葉云鳳黃燕惠李麗梅黃李成黎靜黃俊新黃志明

1深圳市寶安區(qū)慢性病防治院麻風(fēng)病防制科，廣東深圳518100；2深圳市寶安區(qū)慢性病防治院性病防制科，廣東深圳518100；3深圳市慢性病防治中心性病麻風(fēng)病防控科，廣東深圳518000

麻風(fēng)病是由麻風(fēng)桿菌侵犯皮膚和周圍神經(jīng)引起的慢性傳染病，如果治療不及時或處理不當(dāng)，可導(dǎo)致患者肢體畸殘，喪失生活自理能力，給社會和家庭帶來沉重的負(fù)擔(dān)，引起較嚴(yán)重的社會問題。麻風(fēng)病至今仍是重要的公共衛(wèi)生問題，預(yù)防因麻風(fēng)病引起的畸殘，特別是有可見畸形和（或）損傷的2級畸殘，是控制麻風(fēng)病的重要指標(biāo)[1-2]。本研究主要探討1991—2019年新發(fā)現(xiàn)麻風(fēng)病患者的2級畸殘情況及其危險因素，并建立風(fēng)險模型，以期提出防治麻風(fēng)病2級畸殘的對策。

資料與方法

一、資料來源

深圳市寶安區(qū)慢性病防治院是寶安區(qū)麻風(fēng)病業(yè)務(wù)負(fù)責(zé)單位，從1988年成立以來負(fù)責(zé)麻風(fēng)病例發(fā)現(xiàn)、診斷、治療及隨訪管理。本研究對1991—2019年新發(fā)現(xiàn)的麻風(fēng)病患者進(jìn)行回顧性研究，根據(jù)患者病歷資料、麻風(fēng)病防治管理資料及全國麻風(fēng)病防治管理信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)，收集人口學(xué)特征、疾病特征、神經(jīng)損害、畸殘狀況等。麻風(fēng)病診斷基于疾病臨床特征，結(jié)合細(xì)菌學(xué)和病理學(xué)的結(jié)果進(jìn)行綜合判斷。

本文入選病例95例，男性66例，女性29例；年齡（35.2±13.8）歲，最小16歲，最大78歲；職業(yè)以工人為主，共62例（65.3%）；學(xué)歷以初中為主，共44例（46.3%）；無兒童和復(fù)發(fā)病例。深圳戶籍4例（4.2%），其余均為非深圳戶籍。本研究通過深圳市寶安區(qū)慢性病防治院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

二、相關(guān)判斷標(biāo)準(zhǔn)

參照WHO第7次麻風(fēng)專家委員會修正的麻風(fēng)病殘疾分級法（1997年）標(biāo)準(zhǔn)，新發(fā)現(xiàn)病例中2級畸殘比越高，表明病例的早期發(fā)現(xiàn)質(zhì)量越差。主動發(fā)現(xiàn)指線索調(diào)查，家屬/接觸者檢查及工廠用工體檢、干部職工年度體檢等方式。發(fā)現(xiàn)延遲期為癥狀/體征出現(xiàn)到確診的時間，是病例發(fā)現(xiàn)的工作指標(biāo)，反映病例發(fā)現(xiàn)的及時性。麻風(fēng)病例發(fā)現(xiàn)延遲期在2年內(nèi)為早期病例，2年以上為晚期病例?；颊哐舆t期為癥狀/體征出現(xiàn)到初次就診的時間，醫(yī)療延遲期為初次就診到確診的時間，即發(fā)現(xiàn)延遲期=患者延遲期+醫(yī)療延遲期。

麻風(fēng)病分型參照標(biāo)準(zhǔn)：臨床上按照光譜分類法將麻風(fēng)分為結(jié)核樣型（TT）、界限類偏結(jié)核樣型（BT）、界限類（BB）、界限類偏瘤型（BL）、瘤型（LL），以及未定類型（I）。

一類地區(qū)指江西、湖南、廣西、海南、四川、重慶、貴州、云南、西藏等高流行區(qū)；二類地區(qū)指江蘇、浙江、安徽、福建、山東、湖北、廣東、陜西、甘肅等中流行區(qū)。

三、統(tǒng)計學(xué)方法

采用Excel 2007軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行編碼錄入，用SPSS19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計。對新發(fā)麻風(fēng)病患者2級畸殘發(fā)生的性別、確診時年齡、文化程度、發(fā)現(xiàn)延遲期、臨床分型等分布進(jìn)行單因素分析，組間比較采用χ2檢驗，對單因素分析中P＜0.10的因素進(jìn)行非條件Logistic回歸分析，并對建立的模型進(jìn)行評價。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、2級畸殘情況及臨床特征

在95例麻風(fēng)病患者中，2級畸殘占17.9%（17例）；發(fā)現(xiàn)延遲期最短為3個月，最長為296個月，中位延遲期為29個月；早期病例45例（47.4%），發(fā)現(xiàn)延遲期在5年以上占20.0%（19例）?；颊哐舆t期中位數(shù)為16個月，醫(yī)療延遲期中位數(shù)為2個月。多菌型患者71例（74.4%），其中BB型10例，BL型22例，LL型33例，BT型6例；少菌型患者24例（25.3%），其中BT型18例，TT型4例，I型2例。17例（17.8%）患者有家內(nèi)接觸史，12例（12.6%）患者有家外接觸史，其他66例（69.5%）患者傳染來源不明。

二、單因素分析結(jié)果

分析新發(fā)麻風(fēng)病患者2級畸殘發(fā)生的影響因素，結(jié)果發(fā)現(xiàn)神經(jīng)損害、來源地區(qū)、接觸史是麻風(fēng)病患者發(fā)生2級畸殘的影響因素，詳見表1。

表1 新發(fā)現(xiàn)麻風(fēng)病患者2級畸殘發(fā)生的單因素分析（n=95）

三、多因素Logistic回歸分析結(jié)果

對單因素分析在檢驗水準(zhǔn)α=0.10有統(tǒng)計學(xué)意義的相關(guān)因素進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，用多變量調(diào)整后的OR值分析影響新發(fā)麻風(fēng)病患者2級畸殘發(fā)生的獨立因素。對納入多因素分析的變量進(jìn)行賦值，神經(jīng)損害：無=1，1條=2，2條=3；來源地區(qū)：一類地區(qū)=1，二類地區(qū)=2；接觸史：家內(nèi)傳染=1，家外傳染=2，不明=3。

篩選危險因素，結(jié)果顯示2條以上神經(jīng)損害（OR=9.58，95%CI：1.89～48.43）、來源于二類地 區(qū)（OR=5.04，95%CI：1.36～18.62）和家內(nèi)接觸史（OR=8.89，95%CI：2.01～39.39）是患者發(fā)生2級畸殘的獨立危險因素。詳見表2。

表2 新發(fā)現(xiàn)麻風(fēng)病患者2級畸殘發(fā)生的多因素分析

四、預(yù)測模型建立與評價

獲得新發(fā)麻風(fēng)病患者2級畸殘多因素Logistic回歸預(yù)測模型為經(jīng)似然比檢驗，結(jié)果P=0.001，說明至少有一個自變量的偏回歸系數(shù)不為0。對模型的擬合優(yōu)度進(jìn)行評價，Cox＆SnellR2=0.205，NagelkerkeR2=0.333，說明模型擬合較好。Y的觀察值和預(yù)測值的符合情況：觀測值為0時（無2級畸殘），預(yù)測的準(zhǔn)確率為97.3%；觀測值為1時（有2級畸殘），預(yù)測的準(zhǔn)確率為35.3%；總的預(yù)測準(zhǔn)確率為85.9%。

討 論

WHO在1991年提出消除麻風(fēng)病的目標(biāo)，并將2級畸殘率作為21世紀(jì)麻風(fēng)病防治質(zhì)量考核的重要指標(biāo)。新中國成立后，我國麻風(fēng)病的發(fā)病率和畸殘率已顯著下降[3-4]，但仍有部分地區(qū)畸殘率高于30%[5]，處于全球較高水平[6-8]。本研究顯示，深圳市寶安區(qū)1991—2019年新發(fā)現(xiàn)麻風(fēng)病患者2級畸殘率為17.9%，與國內(nèi)外相關(guān)研究2級畸殘比結(jié)果相近[9-10]，與既往研究相比降低了4.6%[11]，說明深圳市寶安區(qū)麻風(fēng)病2級畸殘的比例顯著下降，防治效果顯著。

神經(jīng)損害是麻風(fēng)病2級畸殘發(fā)生的獨立危險因素，本研究發(fā)現(xiàn)≥2條神經(jīng)損害的患者發(fā)生2級畸殘的概率是無神經(jīng)損害患者的9.58倍。值得注意的是，發(fā)生神經(jīng)損害患者比例為55.8%，其中多神經(jīng)損害患者比例為44.1%，說明新病例外周神經(jīng)受累嚴(yán)重。隨著疾病的進(jìn)展，神經(jīng)損害可能會發(fā)展為不可逆性損傷并最終導(dǎo)致畸殘的發(fā)生?；颊甙l(fā)生神經(jīng)損害，初期可表現(xiàn)為神經(jīng)粗大、觸痛或神經(jīng)炎，后發(fā)展為局部皮膚保護(hù)性感覺障礙，同時不痛不癢的皮損會使患者放松觀察疾病的變化而未及時就醫(yī)，進(jìn)一步延遲了診斷。由于麻風(fēng)病起病隱匿，皮損表現(xiàn)復(fù)雜多樣，醫(yī)師對麻風(fēng)病的警惕性不高，誤診和漏診時有發(fā)生。因此，在疾病診斷及治療隨訪過程中應(yīng)加強外周神經(jīng)的檢查和診斷，及時發(fā)現(xiàn)并治療神經(jīng)炎或神經(jīng)損傷，防止畸殘的發(fā)生、發(fā)展。

本研究顯示，有家內(nèi)接觸史的新發(fā)現(xiàn)麻風(fēng)病患者發(fā)生2級畸殘是無明確接觸史的8.89倍，提示麻風(fēng)病患者密切接觸者篩查在患者早期發(fā)現(xiàn)與畸殘預(yù)防方面的重要作用，因此做好轄區(qū)內(nèi)公眾麻風(fēng)病防治知識宣傳與教育，促進(jìn)可疑患者和密切接觸者盡早就醫(yī)，也是現(xiàn)階段低流行狀態(tài)下麻風(fēng)病防治工作的重點。

進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，二類地區(qū)新發(fā)現(xiàn)麻風(fēng)病發(fā)生2級畸殘是一類地區(qū)的5.04倍，可能的原因是本研究中來自二類地區(qū)的患者多低學(xué)歷、農(nóng)民或家務(wù)及待業(yè)者，這些患者容易放松甚至忽略疾病本身的變化，增大了2級畸殘發(fā)生的可能性，具體原因有待進(jìn)一步分析。

本研究通過建立非條件Logistic回歸模型，對2級畸殘發(fā)生的影響因素進(jìn)行分析和探討，經(jīng)擬合優(yōu)度檢驗，結(jié)果顯示擬合較好，總的預(yù)測準(zhǔn)確率為85.9%，說明建立的回歸模型具有一定的意義。

綜上所述，本研究顯示多神經(jīng)損害、來源于二類地區(qū)、有家內(nèi)接觸史是新發(fā)現(xiàn)麻風(fēng)病患者發(fā)生2級畸殘的獨立危險因素，因此加強高危人群的早期篩查及宣教有助于預(yù)防麻風(fēng)病2級畸殘的發(fā)生。由于本研究通過回顧性調(diào)查的方式收集數(shù)據(jù)，只對單中心的病例進(jìn)行分析，可能存在信息偏倚，存在一定的局限性，需謹(jǐn)慎對待研究結(jié)論的推廣。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突