高招 吳志偉 葉祥忠 李敏捷 辛延濤 李生軍 沈正軍 蘇玉坡 靳飛宋巧巧 趙玉良 馬景臣

1河北省疾病預(yù)防控制中心疫苗臨床研究所，石家莊050021；2北京萬泰生物藥業(yè)股份有限公司102206；3大名縣疾病預(yù)防控制中心疫苗臨床研究項目辦公室，河北邯鄲056900；4華北理工大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，河北唐山063000

水痘是由水痘-帶狀皰疹病毒（VZV）引起、以發(fā)熱和全身散發(fā)瘙癢性皰疹為主要特征的兒童常見傳染病，據(jù)WHO估計，全球每年約有420萬例水痘嚴(yán)重并發(fā)癥病例和約4 200例水痘相關(guān)死亡病例[1]。接種水痘減毒活疫苗是預(yù)防水痘及其并發(fā)癥最有效的辦法，北京萬泰生物藥業(yè)股份有限公司對自身生產(chǎn)工藝和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行完善，并依據(jù)Ⅰ期、Ⅱ期臨床試驗數(shù)據(jù)優(yōu)化疫苗配方研制了凍干水痘減毒活疫苗，本研究對該疫苗接種于1～12歲兒童的安全性和免疫效果進(jìn)行評價，現(xiàn)報道如下。

對象與方法

一、研究對象

2018年10月至2020年12月在河北省疫苗臨床試驗基地大名縣疾病預(yù)防控制中心開展研究，招募當(dāng)?shù)爻Ｗ艏丝?～12歲兒童為志愿者，入組1 080名受試者。納入標(biāo)準(zhǔn)：入組當(dāng)天年齡1～12歲，腋下體溫≤37.0℃。排除標(biāo)準(zhǔn)：有過敏、驚厥、癲癇、腦病和精神病等病史或家族史者；曾接種過水痘減毒活疫苗，或既往有水痘、帶狀皰疹病毒感染發(fā)病史者；對研究疫苗中任一成分或抗菌藥物過敏，或既往有任何疫苗接種嚴(yán)重過敏史者；患免疫缺陷癥、惡性腫瘤治療期間、接受免疫抑制劑治療者等。采用隨機(jī)、盲法、同類疫苗對照的設(shè)計，將1 080名受試者按1∶1的比例區(qū)組隨機(jī)分配到試驗組和對照組，分別接種1劑試驗疫苗和對照疫苗。接種部位為上臂外側(cè)三角肌下緣附著處皮下注射。本臨床試驗通過河北省疾病預(yù)防控制中心倫理委員會審批（審批號：IRB2017-005）。所有受試者的監(jiān)護(hù)人均簽署知情同意書。

二、樣本量計算

以易感人群全程免疫后30 d血清VZV抗體陽轉(zhuǎn)率作為有效性評估的替代指標(biāo)，通過檢驗試驗組和對照組抗體陽轉(zhuǎn)率的非劣效性評價試驗疫苗的有效性。樣本量估計假設(shè)：α＝0.025（單側(cè)）；δ＝0.1（非劣效性界值）；β＝0.1（把握度90%）；假定試驗疫苗預(yù)期陽轉(zhuǎn)率為98%，試驗組和對照組樣本分配比例1∶1，采用Miettinen＆Nurminen方法計算樣本量，每組需要82名，合計164名，如考慮免疫前陰性人群約40%，至少需要410名。考慮試驗過程中可能的脫落（約15%）及Ⅲ期臨床試驗安全性觀察例數(shù)要求等情況，計劃入組1～12歲受試者1 080名。

三、研究疫苗

試驗疫苗是北京萬泰生物藥業(yè)股份有限公司研制的凍干水痘減毒活疫苗，本品系用VZV減毒株接種人二倍體細(xì)胞MRC-5，經(jīng)培養(yǎng)、收獲病毒液，加適宜穩(wěn)定劑凍干制成。規(guī)格：按標(biāo)示量復(fù)溶后每瓶為0.5 mL，每1次人用劑量為0.5 mL，含Oka株VZV活病毒應(yīng)不低于3.3 lg PFU；病毒含量：成品病毒滴度為4.2 lg PFU/mL；疫苗批號及有效期：SZ201803808（2019年07月29日）。對照疫苗是上海生物制品研究所有限責(zé)任公司生產(chǎn)凍干水痘減毒活疫苗，規(guī)格：復(fù)溶后每瓶體積為0.5 mL，每1次人用劑量為0.5 mL，含VZV活病毒應(yīng)不低于3.3 lg PFU；病毒含量：含VZV活病毒應(yīng)不低于3.3 LgPFU；批簽發(fā)合格證編號：批簽中檢20174260；疫苗批號及有效期：201708025（2019年8月10日）。所有疫苗均在2～8℃條件下保存、運(yùn)輸，在有效期內(nèi)完成使用。

四、免疫原性評價

疫苗接種前和接種后第30天采集靜脈血2.5～3.0 mL，用于檢測抗VZV抗體。分離血清于-20℃以下保存，委托中國食品藥品檢定研究院進(jìn)行抗體檢測。采用抗體陽轉(zhuǎn)率和抗體幾何平均滴度（GMT）及陽性率作為免疫原性評價指標(biāo)。

抗體陽轉(zhuǎn)定義：免疫前抗體滴度＜1∶8，免疫后抗體滴度≥1∶8。陽轉(zhuǎn)率：接種疫苗后抗體陽轉(zhuǎn)人數(shù)/接種疫苗的人數(shù)×100%?？贵w4倍增長定義：免疫前抗體滴度≥1∶8，免疫后抗體滴度≥4倍增長。4倍增長率=接種疫苗后抗體4倍增長人數(shù)/接種疫苗人數(shù)×100%。

五、安全性觀察

所有研究對象接種疫苗后需在現(xiàn)場留觀30 min，觀察接種疫苗后30 min內(nèi)的即時反應(yīng)，通過日記卡和聯(lián)系卡收集研究對象接種疫苗0～30 d的所有不良反應(yīng)。對收集到的不良反應(yīng)結(jié)果按照《預(yù)防用疫苗臨床試驗不良事件分級標(biāo)準(zhǔn)指導(dǎo)原則》進(jìn)行分類判定。不良反應(yīng)嚴(yán)重程度按照如下原則進(jìn)行判定：1級（輕度）為短時（＜48 h）或輕微不適，不影響活動，無需治療；2級（中度）為輕度或中度活動受限，可能需就診、不需或僅需輕度治療；3級（重度）為活動明顯受限，需就診并接受治療，可能需要住院；4級（危重）為可能威脅生命，活動嚴(yán)重受限，需監(jiān)護(hù)治療；5級（死亡）。

六、統(tǒng)計學(xué)方法

原始數(shù)據(jù)錄入到電子數(shù)據(jù)捕獲系統(tǒng)（EDC），生成導(dǎo)出到Excel 2019數(shù)據(jù)庫，采用SAS9.4軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。采用Clopper-Pearson方法計算陽轉(zhuǎn)率及其雙側(cè)95%CI，采用χ2檢驗率法對組間差異進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)檢驗，采用經(jīng)對數(shù)轉(zhuǎn)換的成組t檢驗比較試驗組和對照組受試者免疫后抗體GMT的差異，繪制試驗組和對照組免疫前后抗體滴度逆分布圖。釆用Fisher精確概率法，比較兩種疫苗接種后的不良反應(yīng)發(fā)生率差異。雙側(cè)檢驗，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

結(jié) 果

一、基本情況

入組1 080名受試者，1 079名受試者接種疫苗并完成了安全性觀察，1 079名受試者完成了免疫原性觀察，見圖1。試驗組年齡（5.62±3.31）歲，男性289人，女性250人；對照組年齡（5.55±3.25）歲，男性268人，女性272人。試驗組與對照組研究對象在年齡和性別上的構(gòu)成基本均衡（t=-0.346，χ2=1.720，P均＞0.05）。

圖1 1～12歲兒童接種1劑次國產(chǎn)凍干水痘減毒活疫苗研究流程圖

二、疫苗免疫原性

免疫前，試驗組抗體滴度＜1∶8者為250名，對照組為231名，組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.489，P＞0.05）；試驗組抗體滴度≥1∶8者為289名，對照組為309名，組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=1.418，P＞0.05）。試驗組和對照組抗體水平分布均衡。

接種免疫后，試驗組和對照組抗體陽轉(zhuǎn)率分別為96.00%（240/250）和88.74%（205/231），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=9.128，P＜0.01）。試驗組和對照組抗體4倍增長率分別為90.31%（261/289）和70.87%（219/309），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=35.622，P＜0.01）。試驗組抗體陽轉(zhuǎn)（4倍增長）率92.95%（501/539），高于對照組的78.52%（424/540）（χ2=45.915，P＜0.01）。試驗組免疫后30 d抗體≥1∶128的比例61.97%（334/539），對照組為38.33%（207/540），差異有統(tǒng)計學(xué)意義 （χ2=60.266，P＜0.01）。試驗組免疫后30 d抗體GMT為192.42，對照組為85.65，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=7.683，P＜0.01）。免前抗體滴度＜1∶8人群中，試驗組和對照組免疫后30 d的GMT分別為79.89和21.73，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=12.575，P＜0.01）。免前抗體滴度≥1∶8人群中，試驗組和對照組免疫后30 d的GMT分別為411.61和238.80，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=4.210，P＜0.01）。見表1、表2和圖2。

表1 1～12歲兒童接種國產(chǎn)1劑次水痘減毒活疫苗后抗體陽轉(zhuǎn)率比較

表2 1～12歲兒童接種1劑次水痘減毒活疫苗后抗體GMT比較

圖2 1～12歲兒童免疫前與全程免疫后30 d抗體滴度逆分布圖

三、疫苗安全性

由表3可見，共273例受試者發(fā)生459例次不良反應(yīng)，不良反應(yīng)發(fā)生率25.30%（273/1 079），其中試驗組130例受試者發(fā)生200例次不良反應(yīng)，發(fā)生率為24.12%（130/539），對照組143例受試者發(fā)生259例次不良反應(yīng)，發(fā)生率為26.48%（143/540），兩組不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。試驗組和對照組全身不良反應(yīng)發(fā)生率分別為23.38%（126/539）和24.44%（132/540），差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。常見的全身不良反應(yīng)中，試驗組惡心/嘔吐的發(fā)生率為0.93%（5/539），低于對照組的3.33%（18/540），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），其他癥狀發(fā)生率兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。試驗組和對照組局部不良反應(yīng)發(fā)生率分別為2.04%（11/539）和3.70%（20/540），差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。常見的局部不良反應(yīng)以發(fā)紅、腫和疼痛為主，各局部反應(yīng)發(fā)生率兩組間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。

表3 1～12歲兒童接種國產(chǎn)1劑水痘減毒活疫苗后30 d內(nèi)不良反應(yīng)發(fā)生率比較

表4可見，試驗組與對照組嚴(yán)重程度1級的不良反應(yīng)發(fā)生率分別為11.13%和12.96%；2級不良反應(yīng)發(fā)生率分別為14.84%和18.83%；3級不良反應(yīng)發(fā)生率分別為2.23%和2.59%，兩組間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。兩組均未發(fā)生與疫苗接種有關(guān)的嚴(yán)重不良事件。

表4 1～12歲兒童接種1劑水痘減毒活疫苗后不良反應(yīng)嚴(yán)重程度發(fā)生率比較

討 論

有報道指出，水痘疫苗的接種使得全球每年因感染VZV出現(xiàn)重癥病例而導(dǎo)致住院甚至死亡的患者數(shù)量明顯減少[2]。然而，1劑次水痘疫苗受種者體內(nèi)保護(hù)性抗體滴度會隨著時間推移逐漸降低[3-4]，并且低疫苗覆蓋率無法在人群中建立免疫屏障，不能有效阻斷因病毒傳播而出現(xiàn)突破性水痘病例[5-8]。截至2017年，全球已有35個國家將水痘疫苗作為常規(guī)接種疫苗納入免疫規(guī)劃[2]，中國臺灣地區(qū)[9]率先于2004年實施1劑次水痘疫苗免費接種計劃后，兒童水痘發(fā)病率降低了75%～80%。為進(jìn)一步降低國內(nèi)水痘疾病負(fù)擔(dān)，提高疫苗覆蓋率。本研究采用單中心、隨機(jī)、雙盲、同類疫苗對照的非劣效性試驗設(shè)計，對北京萬泰生物藥業(yè)股份有限公司研制的1劑次凍干水痘減毒活疫苗開展Ⅲ期臨床研究，評價其免疫原性和安全性，從而推動此新疫苗的注冊上市。

抗體陽轉(zhuǎn)和4倍增長是疫苗免疫接種成功最重要的標(biāo)志。本研究結(jié)果顯示，試驗組抗體陽轉(zhuǎn)率為96.00%，稍低于Hao等[10]的研究結(jié)果（98.0%）；試驗組和對照組抗體4倍增長率分別為90.31%和70.87%，說明與對照疫苗相比，試驗疫苗能誘導(dǎo)機(jī)體產(chǎn)生更強(qiáng)的免疫反應(yīng)。

受試者接種疫苗后不良反應(yīng)總體發(fā)生率為25.30%，多發(fā)生在0～14 d內(nèi)。嚴(yán)重程度以1級和2級（輕度和中度）為主，占全部不良反應(yīng)的91.80%，與以往的相關(guān)報道相符[11-12]。收集到的不良反應(yīng)以發(fā)熱、咳嗽、疫苗接種部位疼痛、發(fā)腫和輕度紅斑為主，且嚴(yán)重程度較低，是疫苗接種最常見的反應(yīng)，這與文獻(xiàn)[13]報道的研究結(jié)果相似。試驗組和對照組全身反應(yīng)發(fā)生率分別為24.26%和23.38%，局部反應(yīng)發(fā)生率分別為3.70%和2.04%，較其他研究報道的結(jié)果高[11-12]，主要原因可能是本研究受試者對疫苗接種后發(fā)生的各類不良反應(yīng)重視程度更高，收集更加全面。較早的研究表明，瘙癢等局部變態(tài)反應(yīng)與水痘減毒活疫苗中動物源性明膠穩(wěn)定劑有關(guān)[14-15]。1999年后國內(nèi)外各水痘疫苗生產(chǎn)企業(yè)相繼去除動物源性明膠穩(wěn)定劑并進(jìn)行成分優(yōu)化，可能是降低局部不良反應(yīng)發(fā)生率的重要原因。分類對比和亞組分析發(fā)現(xiàn)，除惡心/嘔吐外，試驗組和對照組間各類不良發(fā)生率的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），試驗組發(fā)生率更低。

綜上所述，1試劑試驗凍干水痘減毒活疫苗接種于1~12歲兒童后安全性良好，同時具有較好的免疫原性。

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