，必須予以積極干預(yù)措施，使病情穩(wěn)定或緩慢進(jìn)展。患者需保持健康的生活方式，給予安全有效且服用方便的藥物治療。西醫(yī)治療冠心病方法較多，包括調(diào)脂、擴(kuò)張冠脈、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、β受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑、抗血小板聚集等藥物治療和冠脈支架植入等手術(shù)治療，但效果欠理想。

心絞痛屬于中醫(yī)的“胸痹”范疇。陽(yáng)氣虧虛、氣機(jī)郁滯、寒凝血脈、痰濁阻絡(luò)等病因均可導(dǎo)致心血瘀阻，不通則痛，從而出現(xiàn)胸悶、胸痛等癥。胸痹的基本病機(jī)是心血瘀阻，當(dāng)治以活血化瘀，使心脈通暢。丹葛湯專于活血化瘀，用于胸痹心血瘀阻證有較好療效。方中丹參歸心肝經(jīng)，活血化瘀止痛，善治心脈瘀阻之胸痹、心悸等癥。葛根辛甘，能通經(jīng)活絡(luò)，使心脈暢通，胸痹心悸得以緩解。當(dāng)歸入心肝經(jīng)，活血而不傷血。川芎辛溫歸心肝經(jīng)，活血行氣，溫通血脈。天麻甘平，通絡(luò)止痛。諸藥合用，共奏活血化瘀之功，本方藥性平和，廣泛用于血瘀證寒熱不明顯者；藥物大多歸心經(jīng)，直通心脈，緩解胸痹心痛。

丹參含有丹參酮等有效活性成分，具有擴(kuò)張冠脈、保護(hù)心肌、抗動(dòng)脈粥樣硬化、抗凝血、改善循環(huán)、降血壓、調(diào)血脂等多種作用［3］。葛根主要有效成分是葛根素，能直接擴(kuò)張冠脈改善供血，同時(shí)有較強(qiáng)的降脂作用［4］。朱海燕等［5］研究發(fā)現(xiàn)，丹參和葛根有協(xié)調(diào)作用，合用能增加療效。羅慧英等［6］研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)歸揮發(fā)油能減小小鼠急性心肌缺血損傷面積，提示對(duì)心肌有很好的保護(hù)作用。同時(shí)，當(dāng)歸揮發(fā)油還有抗凝血、降血壓、降血脂等多種作用［7］。劉劍剛等［8］通過大鼠實(shí)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)川芎提取物體內(nèi)體外均有較強(qiáng)的抗血小板聚集和抗血栓作用，能減少大鼠心肌急性缺血損傷及心肌缺血再灌注損傷。天麻有效成分天麻素也能抗心肌缺血，抗血小板聚集，擴(kuò)張冠脈。陳湖海等［9］應(yīng)用天麻素注射液6 ml加入5%葡萄糖靜滴治療冠心病心絞痛，連續(xù)使用14 d后，患者心絞痛的程度、頻率、持續(xù)時(shí)間等明顯改善。綜上，筆者認(rèn)為，丹葛湯具有抗血小板聚集、抗血栓、抗心肌缺血、保護(hù)心肌、調(diào)脂等多重作用，能針對(duì)心絞痛的病因和發(fā)病機(jī)制治療，從而取得較好效果。

本研究結(jié)果顯示，單純常規(guī)西醫(yī)治療的對(duì)照組總有效率為71.88%，在西藥常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用丹葛湯的治療組總有效率為87.50%，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組，說明丹葛湯對(duì)老年穩(wěn)定型心絞痛患者有較好療效，能改善臨床癥狀體征。治療前，兩組患者血D-二聚體水平升高，提示血液處于高凝狀態(tài)；治療后，兩組患者血D-二聚體水平下降，提示血液高凝狀態(tài)改善，且治療組改善更明顯?？紤]這與丹葛湯能抗血小板聚集、抗凝血、改善循環(huán)相關(guān)。血脂異常是冠心病的重要原因，本研究發(fā)現(xiàn)，患者治療后血脂異常改善，與單純西醫(yī)藥治療的對(duì)照組相比，加用丹葛湯的治療組改善更佳。丹葛湯能較好改善患者血脂異常，降低膽固醇、甘油三酯和低密度脂蛋白，使高密度脂蛋白升高，從而減少脂質(zhì)沉積，抗動(dòng)脈粥樣硬化，降低血栓形成。同型半胱氨酸可引起血管損傷，促使動(dòng)脈粥樣硬化，是冠心病的致病因子，冠心病患者血同型半胱氨酸水平升高。本研究發(fā)現(xiàn)丹葛湯有降低冠心病患者血同型半胱氨酸作用，但具體機(jī)制不明確，需進(jìn)一步研究。

綜上所述，丹葛湯治療穩(wěn)定型心絞痛療效確切，不僅能改善臨床癥狀，降低患者血D-二聚體和同型半胱氨酸水平，還具有調(diào)脂功能，且無明顯副作用，值得推廣。