王垚柯，趙渝，李鳳賀

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院血管外科，重慶 400000)

0 引言

自發(fā)性孤立性腸系膜上動(dòng)脈夾層(Spontaneous isolated superior mesenteric artery dissection，SISMAD)是一種罕見的血管疾病，在一項(xiàng)對(duì)6666具尸體進(jìn)行的尸檢報(bào)告中該病發(fā)生率為0.06%[1]。自Bauersfeld在1947年首次報(bào)導(dǎo)SISMAD病例以來[2]，過去幾十年僅有少量的病例報(bào)告。近年來，隨著計(jì)算機(jī)斷層掃描(Computed tomography，CT)在腹痛患者中的廣泛應(yīng)用，尤其是高質(zhì)量CTA的普及，SISMAD病例數(shù)較前大大增加，相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道也越來越多，其中大多數(shù)來源于中國、日本、韓國等亞洲國家[3]，但發(fā)病率是否與人種、環(huán)境、氣候及生活習(xí)慣等有關(guān)尚無研究證據(jù)支持。由于SMAD可因夾層動(dòng)脈瘤破裂出血或SMA堵塞引起腸缺血、腸壞死等致患者死亡，在臨床上受到醫(yī)生的關(guān)注與重視。然而，SISMAD的病因及自然病程尚不清楚，最佳治療方案的選擇也未達(dá)成共識(shí)。

1 病因

SISMAD的病因目前尚不明確，部分研究者認(rèn)為與動(dòng)脈壁病理變化有關(guān)，包括動(dòng)脈中層囊性壞死、血管平滑肌細(xì)胞發(fā)育不良、外膜炎癥、中膜彈性層破裂、穿透性動(dòng)脈潰瘍、假性動(dòng)脈瘤和動(dòng)脈瘤等[4,5]。也有研究者認(rèn)為結(jié)締組織病(如馬凡綜合征、Ehlers-Danlos綜合征等)是SISMAD發(fā)生的可能原因[6,7]，但在大多數(shù)報(bào)告中沒有確定SISMAD的具體潛在原因，此外，不容易將這些結(jié)締組織病與夾層發(fā)生后的繼發(fā)性變化區(qū)分開來。

有研究者[5]提出SISMAD的發(fā)生可能與腸系膜上動(dòng)脈的解剖學(xué)特點(diǎn)及血流動(dòng)力學(xué)有關(guān)。腸系膜上動(dòng)脈是腹主動(dòng)脈第二個(gè)主要分支，自腹主動(dòng)脈發(fā)出后在胰腺后方下行，位置相對(duì)固定，之后跨過胰腺鉤突的前方進(jìn)入小腸系膜根部，此段位相對(duì)活動(dòng)，在移行區(qū)存在異常剪切力，可能是導(dǎo)致腸系膜上動(dòng)脈夾層的原因。Park等[8]測量了SISMAD患者胰腺下緣和SMAD入口之間的距離，平均距離是11.2mm±9.61mm，發(fā)現(xiàn)SMAD總是從SMA的彎曲段周圍開始。Park等[8]還建立了SMA不同彎曲度的模型(60°、90°、120°)，應(yīng)用計(jì)算機(jī)流體力學(xué)對(duì)SMA開口及彎曲段的血流流場及動(dòng)脈壁剪切應(yīng)力進(jìn)行分析，認(rèn)為在SMA的特定部位發(fā)生的異常血流動(dòng)力學(xué)變化是SISMAD發(fā)生發(fā)展的一個(gè)重要因素。腸系膜上動(dòng)脈與腹主動(dòng)脈存在一定的角度，KIM等[9]測量了三組研究人群(韓國SISMAD患者、韓國人和白種人患者的體檢數(shù)據(jù)庫)的腹主動(dòng)脈腸系膜上動(dòng)脈夾角(aortomesenteric angle，AMA)，發(fā)現(xiàn)SISMAD患者的AMA比正常韓國人、白種人的AMA更大(75.7°±17.5°vs.56.0°±19.6°vs.62.6°±19.2°，P＜0.001)，認(rèn)為較大的AMA是SISMAD的一個(gè)重要病因。吳等[10]人的一項(xiàng)研究也發(fā)現(xiàn)SISMAD患者具有比正常人更大的AMA(73°±19.8°vs.50°±18.81°，P＜0.001)，并且進(jìn)一步進(jìn)行力學(xué)研究證實(shí)，較大的夾角與SMA彎曲段動(dòng)脈壁較高的應(yīng)力和血管腔內(nèi)較高的振蕩剪切指數(shù)有關(guān)，彎曲段也正是夾層通常發(fā)生的地方。

2 臨床表現(xiàn)

SISMAD好發(fā)于50多歲的中老年男性，其臨床表現(xiàn)多種多樣，臨床上以癥狀性SISMAD多見，但缺乏特異性，亦有隱匿發(fā)病的無癥狀患者，在影像學(xué)檢查中偶然發(fā)現(xiàn)。在幾篇系統(tǒng)性回顧報(bào)道[3，11-14]中，男性SISMAD患者占80.6%-88.5%，癥狀性SISMAD占83.4%-93.3%，其中腹痛是最常見的癥狀，多為持續(xù)性腹痛伴陣發(fā)性加重，部分患者可能伴有腰背部放射痛或表現(xiàn)為隱痛。Cho等[15]認(rèn)為腸系膜上動(dòng)脈狹窄與SISMAD患者的臨床癥狀有關(guān)，提示腹痛可能是由于內(nèi)臟缺血引起，而Park等[16]認(rèn)為腹痛原因來源于腸系膜上動(dòng)脈夾層及血腫本身，動(dòng)脈夾層周圍的炎癥刺激內(nèi)臟神經(jīng)叢而導(dǎo)致疼痛。除腹痛外，其他癥狀包括惡心嘔吐、腹脹、腹瀉、血便、厭食、便秘、體重下降、發(fā)熱、多汗、胸骨后疼痛等[13]。部分患者可出現(xiàn)持續(xù)超過一個(gè)月的慢性癥狀，包括惡心、嘔吐、腹瀉、黑便、餐后疼痛和體重減輕，提示SMAD可能有亞急性或慢性病程[14]。在體征方面，發(fā)病早期可能無明顯腹部體征或腹部體征較輕，表現(xiàn)為“癥狀體征分離”，嚴(yán)重者可能因不同程度的腸壞死表現(xiàn)出腹部壓痛、反跳痛及肌緊張等腹膜刺激征。

3 診斷

SISMAD患者常因突發(fā)腹痛于急診或基層醫(yī)院就診，且其臨床表現(xiàn)和體征缺乏特異性，容易漏診或誤診。有學(xué)者建議，在適當(dāng)?shù)呐R床環(huán)境中應(yīng)考慮對(duì)每個(gè)有2-3h以上不明原因腹痛病史的患者進(jìn)行急性腸系膜缺血的診斷性檢查[14]；對(duì)于頑固性上腹痛和血壓升高、且腹痛與查體和實(shí)驗(yàn)室檢查相對(duì)不符的患者應(yīng)懷疑SMAD[17]。

目前數(shù)字減影血管造影(Digital Subtraction Angiography，DSA)被認(rèn)為是診斷SMAD的金標(biāo)準(zhǔn)，可以清楚的顯示夾層的位置、累及范圍、血管管腔通暢情況及分支血供等，但因?yàn)槠鋵儆谟袆?chuàng)操作，并未作為首選的診斷方法，而在血管腔內(nèi)介入治療方面更有價(jià)值[5，14，18-20]。臨床上約95%的ISMAD患者依靠CT診斷[13]，尤其是增強(qiáng)CT，可以見到特征性的“雙腔征”，可以顯示夾層的破口、真假腔直徑、真假腔有無血栓、遠(yuǎn)端血供及是否合并其他動(dòng)脈夾層等，也有助于判斷有無腸道缺血/壞死。彩色多普勒超聲(Color Doppler Sonography，CDS)可根據(jù)SMA內(nèi)真假腔及撕裂的內(nèi)膜片等征象診斷SMAD。BAO等[21]發(fā)現(xiàn)CDS和CT血管造影(CTA)在測量最小內(nèi)徑、橫截面積、直徑和狹窄面積率以及真腔流速等方面無顯著性差異，CDS可能是診斷SISMAD的一種有效手段，并且具有更高效、更無創(chuàng)、更經(jīng)濟(jì)等優(yōu)點(diǎn)。但是腸道蠕動(dòng)、腸道積氣、檢查者經(jīng)驗(yàn)等會(huì)影響CDS成像效果，故其在診斷SISMAD方面存在局限性。實(shí)驗(yàn)室檢查和腹部X線在本病的診斷中尚無明確作用。

4 分型

目前尚無針對(duì)SISMAD的病程發(fā)展進(jìn)行分期的文獻(xiàn)報(bào)道，臨床上根據(jù)增強(qiáng)CT或者DSA進(jìn)行影像學(xué)分型。2007年Sakamoto等[22]根據(jù)假腔的影像學(xué)表現(xiàn)首次對(duì)SISMAD進(jìn)行影像學(xué)分型，將其分為4型(圖1)：Ⅰ型，假腔血流通暢，既有入口又有出口；Ⅱ型，“死胡同”形假腔，有入口無出口；Ⅲ型，假腔內(nèi)血栓形成，伴潰瘍樣突起(真腔突出到血栓形成的假腔中形成的局部充血囊)；Ⅳ型，假腔內(nèi)完全血栓形成，不伴潰瘍樣突起。但是此方法未考慮真腔血栓形成或狹窄等情況，2009年YUN等[18]提出新的分型(圖2)：Ⅰ型，真假腔均通暢，有入口和出口；Ⅱa型，真腔通暢，假腔有入口無出口，呈囊袋狀；Ⅱb型，真腔通暢，假腔內(nèi)血栓形成；Ⅲ型，真假腔均閉塞。2010年，Zerbib等[23]在Sakamoto分型的基礎(chǔ)上補(bǔ)充了另外兩種分型：Ⅴ型，假腔內(nèi)部分血栓形成，腸系膜上動(dòng)脈近端動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張、遠(yuǎn)端狹窄；Ⅳ型，腸系膜上動(dòng)脈部分或完全血栓形成。以上分型均是以SMAD真假腔情況作為依據(jù)，未考慮夾層長度，但是SISMAD患者的臨床癥狀與夾層長度和真腔狹窄程度有關(guān)[18,24]。2013年Luan等[20]根據(jù)夾層的位置及長度提出一種新的分型方式：A型，夾層位于SMA彎曲部分并向近端延伸；B型，夾層僅限于SMA彎曲部分；C型，夾層位于SMA彎曲部分并向遠(yuǎn)端延伸，但未累及回結(jié)腸動(dòng)脈或遠(yuǎn)端回腸動(dòng)脈；D型，夾層位于SMA彎曲部分并向遠(yuǎn)端延伸，累及回結(jié)腸動(dòng)脈或遠(yuǎn)端回腸動(dòng)脈。目前，YUN分型因其簡單、全面，在臨床上應(yīng)用較廣泛。然而，盡管很多分型方法被提出，但是分型的目的并不是為了更全面的囊括所有SMAD類型，而是協(xié)助臨床醫(yī)療決策，臨床上何種分型方式更適用尚未確定。

圖1 Sakamoto分型[22]

圖2 YUN分型[18]

5 治療

SISMAD的治療目的是緩解癥狀，預(yù)防腸缺血或腸系膜上動(dòng)脈破裂，目前可供選擇的治療方案包括保守治療、血管腔內(nèi)介入治療和開放手術(shù)治療。歐洲血管外科學(xué)會(huì)臨床實(shí)踐指南[25]推薦：無癥狀患者不需要立即干預(yù)，可以通過抗血小板治療和控制高血壓進(jìn)行保守治療；有癥狀患者最初可以進(jìn)行保守治療，應(yīng)該考慮給予抗血小板藥物或肝素以預(yù)防受累動(dòng)脈血栓形成；當(dāng)保守治療無效且懷疑腸缺血時(shí)，應(yīng)行血管腔內(nèi)治療或開放手術(shù)。然而，最佳治療策略仍未達(dá)成共識(shí)。

5.1 保守治療

保守治療是最常見的初始治療方案，治療方式主要包括抗血栓治療、控制血壓、腸道休息、抑制胃酸分泌、鎮(zhèn)痛及營養(yǎng)支持等。Park等[16]分析了46例接受保守治療的患者6.5-74.2個(gè)月的隨訪結(jié)果，CTA顯示41.3%的患者假腔縮小，23.9%的患者夾層長度變短，43.5%的患者無變化；15.2%的患者夾層完全重塑，沒有患者出現(xiàn)夾層進(jìn)展；隨訪期間26%的患者出現(xiàn)輕度腹部不適，但無復(fù)發(fā)性腹痛，無SISMAD相關(guān)死亡率。Heo等[26]對(duì)83名有癥狀的SISMAD患者予以保守治療，96%的患者腹痛緩解，4%的患者出現(xiàn)長時(shí)間的腹痛，包括一名患者腸道壞死；在長期(1-173)個(gè)月隨訪中，CTA顯示34%的患者無變化，63%的患者有部分或完全重塑，2%的患者有動(dòng)脈瘤樣改變，1%的患者夾層進(jìn)展。多項(xiàng)研究[7，12，27-30]顯示SISMAD具有相對(duì)良好的病程，保守治療對(duì)于大多數(shù)患者來說是安全有效的，但仍需密切的監(jiān)測及隨訪。

抗血栓治療的目的是預(yù)防SMA血栓形成以及潛在的遠(yuǎn)端栓塞[12]，盡管臨床上30%和57%的患者分別接受了抗血小板治療及抗凝治療[3]，然而其有效性及必要性仍存在爭議。Kim等[31]對(duì)29名SISMAD患者予以不使用抗血栓藥物的保守治療，26名患者保守治療成功，在(13-129)個(gè)月的隨訪中，27名患者CT掃描顯示夾層改善或完全消失，無癥狀復(fù)發(fā)。在初次CT掃描中沒有腸缺血或梗死證據(jù)的患者中，不使用抗血栓治療的保守治療可能就足夠了[31]。此外，在一些大樣本研究及系統(tǒng)性回顧[26,32,33]中，抗血栓治療與單純的保守治療在癥狀緩解率、動(dòng)脈重塑率等方面未發(fā)現(xiàn)明顯差異?？紤]到夾層動(dòng)脈瘤破裂可能引起致死性出血以及抗血栓形成藥物相關(guān)出血風(fēng)險(xiǎn)，抗血栓治療的使用需充分權(quán)衡利弊。

5.2 腔內(nèi)介入治療

2000年Leung等[34]首次報(bào)道了對(duì)SISMAD患者予以腔內(nèi)治療，此后，腔內(nèi)治療SISMAD的報(bào)道日漸增多。腔內(nèi)治療最常見的措施是支架置入，亦有溶栓、彈簧圈栓塞、球囊血管成形等方式[14]。腔內(nèi)治療SISMAD的優(yōu)勢在于可以早期、有效的恢復(fù)腸系膜上動(dòng)脈血運(yùn)，快速緩解臨床癥狀，并且創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快，這使得腔內(nèi)治療已成為除保守治療外的首選治療策略。有研究顯示[35]，相對(duì)于保守治療，腔內(nèi)治療的患者癥狀復(fù)發(fā)率更低，完全重塑率更高，腔內(nèi)治療具有更好的長期預(yù)后，可能是癥狀性SISMAD患者合適的一線治療方案。一些學(xué)者[5，36-38]提出了SISMAD腔內(nèi)治療的適應(yīng)證，包括：腹痛持續(xù)時(shí)間超過7天；有急性腸缺血跡象；腸系膜上動(dòng)脈真腔受壓＞80%或腸系膜上動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤直徑＞2.0cm；保守治療失敗。

腔內(nèi)治療的爭論點(diǎn)主要是植入支架的選擇。由于SMA細(xì)長，且夾層常發(fā)生于彎曲段，因此臨床上使用較多的是柔順性好的自膨式裸支架，可以使內(nèi)膜貼壁，封閉夾層破口或減少假腔血流灌注使假腔內(nèi)形成血栓，同時(shí)維持真腔通暢并且不影響分支的血供。Wen等[39]對(duì)12名接受覆膜支架植入的SISMAD患者進(jìn)行了16-36個(gè)月的隨訪，顯示了較好的短期療效；覆膜支架可以更好的封閉夾層破口，可能是一種安全有效的選擇，但是覆膜支架相對(duì)較硬，且有可能封堵SMA的分支血管引起腸缺血，因此臨床上未作為首選。近年來，多層支架被用于動(dòng)脈瘤的治療，它通過降低瘤腔內(nèi)的平均流速和湍流，導(dǎo)致動(dòng)脈瘤囊內(nèi)血栓形成，而被覆蓋的側(cè)枝和分支仍是開放的[40,41]。然而在中國，多層支架尚未推出，有研究者[40]運(yùn)用多層重疊裸支架來替代并取得了類似的效果。目前許多研究[39，42-45]顯示腔內(nèi)治療具有良好的療效及中期通暢率，然而支架狹窄、支架內(nèi)血栓形成等并發(fā)癥時(shí)有發(fā)生，因此支架植入的患者需長期或終生服用抗血栓形成藥物并且規(guī)律隨訪。Hang等[46]對(duì)支架遠(yuǎn)端狹窄的原因進(jìn)行了分析，發(fā)現(xiàn)支架與血管直徑比和遠(yuǎn)端邊緣的角度是支架置入術(shù)后支架遠(yuǎn)端邊緣狹窄發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，他們認(rèn)為錐形支架更適合放置在腸系膜動(dòng)脈中，支架尺寸約等于近端正常參考直徑可能是一個(gè)更好的選擇，而不是超過參考直徑的10%。

5.3 手術(shù)治療

開放手術(shù)治療SISMAD的術(shù)式較多，如肝右動(dòng)脈轉(zhuǎn)流術(shù)、腹腔干轉(zhuǎn)流術(shù)、主動(dòng)脈-腸系膜上動(dòng)脈搭橋等旁路手術(shù)，以及補(bǔ)片血管成形術(shù)、內(nèi)膜切除術(shù)、血栓切除術(shù)等，部分患者因腸壞死行腸切除術(shù)、空腸造口術(shù)、小腸移植術(shù)等[7，29，47-49]。近年來，隨著腔內(nèi)介入技術(shù)的發(fā)展，開放手術(shù)治療創(chuàng)傷大、技術(shù)要求高、風(fēng)險(xiǎn)高、并發(fā)癥多等缺點(diǎn)逐漸明顯，臨床上開放手術(shù)的應(yīng)用逐漸減少。但是開放手術(shù)療效確切，仍是一種不可忽略的治療策略，目前主要用于出現(xiàn)腹膜炎體征考慮腸壞死的患者、夾層動(dòng)脈瘤破裂出血的患者以及保守治療和腔內(nèi)治療失敗的患者。

6 小結(jié)

SISMAD是一種罕見的血管疾病，也是腹痛的罕見原因。本病的發(fā)病機(jī)制尚不明確，腸系膜上動(dòng)脈的解剖學(xué)特點(diǎn)和血流動(dòng)力學(xué)改變可能是本病發(fā)展的重要原因。本病缺乏特異性的臨床表現(xiàn)，診斷主要依靠CT等影像學(xué)手段。大多數(shù)SISMAD患者表現(xiàn)出良性臨床病程，但仍可能因腸壞死或動(dòng)脈破裂等導(dǎo)致患者死亡，臨床醫(yī)生應(yīng)予以重視。保守治療和腔內(nèi)治療的有效性、安全性得到研究證實(shí)，但是最佳初始治療方案的選擇仍存在爭議。對(duì)于腸壞死或動(dòng)脈破裂等患者，應(yīng)選擇開放手術(shù)治療。