馬娟 張旭 張愛蕓 孫靜 韓凱明王煜

1寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院感染疾病科，銀川750004；2寧夏醫(yī)科大學(xué)研究生院，銀川750004

慢加急性肝衰竭（ACLF）多因合并嚴(yán)重并發(fā)癥導(dǎo)致預(yù)后較差，一旦患者感染控制不佳，易進(jìn)展為膿毒癥[1]。膿毒癥一旦發(fā)生，ACLF病情進(jìn)展迅速，病死率可高達(dá)30%～50%[2]，因此對于ACLF合并膿毒癥患者的早期診斷與治療至關(guān)重要。目前臨床公認(rèn)外周血中性粒細(xì)胞（NE）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）及血培養(yǎng)等檢測手段已廣泛用于膿毒癥的診斷。有研究發(fā)現(xiàn)，可溶性白細(xì)胞分化抗原14亞型（sCD14-ST）在膿毒癥患者外周血中水平會(huì)有明顯升高，較CRP與PCT上升速度更快、更早，在反映機(jī)體炎性反應(yīng)、感染性休克與器官衰竭等方面發(fā)揮重要作用[3]?；诖耍狙芯刻接懷錽CD14-ST水平對ACLF基礎(chǔ)的膿毒癥患者早期臨床診斷的應(yīng)用價(jià)值。

對象與方法

一、研究對象

選擇2018—2019年在寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院感染性疾病科住院患者，依據(jù)納排標(biāo)準(zhǔn)選取ACLF患者149例，根據(jù)ACLF患者就診早期是否存在膿毒癥，分為ACLF膿毒癥患者67例（膿毒癥組），ACLF無膿毒癥患者82例（非膿毒癥組）。ACLF的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《肝衰竭診治指南（2018版）》[4]，膿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中國嚴(yán)重膿毒癥／膿毒性休克治療指南（2014）》[5]，自發(fā)性腹膜炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《肝硬化腹水及相關(guān)并發(fā)癥的診療指南》[6]。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并免疫相關(guān)性疾病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、血管炎、混合型結(jié)締組織病等；免疫相關(guān)性肝病如原發(fā)性膽汁性肝硬化、自身免疫學(xué)肝炎等；合并甲狀腺疾病如甲狀腺功能亢進(jìn)或減退、甲狀腺占位等；病毒性感染如EB病毒、巨細(xì)胞病毒、風(fēng)疹病毒等；合并腫瘤性疾病如肝癌、肺癌、血液系統(tǒng)腫瘤及淋巴瘤；病歷資料不全者等。膿毒癥患者根據(jù)病原學(xué)培養(yǎng)結(jié)果分為陽性組（25例）和陰性組（42例）。本研究通過寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（審批號：KYLL-2021-430）。

二、研究方法

收集患者一般臨床資料、血常規(guī)、生化常規(guī)、凝血全套、微生物培養(yǎng)（血或痰或尿或腹水等）、尿便常規(guī)、胸部CT或腹水相關(guān)檢測。所有患者均在確診早期、尚未開始系統(tǒng)藥物治療前抽取空腹肘靜脈血5 mL，2 h內(nèi)3 500轉(zhuǎn)/min離心15 min（離心半徑8 cm），留取血清2 mL，集中凍存于-70℃冰箱待測。血清樣本收集結(jié)束后，集中解凍、平衡靜置室溫后1 000轉(zhuǎn)/min離心15 min（離心半徑8 cm）提取血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法測定血清sCD14-ST和PCT水平（儀器：Infinite M200），西門子BNII全自動(dòng)分析儀采用速率放射比濁法測定血清CRP水平，試劑盒均由蘇州市躍亞生物技術(shù)有限公司提供，檢測均嚴(yán)格按照試劑盒使用說明書完成。WBC和NE等其他實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢測采用希森美康XN-1000型血細(xì)胞分析儀及其相應(yīng)的分析試劑、質(zhì)控品、校準(zhǔn)品。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件對研究數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以x±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。sCD14-ST與PCT、CRP的相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)性檢驗(yàn)。繪制ROC曲線，分析sCD14-ST、PCT、C R P對ACLF合并膿毒癥患者診斷價(jià)值。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、一般情況

149例ACLF患者中，合并膿毒癥67例，感染率44.97%。膿毒癥組和非膿毒癥組患者的性別、年齡、病因、腎功能、肝功能、凝血功能及電解質(zhì)等差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05），具有可比性，詳見表1。

表1 慢加急性肝衰竭膿毒癥和非膿毒癥患者的臨床資料比較

67例膿毒癥組中自發(fā)性腹膜炎37例（55.22%），肺部感染25例（37.31%），泌尿系感染3例（4.48%），其他感染2例（2.99%，均為感染病灶不明確，血培養(yǎng)陽性患者）；膿毒癥組血行感染共21例（31.34%）。膿毒癥組病原學(xué)培養(yǎng)陽性25例，樣本來源包括靜脈血樣本21例（84.0%）、痰樣本3例（12.0%）、腹水1例（4.0%），其中革蘭陽性菌9例（36.0%），包括金黃色葡萄球菌（4例）、屎腸球菌（2例）、肺炎鏈球菌（2例）和草綠色鏈球菌（1例），革蘭陰性菌16例（64.0%），包括大腸埃希菌（8例）、肺炎克雷伯菌（3例）、銅綠假單胞菌（2例）、陰溝桿菌（2例）和鮑曼不動(dòng)桿菌（1例）。

二、患者sCD14-ST、PCT、CRP及WBC、NE水平

ACLF膿毒癥組血清sCD14-ST、PCT、CRP及NE水平均明顯高于ACLF非膿毒癥組（t=12.425、8.296、9.238和6.655，P均＜0.05），血清WBC較非膿毒癥組輕度升高，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.737，P＞0.05），見表2。

膿毒癥患者病原學(xué)陽性組血清sCD14-ST、PCT、CRP水平明顯高于病原學(xué)陰性組（t=12.230、4.114和5.307，P均＜0.05），WBC、NE水平與病原學(xué)陰性組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-0.08和-0.97，P均＞0.05），見表2。

三、sCD14-ST與其他血清炎性指標(biāo)的相關(guān)性分析

Pearson相關(guān)性分析顯示，ACLF膿毒癥組血清sCD14-ST與PCT、CRP呈正相關(guān)（r=0.813和0.773，P均＜0.01），與WBC和NE不相關(guān) （r=0.352和0.286，P均＞0.05）。

四、sCD14-ST對ACLF膿毒癥患者的診斷效能

血清sCD14-ST與PCT、CRP檢測的靈敏度及特異性以血清sCD14-ST較高（84.55%和93.96%），而聯(lián)合檢測的靈敏度及特異性最高 （87.11%，96.74%）；血清sCD14-ST與、PCT、CRP及聯(lián)合檢測的ROC曲線下面積分別為0.931、0.857、0.865、0.946，其中聯(lián)合檢測ROC曲線下面積最大。見表3和圖1。

圖1 不同指標(biāo)診斷ACLF膿毒癥患者的ROC曲線圖

表3 慢加急性肝衰竭膿毒癥患者不同指標(biāo)的診斷效能

討 論

ACLF常因各種并發(fā)癥導(dǎo)致病情的急劇進(jìn)展甚至不良預(yù)后，其中細(xì)菌感染為其發(fā)病、死亡的主要原因。本研究納入ACLF合并膿毒癥患者67例，其中以腹腔和肺部感染為主，與相關(guān)研究基本一致[7]，考慮與ACLF患者常合并腹腔積液、腸道菌群移位及呼吸道屏障功能下降等有關(guān)。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，ACLF膿毒癥組中病原學(xué)培養(yǎng)陽性25例，革蘭陰性菌16例，與Kluge和Tacke[8]研究結(jié)果一致。ACLF膿毒癥以革蘭陰性菌為主，分析可能原因?yàn)榛颊吒嗡ソ呋A(chǔ)，機(jī)體抵抗力差，防御屏障受損，易出現(xiàn)感染并發(fā)癥，且與主要感染部位如呼吸道、腹腔及泌尿系感染的常見定植菌有關(guān)。

部分ACLF患者因肝病相關(guān)臨床癥狀重，而咳嗽、咳痰、腹痛和尿痛等感染相關(guān)臨床癥狀不典型被掩蓋，而ACLF患者常伴隨骨髓造血功能抑制、脾功能亢進(jìn)，臨床檢測WBC水平低于正常值下限，甚至出現(xiàn)嚴(yán)重感染時(shí)檢測WBC水平仍正常，導(dǎo)致ACLF合并感染的早期診斷有一定困難。血清PCT水平適用于細(xì)菌感染的臨床診斷，評判感染的嚴(yán)重程度[9]。但也有研究報(bào)道，PCT的濃度可間接反映肝細(xì)胞受損的程度，嚴(yán)重的肝細(xì)胞損傷可能對PCT診斷感染的價(jià)值有一定的影響，進(jìn)而降低了PCT對肝衰竭患者合并感染時(shí)的診斷效價(jià)［7，10］。因此，尋找診斷特異性高的血清學(xué)指標(biāo)并與PCT聯(lián)合聯(lián)合檢測對肝衰竭合并感染患者的臨床診斷有重要價(jià)值。

sCD14-ST主要分布在血清中，對機(jī)體炎性反應(yīng)、感染性休克及臟器功能衰竭的發(fā)生發(fā)展具有重要的意義[11]。在正常情況下，血清sCD14-ST低水平表達(dá)，而在膿毒癥患者中顯著升高，較PCT及CRP上升更早、速度更快[12]。本研究顯示，ACLF合并膿毒癥患者血清sCD14-ST、PCT、CRP及NE水平均明顯高于非膿毒癥組，進(jìn)一步分析ACLF膿毒癥患者病原學(xué)陽性組血清sCD14-ST和PCT較病原學(xué)陰性組明顯升高，提示血清sCD14-ST和PCT水平可以間接提示患者感染情況嚴(yán)重，病情兇險(xiǎn)，分析可能原因?yàn)椋篈CLF患者常因腸道屏障功能受損而腸道菌群功能失衡，革蘭陰性菌群增多常集中在腸道蓄積，導(dǎo)致內(nèi)毒素大量釋放，此時(shí)肝功能衰竭階段枯否細(xì)胞也有受損，其對內(nèi)毒素代謝能力明顯降低，且慢性肝病基礎(chǔ)肝衰竭多伴有門體分流現(xiàn)象，均導(dǎo)致腸源性內(nèi)毒素進(jìn)入體循環(huán)，進(jìn)而導(dǎo)致血清sCD14-ST和PCT水平上升，推測可能隨著病情的持續(xù)進(jìn)展，血清sCD14-ST和PCT持續(xù)釋放可能成為患者病情惡化的間接判斷指標(biāo)。相關(guān)性分析及ROC曲線顯示，ACLF膿毒癥組血清sCD14-ST、PCT與CRP呈正相關(guān)，且血清sCD14-ST、PCT與CRP聯(lián)合檢測的曲線下面積最大，表明血清sCD14-ST、PCT與CRP聯(lián)合檢測在ACLF合并膿毒癥的診斷中具有一定的臨床價(jià)值。

綜上，ACLF合并膿毒癥常見感染部位為肺和腹腔，菌群以革蘭陰性菌為主，血清sCD14-ST、PCT及CRP聯(lián)合檢測有助于早期甄別感染，協(xié)助明確診斷。但由于本研究樣本量有限，且各指標(biāo)僅能反應(yīng)疾病早期，本次研究未對疾病不同病程進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測，也未分析基礎(chǔ)疾病的相關(guān)并發(fā)癥等因素，希望在今后的研究中能進(jìn)一步擴(kuò)充樣本量并細(xì)化分層研究。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突