馬 麗 王 容 王 瑩 柯 珂

我國人口老齡化進程正在加快，預(yù)計到2050年我國老年人口數(shù)將達到峰值4.87億，占總?cè)丝诘?4.9%[1]。營養(yǎng)不良問題是一個嚴峻的公共健康問題，據(jù)《中國居民營養(yǎng)與慢性病狀況報告2015》顯示，我國成年人營養(yǎng)不良的發(fā)生率為6.5%[2]。有研究顯示，隨著年齡的增長營養(yǎng)不良的發(fā)生率隨之升高[3，4]。營養(yǎng)不良是常見的老年綜合征，在老年住院患者中發(fā)生率極高。老年住院患者的營養(yǎng)問題已成為醫(yī)護人員重點關(guān)注內(nèi)容。

我科為老年科室，收治的患者大多高齡、多病共存，部分患者存在吞咽功能障礙，自2018年開展老年綜合評估以來，發(fā)現(xiàn)大約有45.7%的患者存在營養(yǎng)不良問題，這與其他研究者的結(jié)果基本相符。營養(yǎng)不良問題是指患者已經(jīng)存在的或潛在的與營養(yǎng)因素相關(guān)的導致不良臨床結(jié)局的風險，是影響臨床結(jié)局的重要因素[5]。只有改善臨床結(jié)局才能使患者真正受益，即改善臨床結(jié)局是營養(yǎng)支持的終極目標。老年患者的治療和康復是一個漫長的過程,對患者自身的營養(yǎng)狀況要求較高。因此，為老年住院患者制定一套完善的營養(yǎng)管理策略及干預(yù)措施，對提高老年住院患者的生活質(zhì)量，降低死亡率，縮短平均住院日，保證療效和改善預(yù)后具有重要意義。在營養(yǎng)干預(yù)過程中會出現(xiàn)一些如惡心嘔吐、腹脹腹瀉、便秘、胃潴留、喂養(yǎng)管堵塞等營養(yǎng)干預(yù)相關(guān)并發(fā)癥，對營養(yǎng)干預(yù)產(chǎn)生不利影響。PDCA又名質(zhì)量環(huán)，在管理學中是一個通用模型，最早是由著名管理學學家戴明在1954年提出，包括4個主要階段，即計劃(P)、實施(D)、確認(C)及處理(A)[6]。筆者采用回顧性分析所在科室使用PDCA工作模式對營養(yǎng)干預(yù)相關(guān)并發(fā)癥專項改善取得的效果，現(xiàn)報告如下。

1.資料與方法

1.1 臨床資料 選取2020年6月1日至2020年9月30日老年科病房篩查出存在營養(yǎng)不良問題且實施營養(yǎng)干預(yù)的81例患者，年齡為60～93歲，平均(73.46±4.52)歲；其中男性57例，女性24例；存在營養(yǎng)不良27例，存在營養(yǎng)不良風險54例；消化道腫瘤15例，其他系統(tǒng)腫瘤27例，腦血管意外39例；實施腸內(nèi)營養(yǎng)干預(yù)(EN)60例，腸外營養(yǎng)干預(yù)(PN)3例，混合喂養(yǎng)(EN+PN)18例，對患者實施常規(guī)的營養(yǎng)評估-干預(yù)的管理策略。選取2020年10月1日至2021年1月31日實施營養(yǎng)干預(yù)的88例患者進行對比研究，年齡為60～98歲，平均(75.46±3.92)歲；其中男性60例，女性28例；存在營養(yǎng)不良29例，存在營養(yǎng)不良風險59例；消化道腫瘤19例，其他系統(tǒng)腫瘤25例，腦血管意外44例；實施腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)干預(yù)65例，腸外營養(yǎng)干預(yù)(PN)5例，混合喂養(yǎng)(EN+PN)18例，本組患者除實施常規(guī)的營養(yǎng)管理策略外，將PDCA工作模式用于對營養(yǎng)干預(yù)相關(guān)并發(fā)癥進行專項改善。

表1 對照組和觀察組患者基本情況統(tǒng)計

1.2 方法

1.2.1 對照組：推行規(guī)范的“520”營養(yǎng)運行模式，即營養(yǎng)篩查、營養(yǎng)評定、營養(yǎng)干預(yù)、營養(yǎng)監(jiān)測和營養(yǎng)隨訪診療流程的“5”階梯；保證患者安全且確保營養(yǎng)管理的質(zhì)量診療管理的“2”原則；做到診療零差錯發(fā)生，即“0”缺陷。實施從入院-出院-隨訪的全程護理模式，實施全人、全面、全程的營養(yǎng)管理和干預(yù)體系。采用多學科合作模式，以護士長為主要負責人，聯(lián)合醫(yī)生、護士、營養(yǎng)師、康復師為患者制定個性化的營養(yǎng)支持與干預(yù)方案，并請患者和家屬共同參與計劃與實施，提高患者和家屬關(guān)于營養(yǎng)狀況對康復及疾病轉(zhuǎn)歸的重要意義的認識程度，提升其依從性。

1.2.2 觀察組：在對照組的基礎(chǔ)上，對團隊進行營養(yǎng)相關(guān)知識知行信的調(diào)查，明確團隊工作職責：醫(yī)生團隊負責患者的病情評估，營養(yǎng)師團隊負責制定營養(yǎng)計劃，責任護士團隊負責營養(yǎng)篩查、評估及落實各項干預(yù)措施，重點是觀察并落實并發(fā)癥的預(yù)防措施，康復師團隊負責落實相關(guān)功能訓練，如吞咽功能訓練等。根據(jù)SBAR的標準化溝通方式，即現(xiàn)狀(Situation)、背景(Background)、評估(Assessment)及建議(Recommendation),結(jié)合老年患者的特點，構(gòu)建相關(guān)并發(fā)癥的預(yù)防及處理模型。計劃(P)：制定培訓考核計劃、資料收集計劃，并穩(wěn)步實施循證改進方案。實施(D)：2020年10月1日逐步推行改進方案，包括開展循證培訓、營養(yǎng)干預(yù)策略流程圖，經(jīng)鼻胃管腸內(nèi)營養(yǎng)流程圖，營養(yǎng)干預(yù)相關(guān)并發(fā)癥的預(yù)防及處理方案等，進行質(zhì)量控制。在實施中發(fā)現(xiàn)問題，識別障礙因素，尋找可改進的細節(jié)，制定行動計劃，將證據(jù)與指南應(yīng)用于臨床實踐。①問題：計劃實施過程中遇到的所有問題，包括流程設(shè)計存在的不足、實施過程遇到的阻礙等。②障礙因素：包括人為因素、知識欠缺因素、技術(shù)因素、現(xiàn)存的法律法規(guī)因素等。③可改進的細節(jié)：通過改善某些細節(jié)，能更科學更便捷地落實各項護理措施，更有效降低干預(yù)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。④可行動策略：將篩查量表MNA量表及評估量表NRS-2002設(shè)置成問卷星，方便責任護士按時落實評估，并在責任護士評估單上增加營養(yǎng)專項評估結(jié)果，提醒責任護士該患者的營養(yǎng)狀況及可能的干預(yù)方法，有無相關(guān)的并發(fā)癥等。確認(C)：本項目統(tǒng)計的是實施營養(yǎng)干預(yù)患者的總?cè)藬?shù)及發(fā)生干預(yù)相關(guān)并發(fā)癥的總?cè)藬?shù)，相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率=發(fā)生干預(yù)相關(guān)并發(fā)癥的總?cè)藬?shù)÷實施營養(yǎng)干預(yù)的患者總?cè)藬?shù)×100%。對改進前中后患者相關(guān)數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析。處理(A)：持續(xù)監(jiān)測，確保改進方案穩(wěn)定運行，將流程制度化以推廣應(yīng)用，持續(xù)分析數(shù)據(jù)，尋找進一步改進空間，自動進入下一個PDCA循環(huán)。

2.結(jié)果

2.1 兩組患者營養(yǎng)干預(yù)相關(guān)并發(fā)癥的比較 見表2。

表2 兩組患者營養(yǎng)干預(yù)相關(guān)并發(fā)癥的比較

2.2 實施前后無形結(jié)果評分比較 見表3。

表3 使用PDCA工作模式后無形成果的比較 單位：分

3.討論

隨著人口結(jié)構(gòu)老齡化，老年患者的數(shù)量也逐步增多。老年評估是老年醫(yī)學的核心內(nèi)容，營養(yǎng)不良問題是老年綜合評估的重要組成部分。及時、準確地篩選出營養(yǎng)不良問題，并為患者提供全人、全面、全程的干預(yù)體系已刻不容緩。但在營養(yǎng)干預(yù)過程中常常會出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥，如代謝性并發(fā)癥(血糖異常、再喂養(yǎng)綜合征)、胃腸道并發(fā)癥(腹脹、腹瀉、惡心嘔吐)、感染性并發(fā)癥(誤吸、營養(yǎng)液污染)、機械性并發(fā)癥(導管堵塞、導管移位、導管摩擦及壓迫相關(guān)并發(fā)癥)等，在這些相關(guān)并發(fā)癥中又以胃潴留、腹瀉、惡心嘔吐、營養(yǎng)管堵塞和誤吸最常見[7]。并發(fā)癥一旦發(fā)生，既會影響干預(yù)的效果，也會降低醫(yī)護及患者對營養(yǎng)干預(yù)的信心。因此，如何預(yù)防和有效處理營養(yǎng)干預(yù)并發(fā)癥是每個醫(yī)護人員應(yīng)該思考的問題。

本次研究結(jié)果表明，PDCA持續(xù)質(zhì)量改進工具能夠應(yīng)用于營養(yǎng)管理策略中，不僅能有效降低營養(yǎng)干預(yù)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，還能有效提高一些無形成果，如激發(fā)醫(yī)護團隊的思考能力和創(chuàng)新能力，使其充分發(fā)揮工作的積極性，積極參與營養(yǎng)策略的管理，加強團隊之間及護患之間的溝通能力、協(xié)作能力及解決問題的能力，提高了護理質(zhì)量及患者的滿意度。