歐明瑞 王榮寅 辛 振 時(shí) 依 杜 娟

蚌埠市第三人民醫(yī)院微創(chuàng)外科 安徽蚌埠 233000

直腸癌是我國(guó)常見的腸道惡性腫瘤，近年來其發(fā)病率有逐漸增多趨勢(shì)[1]。直腸癌整體惡性程度略低于胃癌，但其生長(zhǎng)位置對(duì)于手術(shù)方式選擇及患者術(shù)后生活治療的影響至關(guān)重要[2]。目前對(duì)直腸癌的治療方式仍是以手術(shù)為主的綜合治療方法，但術(shù)前對(duì)腫瘤惡性程度及臨床、病理分期評(píng)估對(duì)于手術(shù)方式的選擇及患者期望值調(diào)整具有重要的意義。所有手術(shù)患者術(shù)前均需要行影像學(xué)檢查，臨床中常選擇對(duì)于直腸癌患者分期評(píng)估及非手術(shù)治療后的療效評(píng)估[3-4]。功能性磁共振成像(MRI)既能顯示其形態(tài)學(xué)，還可在組織功能方面對(duì)腫瘤組織進(jìn)行研究，主要包括擴(kuò)散加權(quán)成像(diffusion-weighted imaging,DWI)和對(duì)比增強(qiáng)磁共振成像(dynamic contrast-enhanced magnetic resonance imaging,DCE-MRI )[5]。為探究磁共振功能成像對(duì)直腸癌術(shù)前T分期評(píng)估和腫瘤病理學(xué)特點(diǎn)的評(píng)價(jià)效果，故而設(shè)計(jì)此研究，以期為直腸癌術(shù)前評(píng)估提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象 選取2017年12月～2020年12月我院及蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院收治的68例診斷為直腸癌患者的臨床資料，所有納入患者術(shù)后石蠟病理均支持直腸癌診斷。納入標(biāo)準(zhǔn)[6]：年齡>18歲，男女不限，術(shù)前1周內(nèi)行3.0T平掃和增強(qiáng)MRI檢查、術(shù)后有病理及免疫組化。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重心肺功能不全及其他手術(shù)禁忌患者，既往有直腸相關(guān)手術(shù)病史，術(shù)后病理提示中-低分化及高-中分化交界性分化程度；臨床資料不全者。研究共納入患者68例，男性41例，女性27例。疾病分期：T1期5例，T2期24例，T3期27例，T4期12例。分化程度：高分化33例，中分化24例，低分化11例。本研究患者或家屬均知情并簽署知情同意書。本研究通過我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2檢查方法 所有納入患者檢查前一日給予腸道準(zhǔn)備，適度憋尿，交代檢查患者相關(guān)情況后仰臥位于檢查床，肘靜脈穿刺準(zhǔn)備高壓靜脈注射造影劑。影像儀器采用西門子3.0T磁共振掃描儀，線圈采用腹部18通道相控陣表面線圈結(jié)合脊柱矩陣線圈。常規(guī)盆腔掃描，包含冠狀面T1、T2加權(quán)成像，矢狀位T2加權(quán)成像及常規(guī)彌散加權(quán)掃描。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)采用T1 VIBE序列，對(duì)比劑采用釓噴酸葡胺注射液(國(guó)藥準(zhǔn)字H20093793，上海第一生化藥業(yè)有限公司，0.2mL/kg，肘靜脈注射、速度3mL/s)。所有直腸癌術(shù)后病理分期及免疫組化由我院病理科常規(guī)完成。

1.3影像資料分析 在Syngovia VA3.0工作站顯示高分辨圖像，包括矢狀位、短軸位、長(zhǎng)軸冠位T2 WI及短軸位DWI(b=50、400、800s/mm2)。三維定位腫瘤所在平面后選擇3個(gè)腫瘤實(shí)性區(qū)域作為ROI獲得定量參數(shù)容量轉(zhuǎn)移常數(shù)(Ktrans) (min-1)、血管外細(xì)胞外間隙容積比 (Ve) (%)、速率常數(shù)(Kep)值(min-1)和ADC值(×10-3mm2)，3個(gè)ROI區(qū)平均值再取平均值后確定最終參數(shù)值。

1.4診斷標(biāo)準(zhǔn) 直腸腫瘤分化按照高、中、低程度分為3級(jí)，腫瘤T分期如下：T1：腫瘤生長(zhǎng)至黏膜層；T2：腫瘤生長(zhǎng)至肌層；T3：腫瘤生長(zhǎng)突破肌層至漿膜下或生長(zhǎng)至無腹膜覆蓋的腹腔動(dòng)脈或直腸旁組織；T4：腫瘤穿透腹膜臟層或直接侵犯周圍器官、結(jié)構(gòu)。

2 結(jié)果

2.1各參數(shù)指標(biāo)與腫瘤T分期關(guān)系 直腸癌ADC隨著腫瘤T分期的增高，ADC值逐漸減少，組間對(duì)比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；Ktrans隨著腫瘤T分期的增高，Ktrans值逐漸增加，組間對(duì)比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；Ve、Kep隨著腫瘤T分期的增高，其值逐漸減增高，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 各參數(shù)指標(biāo)與腫瘤T分期關(guān)系

ADC與T分期呈負(fù)相關(guān)關(guān)系，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(r=-0.777，P=0.000)；Ktrans與T分期呈正相關(guān)關(guān)系，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(r=0.404，P=0.001)；Ve、Kep與腫瘤T分期未見明顯相關(guān)性(rVe=0.235,PVe=0.054;rKep=-0.108,PKep=0.380)。

2.2各參數(shù)指標(biāo)與腫瘤分化程度關(guān)系 直腸癌患者ADC值隨著腫瘤細(xì)胞分化程度的變低，ADC值逐漸減小，組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；Ktrans、Ve、Kep值隨著腫瘤細(xì)胞分化程度的變低數(shù)值逐漸增大，組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 各參數(shù)指標(biāo)與腫瘤分化程度關(guān)系

ADC與腫瘤分化程度正相關(guān)關(guān)系，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(r=-0.691，P=0.000)。Ktrans與分化程度呈顯著正相關(guān)關(guān)系，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(r=0.838，P=0.000)。Ve與分化程度呈相關(guān)關(guān)系，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(r=0.386，P=0.001)。Kep值與分化程度呈正相關(guān)關(guān)系，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(r=0.552，P=0.000)。

2.3各參數(shù)指標(biāo)與Ki67的相關(guān)關(guān)系 根據(jù)Spearman分析得出，ADC、Ktrans及Kep與Ki67呈負(fù)相關(guān)關(guān)系，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。(rADC=-0.601，PADC=0.000；rKtrans= -0.471，PKtrans=0.000；rKi67= -0.301，PKi67= 0.013)。而Ve與Ki67未見明顯相關(guān)性(r= 0.151，P= 0.218)。

3 討論

直腸癌近年來發(fā)病率有逐年上升趨勢(shì)，且發(fā)病年齡有年輕化趨勢(shì)，手術(shù)治療是目前有望根治的唯一手段，直腸癌手術(shù)方式的選擇與腫瘤據(jù)肛緣的位置、腫瘤細(xì)胞的惡性程度及是否有梗阻等癥狀具有密切的關(guān)系[2]。因此術(shù)前對(duì)于患者腫瘤分期及惡性程度的評(píng)估對(duì)手術(shù)方式的選擇具有重要意義，功能性MRI可從多方位、多參數(shù)對(duì)腫瘤組織進(jìn)行測(cè)量及功能檢查，從而對(duì)腫瘤進(jìn)行初步分析，掃描前通過使用靜脈對(duì)比劑，可詳細(xì)了解腫瘤組織血流動(dòng)力學(xué)及微血管的分布，從而在腫瘤的生物學(xué)行為方面進(jìn)行分析[7-8]。Liming Shi 等認(rèn)為功能性MRI成像不僅對(duì)原始腫瘤的術(shù)前評(píng)估具有較好的評(píng)估效果，對(duì)復(fù)發(fā)性腫瘤和放化療后的腫瘤體積和功能的定量測(cè)量也具有較好的前景[9]。ADC通過量化組織中水分子的擴(kuò)散程度對(duì)腫瘤組織細(xì)胞、間質(zhì)結(jié)構(gòu)進(jìn)行定量評(píng)估[10]。Ktrans和Kep值可反應(yīng)腫瘤組織中灌注及組織微血管滲透性特點(diǎn)，可無創(chuàng)性測(cè)量新生血管的密度及功能，Ve主要顯示腫瘤細(xì)胞外間隙體積比值，根據(jù)腫瘤生長(zhǎng)特點(diǎn)，間質(zhì)比例越高，腫瘤生長(zhǎng)速度越快，惡性程度越高[7,11]。Yan Chen等認(rèn)為在腫瘤進(jìn)展中，細(xì)胞間粘附分子功能的缺失導(dǎo)致了更大的間質(zhì)空間，使得Ve明顯增高[12]。通過研究功能MRI參數(shù)對(duì)直腸癌術(shù)前分期及病理學(xué)特點(diǎn)的相關(guān)性，以期在術(shù)前對(duì)腫瘤組織的病理學(xué)分期及惡性程度有一定的預(yù)測(cè)作用。

研究數(shù)據(jù)提示，ADC值和Ktrans值隨著腫瘤T分期逐級(jí)減少和增大，其組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，由于較早分期腫瘤較少，局部組織結(jié)構(gòu)不成熟，組織內(nèi)新生血管及血管通透性及密度較低，使得各分期間ADC值和Ktrans值比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Ve、Kep值與T分期未見明顯相關(guān)性且組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。ADC、Ktrans、Ve、Kep值與腫瘤細(xì)胞分化程度均表現(xiàn)出逐級(jí)變化，且具有一定的相關(guān)性，且Ktrans、ADC與分化程度相關(guān)性較高，可能隨著腫瘤分化程度的降低，腫瘤組織的水分子擴(kuò)散程度和組織微血管灌注及滲出均顯著提高，通過Ktrans、ADC值可較好的反映出其差異。Ki67是目前常見的病理性評(píng)價(jià)組織細(xì)胞的增殖參數(shù)，對(duì)于細(xì)胞增殖的評(píng)定和化療敏感性分析及部分腫瘤預(yù)后等具有一定的指導(dǎo)意義[13-14]。數(shù)據(jù)提示ADC、Ktrans及Kep與Ki67呈負(fù)相關(guān)關(guān)系，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示術(shù)前通過測(cè)定ADC、Ktrans及Kep可一定程度的預(yù)測(cè)腫瘤細(xì)胞的增殖能力，同時(shí)有望為無法行手術(shù)切除的直腸癌患者術(shù)后化療等治療手段療效預(yù)測(cè)具有一定的意義。本文屬于回顧性分析，且納入樣本量較小，缺乏大樣本、多中心相關(guān)研究加以驗(yàn)證，導(dǎo)致本結(jié)果可能存在一定的偏倚。

綜上所述，ADC、Ktrans與腫瘤T分期和病理增殖性具有較好的相關(guān)性，能間接預(yù)測(cè)直腸腫瘤的增殖活性。