徐海燕，王飛飛，游佳

(濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，山東 濱州 256600)

0 引言

乳腺癌是我國(guó)常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，以絕經(jīng)期前后女性較為常見(jiàn)，嚴(yán)重危害女性的身心健康。術(shù)后輔助化療是治療乳腺癌的重要手段，能夠維持手術(shù)療效、延長(zhǎng)患者的生命周期；但化療藥物對(duì)血管的刺激性強(qiáng)，易引發(fā)靜脈炎，出現(xiàn)藥物外滲，反復(fù)穿刺對(duì)血管的損傷大，增加患者的痛苦，加之乳腺癌術(shù)后靜脈選擇難度較大，故合理選擇血管通路尤為重要[1]。外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central catheter，PICC)因其具有操作簡(jiǎn)便、便于長(zhǎng)期留置等特點(diǎn)廣泛應(yīng)用于臨床，但在留置期間易受到外界因素的影響而引發(fā)相應(yīng)的并發(fā)癥[2]。輸液港(venous access port，VAP)是近年來(lái)臨床推薦的一種靜脈輸液裝置，主要是通過(guò)植入皮下的方式能夠長(zhǎng)期留置，具有使用周期長(zhǎng)的優(yōu)勢(shì)[3]。目前關(guān)于上述兩種輸液裝置在乳腺癌術(shù)后輔助化療中的對(duì)比研究還較少，故本文將2019年1月至2020年12月本院102例患者納入研究，觀察兩種輸液裝置留置時(shí)間及不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對(duì)2019年1月至2020年12月本院102例乳腺癌術(shù)后輔助化療患者進(jìn)行研究，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《婦產(chǎn)科學(xué)》中關(guān)于乳腺癌診斷，且經(jīng)病理組織學(xué)檢查確診[4]；②均符合術(shù)后輔助化療指征；③均為女性；④知情同意本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①凝血功能障礙；②血液系統(tǒng)疾??；③血小板計(jì)數(shù)異常；④心肺功能異常；⑤上腔靜脈壓迫；⑥合并其他部位的惡性腫瘤；⑦存在PICC、VAP穿刺禁忌證；⑧既往有精神疾病史者；⑨認(rèn)知功能障礙。按抽簽法分為A、B組各51例。A組：年齡20～75歲，平均(56.83±7.26)歲；體質(zhì)量指數(shù)18.5～24.0kg/m2，平均(21.16±1.42)kg/m2；TNM分期：Ⅰ期18例，Ⅱ期33例；病理分型：浸潤(rùn)性小葉癌29例，浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌20例，髓樣癌2例；手術(shù)方式：全乳切除術(shù)30例，改良根治術(shù)21例。B組：年齡22～53歲，平均(56.98±7.34)歲；體質(zhì)量指數(shù)18.5～24.0kg/m2，平均(21.05±1.33)kg/m2；TNM分期：Ⅰ期20例，Ⅱ期31例；病理分型：浸潤(rùn)性小葉癌28例，浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌22例，髓樣癌1例；手術(shù)方式：全乳切除術(shù)27例，改良根治術(shù)24例。兩組基礎(chǔ)資料差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有比較價(jià)值。

1.2 方法

A組：PICC。選用巴德高壓注射型PICC導(dǎo)管(后修剪式，4F)；對(duì)靜脈進(jìn)行快速評(píng)估，并利用B超進(jìn)行穿刺側(cè)靜脈評(píng)估，自肘關(guān)節(jié)至上腔靜脈，包括鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈。予局部麻醉，采用改良Seldinger穿刺術(shù)進(jìn)行穿刺，置入導(dǎo)管進(jìn)入上腔靜脈約45cm；利用EKG定位技術(shù)觀察導(dǎo)管尖端位置，回抽見(jiàn)血后使用生理鹽水脈沖式?jīng)_管，后以肝素鹽水正壓封管；外貼舒適3000敷貼固定。再次怕X片以確定導(dǎo)管位置。確認(rèn)無(wú)誤后進(jìn)行術(shù)后輔助化療。24h后給予穿刺部位換藥；每周更換敷貼≥1次；每周更換輸液接頭≥1次。予10mL生理鹽水進(jìn)行脈沖式?jīng)_封管。

B組：VAP。選用巴德植入式輸液港；于鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈穿刺，于鎖骨下2～3cm作一橫向切口，鈍性分離做3cm×3cm囊袋，約距表皮0.5cm；置入導(dǎo)管，拍片確定位置，正常情況下導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈與右心房交界處；使用隧道針進(jìn)行穿刺，形成皮下隧道；將導(dǎo)管經(jīng)皮下隧道與導(dǎo)管底座相接，并固定；使用無(wú)損傷針回抽，見(jiàn)血后縫合切口；再以無(wú)損傷針穿刺底座，觀察回血及補(bǔ)液情況，確保導(dǎo)管順暢。最后對(duì)囊袋進(jìn)行加壓包扎，外用無(wú)菌敷料及舒適3000敷貼覆蓋固定。化療期間每月使用生理鹽水進(jìn)行脈沖式?jīng)_洗管路，肝素鹽水進(jìn)行封管。

1.3 觀察指標(biāo)

以導(dǎo)管留置時(shí)間、不良反應(yīng)發(fā)生情況完成對(duì)應(yīng)用效果的評(píng)價(jià)。(1)導(dǎo)管留置時(shí)間；(2)不良事件：觀察局部感染、靜脈血栓、導(dǎo)管移位/脫落發(fā)生情況，統(tǒng)計(jì)發(fā)生率[5]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 21.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用(±s)表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 導(dǎo)管留置時(shí)間

A組：導(dǎo)管留置時(shí)間(3.58±1.02)個(gè)月；B組：導(dǎo)管留置時(shí)間(5.63±1.69)個(gè)月。兩組導(dǎo)管留置時(shí)間對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=7.417，P=0.001)。

2.2 不良事件

B組不良事件發(fā)生率為0，A組為5.88%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表1。

表1 不良事件[n(%)]

3 討論

乳腺癌是女性常見(jiàn)的惡性腫瘤，主要源于乳腺上皮細(xì)胞，近年來(lái)在人們生活方式及飲食習(xí)慣的改變、環(huán)境污染等多種因素的影響下其發(fā)病率呈上升趨勢(shì)。手術(shù)是根治乳腺癌最為有效的手段，但術(shù)后仍需依靠適當(dāng)?shù)幕熞钥刂撇∏?，減少病情復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。由于化療藥物的刺激性強(qiáng)，建立良好的輸液路是順利進(jìn)行化療的前提。PICC、VAP均為目前臨床上常見(jiàn)的化療輸液通路，可有效避免反復(fù)穿刺，減輕患者的痛苦；PICC導(dǎo)管于VAP導(dǎo)管均為高級(jí)硅膠材質(zhì)，具有良好的柔軟度及組織相容性，對(duì)血管的刺激小[6]。研究指出，PICC主要是依靠上腔靜脈的高流速血液將化療藥物快速稀釋達(dá)到全身，但因其行經(jīng)路徑較長(zhǎng)，且導(dǎo)管末端與外界相通，導(dǎo)管外露部分易發(fā)生牽拉、污染的情況，增加局部感染、導(dǎo)管移位/脫落的風(fēng)險(xiǎn)；而VAP很好地解決導(dǎo)管末端外露的問(wèn)題，減少不良事件的發(fā)生[7]。

本研究結(jié)果顯示，VAP組未發(fā)生局部感染、靜脈血栓、導(dǎo)管移位/脫落等不良事件發(fā)生率為0，PICC組不良事件發(fā)生率為5.88%，對(duì)比差異顯著，說(shuō)明相較于PICC，VAP能夠降低不良時(shí)間的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，具備更高的安全性。分析原因在于：VAP是一種完全植入皮下組織的輸液裝置，底座固定于胸壁，導(dǎo)管末端不與外界環(huán)境接觸，顯著減少污染、牽拉的可能性，降低局部感染風(fēng)險(xiǎn)；腫瘤患者血液常處于高凝狀態(tài)，加之化療藥物的影響，易激活凝血系統(tǒng)，促使血小板和紅細(xì)胞聚集而增加靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)，而VAP的行經(jīng)路線較短，可減少作為異物對(duì)血管的刺激，同時(shí)避免PICC中上肢活動(dòng)可能造成的血管壁損傷，降低靜脈血栓發(fā)生率；此外，還可減少對(duì)導(dǎo)管的牽拉，避免導(dǎo)管移位/脫管的發(fā)生[8-9]。楊貴麗[10]等研究結(jié)果顯示VAP組感染、靜脈血栓、堵管等不良事件發(fā)生率為1.7%，低于PICC組的22.6%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，進(jìn)一步證實(shí)VAP應(yīng)用于乳腺癌術(shù)后化療的安全性較高。乳腺癌術(shù)后患者多需長(zhǎng)期進(jìn)行化療，故化療輸液裝置的留置時(shí)間也一直是臨床上重點(diǎn)關(guān)注的問(wèn)題。本研究結(jié)果顯示VAP組導(dǎo)管留置時(shí)間長(zhǎng)于PICC組，提示VAP導(dǎo)管的使用壽命更長(zhǎng)。在VAP的實(shí)際應(yīng)用中，一般無(wú)需特別的維護(hù)，進(jìn)行化療時(shí)對(duì)底座進(jìn)行消毒并將其與連接輸液管即可，操作簡(jiǎn)便；可長(zhǎng)期留置于皮下，對(duì)患者的日常生活影響小，可行性高。

綜上所述，VAP相較于PICC具備更長(zhǎng)的使用壽命及更高的安全性，應(yīng)用于乳腺癌術(shù)后輔助化療中切實(shí)可行。