周宏蓮，徐曉紅，葉秋榮，楊玉萍，黃強，鄭仕興

(廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院超聲科，廣東 湛江 524001)

0 引言

膽囊息肉樣病變是指從膽囊壁向膽囊腔內(nèi)突出的隆起物的統(tǒng)稱，可分為真性(腫瘤性)和假性(非腫瘤性)，其中膽囊腺瘤是最常見的腫瘤性息肉，膽固醇息肉是最常見的非腫瘤性息肉[1]。對于兩者的治療，目前普遍認為≥1cm的膽囊息肉樣病變應(yīng)進行膽囊切除，而最終的病理結(jié)果大部分為膽固醇性息肉?？稍谥委熢瓌t方面，通常膽固醇性息肉主張隨診復(fù)查，而膽囊腺瘤才需采取手術(shù)切除[2-4]。所以，很有必要提高膽囊膽固醇性息肉和腺瘤樣息肉的鑒別診斷。本研究用常規(guī)超聲及超聲造影分析比較膽囊膽固醇性息肉與腺瘤性息肉的特征，探討其鑒別診斷的意義。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2018年1月1日至2021年1月1日在我院確診的膽囊息肉樣病變患者。納入標準：(1)病變直徑≥1.0cm；(2)均經(jīng)過手術(shù)切除后病理診斷為膽固醇性息肉或腺瘤樣息肉。最后收集病例共58例，男性21例，女性36例。其中膽固醇性息肉30例，平均年齡(47.6±12.5)歲；腺瘤性息肉28例，平均年齡(49.4±13.3)歲。

1.2 儀器與方法

1.2.1 儀器

選取百盛MyLabTwice或者是GE Logiq L9超聲診斷儀，具有低頻凸陣探頭和高頻線陣探頭，頻率分別為2-4 MHz、9-12 MHz。超聲造影時將機械指數(shù)設(shè)置為＜0.1，超聲造影劑選用意大利Bracco公司生產(chǎn)SOnoVue(六氟化硫微泡)。

1.2.2 方法

患者空腹6-8h，在檢查過程中需要叮囑患者采取仰臥體位或左側(cè)臥位，先對患者膽囊展開常規(guī)掃查，密切關(guān)注患者病灶的大小、回聲、部位、邊界以及血流特征等。超聲造影前使用5mL 0.9%氯化鈉溶液溶解造影劑凍干粉，將其震蕩搖勻使其成為混懸液，后抽取1.5-2.4mL經(jīng)患者肘部淺靜脈快速團注，并用5mL生理鹽水沖洗套管針。在為患者展開CEUS檢查時，叮囑患者盡可能地保持平穩(wěn)呼吸，全程記錄常規(guī)超聲及超聲造影圖像資料，其中超聲造影檢查中動態(tài)圖像資料自注藥開始連續(xù)記錄并儲存3 min，以便后面反復(fù)回放并加以分析。

1.2.3 觀察指標

由2名有5年超聲造影經(jīng)驗的醫(yī)生進行圖像分析，主要包括性別、年齡、病變最大徑，縱橫比(垂直基底部的為縱徑，與基底部平行的為橫徑，分≥1或＜1)、數(shù)目(單發(fā)、多發(fā)，如為多發(fā)，選取病變大者作為研究對象)、位置、回聲、基底部形態(tài)(是否見到細蒂為觀察指標)、是否可見彩色血流、開始增強時間及消退時間。

1.2.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 常規(guī)超聲特征

膽固醇性息肉與腺瘤性息肉兩組比較，息肉的最大徑、縱橫比及血流情況有統(tǒng)計學(xué)意義，P＜0.05(如表1)。其中腺瘤性息肉的最大徑平均值明顯大于膽固醇性息肉；膽固醇息肉中有63%的病例縱橫比≥1，而腺瘤性息肉中僅有21%。在血流方面，腺瘤樣息肉中有71%可見血流，而膽固醇性息肉中僅有33%能觀察到血流。另經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析兩組間年齡、性別、病變部位、數(shù)目、回聲以及是否合并膽結(jié)石無統(tǒng)計學(xué)意義，P＞0.05。

表1

2.2 超聲造影在膽固醇息肉和腺瘤樣息肉的特征

超聲造影對膽囊息肉樣病變基底部形態(tài)的顯示明顯優(yōu)于常規(guī)超聲，尤其是基底部是否呈細蒂樣改變。根據(jù)表2顯示，膽固醇性息肉有73%可顯示細蒂，而常規(guī)超聲在膽固醇性息肉中僅有27%可顯示，與腺瘤性息肉相比較，膽固醇性息肉基底部呈細蒂樣改變明顯多于腺瘤性息肉，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P＜0.05。另外，在超聲造影中，雖然增強開始時間無明顯統(tǒng)計學(xué)意義，但是增強消退時間有顯著差別，腺瘤樣息肉的消退時間明顯較膽固醇性息肉的早，這也是鑒別膽固醇息肉和腺瘤樣息肉的另一可靠依據(jù)。

表2

3 討論

膽囊息肉樣病變在臨床中很常見，其中膽固醇息肉占總息肉的60.5%，腺瘤性息肉占所有息肉的15.2%，息肉發(fā)生癌癥的比例為11.7%[1]。在發(fā)病機制上，腺瘤性息肉會發(fā)生不典型增生，演變?yōu)橄侔┑目赡?，所以治療上建議切除。但是膽固醇性息肉是由于膽囊壁中膽固醇脂和甘油三脂的局部或擴散積聚而成，目前仍認為其不會惡變，推薦隨診復(fù)查[5,6]。而在影像學(xué)中，膽囊息肉樣病變的診斷和隨診復(fù)查首選超聲檢查，但多項研究顯示常規(guī)超聲在鑒別膽固醇性與腺瘤性息肉方面存在較多不足[7-9]，主要原因是常規(guī)超聲對病灶邊界形態(tài)的觀察欠佳。而超聲造影是一種血池示蹤劑，能完整反映病灶的微灌注情況及膽囊壁的完整性，從而為鑒別膽固醇性息肉和腺瘤性息肉提供依據(jù)[10]。

較多學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)在甲狀腺和乳腺病變的診斷中，病灶縱橫比≥1是良惡性病變鑒別診斷的獨立因素[11,12]，但在膽囊息肉樣病變的研究罕見報道。王雪[13]等人研究發(fā)現(xiàn)病灶垂直徑大小與平行徑大小的比值在腺瘤性息肉和膽固醇性息肉中的鑒別診斷中無統(tǒng)計學(xué)意義，P=0.052，可能原因是研究的病例數(shù)較少，且為回顧性分析，與選取病例有關(guān)，并且該論著是以其具體的比值進行統(tǒng)計分析。而本研究是以縱橫比≥1或＜1(垂直基底部的為縱徑，與基底部平行的為橫徑)兩個因素在兩者病例中進行比較，發(fā)現(xiàn)膽固醇息肉的縱橫比≥1的數(shù)量明顯比腺瘤性息肉的多，P=0.002，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。另在常規(guī)灰階超聲的探查中，劉等[14]證明膽囊占位性病變直徑≥ 1.2cm是膽囊息肉樣病變惡變的獨立影響因素；王雪等人通過ROC曲線分析當病變最大徑線＞1.25cm時是腺瘤性息肉的截點值。多項研究證明息肉最大徑線是鑒別膽固醇性息肉和腺瘤性息肉的依據(jù)之一，本研究結(jié)果與之相符。另外，普遍認為血流的可見性也是兩者鑒別診斷的參考指標，本研究也證明了腺瘤性息肉血流可見性較膽固醇性息肉明顯。

常規(guī)灰階超聲受分辨率的影響，無法清晰顯示膽囊息肉樣病變基底部是否呈細蒂樣改變，未能很好的區(qū)別膽固醇性息肉和腺瘤性息肉，但超聲造影提高了膽固醇息肉細蒂的顯示，與腺瘤性息肉比較具有鑒別診斷價值，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。其主要原因是膽囊的超聲造影首先增強的是膽囊壁的膽囊動脈，而膽囊動脈和膽囊壁比鄰近的肝實質(zhì)更早增強，因此在動脈期可以更好地觀察增強的膽囊壁和息肉的蒂[15]。由此可見，基底部的細蒂與膽固醇性息肉有較明顯的相關(guān)性，這與FEI等人的研究相符合[4]。說明超聲造影下病變基底部是否呈細蒂樣改變可作為鑒別膽固醇性息肉和腺瘤樣息肉的重要指標。

目前，國內(nèi)外學(xué)者已經(jīng)證明超聲造影在膽囊良惡性病變的鑒別診斷中有一定的應(yīng)用價值，但是超聲造影在鑒別膽固醇性息肉和腺瘤樣息肉方面仍存在爭議。本研究中超聲造影增強開始時間在兩組間無統(tǒng)計學(xué)意義，這可能與膽囊病變的供血都來源于膽囊動脈有關(guān)。但腺瘤性息肉組病變增強消退時間明顯早于膽固醇性息肉組，P＜0.05，目前具體原因仍未完全明確，有學(xué)者認為可能與供血的膽囊動脈的管徑、走行或分布密度有關(guān)。

當然本研究還存在一定的局限性。一是樣本量少，對相關(guān)指標判斷存在一定的偏差，未來仍需擴大樣本量進行深入研究。二是本研究為回顧性研究，病例選擇可能存在差異性，其診斷效能還需進行相關(guān)前瞻性研究進一步確認。

綜上所述，膽囊息肉樣病變中縱橫比≥1或＜1可作為鑒別膽固醇息肉和腺瘤性息肉的指標之一，結(jié)合超聲造影能較好的評估基底部細蒂的情況，以及病灶消退時間的早晚，在鑒別膽囊膽固醇性息肉和腺瘤性息肉上具有重要意義。