梁其先 黃麗娟 李任文

摘要：目的 探究超聲指導(dǎo)下精準(zhǔn)液體復(fù)蘇對重癥感染性休克患者血流動(dòng)力學(xué)的影響。方法 選取2018年1月～2020年12月期間收入重癥感染性休克患者總計(jì)30例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組各15例，對照組依據(jù)膿毒性休克EGDT原則復(fù)蘇，觀察組在超聲指導(dǎo)下開展液體復(fù)蘇，比較兩組干預(yù)效果。結(jié)果 治療前，兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)無顯著差異（P>0.05），治療后24h，觀察組乳酸、中心靜脈壓、動(dòng)靜脈二氧化碳分壓差低于對照組，平均動(dòng)脈壓、每小時(shí)尿量、心輸出量及氧合指數(shù)高于對照組，兩組差異顯著（P<0.05）;觀察組液體輸入總量、每小時(shí)尿量、機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間短于對照組，兩組差異顯著（P<0.05）; 觀察組不良事件發(fā)生率6.67%，低于對照組26.67%，兩組差異顯著（P<0.05）。結(jié)論 重癥感染性休克患者采取超聲指導(dǎo)下液體復(fù)蘇干預(yù)，可有效維持血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)穩(wěn)定性，縮短治療時(shí)間，降低不良反應(yīng)發(fā)生率，值得應(yīng)用。

關(guān)鍵詞：超聲;液體復(fù)蘇;重癥感染性休克;血流動(dòng)力學(xué)

【中圖分類號(hào)】R445.1 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2107-2306（2021）06-029-02

感染性休克是指感染微生物、微生物毒素產(chǎn)物所致一類膿毒性綜合征，患者以休克為表現(xiàn)危急重癥，患者可迅速導(dǎo)致組織器官功能損傷，甚至死亡[1]。而感染性休克治療主要措施為科學(xué)合理液體復(fù)蘇。接受液體復(fù)蘇治療感染性休克患者中，50%以上患者血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定會(huì)影響液體復(fù)蘇，而液體容量反應(yīng)作為患者液體復(fù)蘇評(píng)估重要指標(biāo)。如何有效控制液體容量，避免液體過度負(fù)荷影響機(jī)體氧合、組織細(xì)胞供氧，促使患者獲得最佳治療效果為重癥醫(yī)學(xué)者工作研究難點(diǎn)[2]。重癥超聲快速、簡便及無創(chuàng)，臨床可重復(fù)性高，被用于指導(dǎo)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)及精細(xì)容量調(diào)整，目前有關(guān)感染性休克液體復(fù)蘇指導(dǎo)應(yīng)用價(jià)值較少[3]。文章就重癥感染性休克患者采取超聲指導(dǎo)下精準(zhǔn)液體復(fù)蘇干預(yù)對患者血流動(dòng)力學(xué)的影響如下分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月～2020年12月期間收入重癥感染性休克患者總計(jì)30例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組各15例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①納入對象符合感染性休克臨床診斷;②患者及家屬知曉本次研究內(nèi)容，自愿參與;③本次研究經(jīng)院內(nèi)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并器官明顯病變者，如肝臟、腎臟及肺部病變等;②合并精神障礙者;③伴有免疫功能障礙者、惡性腫瘤者。對照組中男10例，女5例，年齡18～75歲，平均（52.6±4.5）歲，病程1～5h，平均（3.4±1.0）h，觀察組中男9例，女6例，年齡18～75歲，平均（52.8±4.6）歲，病程1～5h，平均（3.2±1.1）h，兩組一般資料無顯著差異（P>0.05）。

1.2 方法

所有患者接受常規(guī)治療，包括抗感染、擴(kuò)充血容量、應(yīng)用血管活性藥物及呼吸機(jī)輔助通氣等，防范酸中毒并糾正電解質(zhì)紊亂等。對照組按照膿毒性休克EGDT原則進(jìn)行液體復(fù)蘇，復(fù)蘇目標(biāo)：6h內(nèi)平均動(dòng)脈壓≥65mmHg、中心靜脈壓8～12mmHg、尿量≥0.5ml/kg/h，中心靜脈氧飽和度≥70%。觀察組開展重癥超聲指導(dǎo)液體復(fù)蘇，心臟探頭依次掃描胸骨旁長軸、短軸切面、心尖四腔切面、心尖五腔平面、下腔靜脈直徑等，評(píng)估患者心臟收縮功能及大小，測量左心室舒張末內(nèi)徑，測量心排量。切面M模式，取樣線置于下腔靜脈、右心房距離2cm位置測量吸氣相下腔靜脈內(nèi)徑、呼氣相下腔靜脈內(nèi)徑，計(jì)算下腔靜脈呼吸變異率。依據(jù)左心室舒張末內(nèi)徑、下腔靜脈對血容量狀態(tài)、反應(yīng)性評(píng)估。下腔靜脈呼吸變異率>18%，視為容量反應(yīng)良好，左心室舒張末內(nèi)徑<25mm表明血容量嚴(yán)重不足，自主呼吸呼氣末下腔靜脈直徑小于1cm，MV呼氣末直徑小于1.5cm，存在血容量不足;直徑大于2cm則容量負(fù)荷過重。評(píng)估患者左心室舒張末內(nèi)徑、下腔靜脈、下腔靜脈變異率變化，及時(shí)調(diào)整患者治療策略，如液體復(fù)蘇量、速度、是否應(yīng)用血管活性藥物及強(qiáng)心藥物等，直至患者達(dá)到復(fù)蘇目標(biāo)。復(fù)蘇期間，配合適量去甲腎上腺素等血管活性藥物。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）比較兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，包括24h平均動(dòng)脈壓、中心靜脈壓、心輸出量和氧合指數(shù)。（2）比較兩組患者液體輸入量、每小時(shí)尿量、機(jī)械通氣時(shí)間和住院時(shí)間。（3）比較兩組復(fù)蘇期間組織水腫、肺水腫、器官功能障礙發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料用表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分比表示，采用X2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組治療前后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

治療前，兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)無顯著差異（P>0.05），治療后24h，觀察組中心靜脈壓、乳酸低于對照組，平均動(dòng)脈壓、心輸出量及氧合指數(shù)高于對照組，兩組差異顯著（P<0.05），見表1。

2.2兩組患者液體輸入量、每小時(shí)尿量、機(jī)械通氣時(shí)間及住院時(shí)間比較

觀察組液體輸入量、每小時(shí)尿量、機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間短于對照組，兩組差異顯著（P<0.05），見表2。

2.3兩組不良事件發(fā)生率比較

觀察組不良事件發(fā)生率6.67%，低于對照組26.67%，兩組差異顯著（P<0.05），見表3。

3 討論

重癥感染性休克患者6h內(nèi)實(shí)現(xiàn)復(fù)蘇目標(biāo)情況下可顯著降低臨床病死率，28d降低至30%，60d降低至44%。為此，對重癥感染性休克患者拯救運(yùn)動(dòng)指南中，最為嚴(yán)重為液體復(fù)蘇治療，成為常見且有效方案之一，實(shí)施過程中強(qiáng)調(diào)在6h內(nèi)達(dá)標(biāo)。近些年來研究指出[4]，與常規(guī)治療方案比較，實(shí)施早期目標(biāo)指南后可顯著降低患者病死率，同時(shí)患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重會(huì)引起潛在風(fēng)險(xiǎn)性。為此，對重癥感染性休克患者普遍存在組織水腫、肺水腫及毛細(xì)血管通透性增加等問題，對部分患者而言，開放性液體復(fù)蘇下無法達(dá)到理想復(fù)蘇效果，氧代謝障礙發(fā)生率增加會(huì)惡化各個(gè)器官功能。因此，對感染性休克早期精準(zhǔn)液體管理中，早期器官灌注成為保障液體復(fù)蘇成功關(guān)鍵措施。

隨著近些年重癥超聲技術(shù)不斷發(fā)展，其具有便攜性、方便性，被廣泛用于各類危重疑難疾病輔助診斷及治療中。重癥超聲具有動(dòng)態(tài)、實(shí)時(shí)及可重復(fù)性高特點(diǎn)，可用于臨床疾病診斷，為目前常見動(dòng)態(tài)監(jiān)測，為臨床治療方案調(diào)整下提供及時(shí)、準(zhǔn)確指導(dǎo)。心臟超聲被廣泛用于患者左室收縮功能評(píng)估，甚至對左室舒張、右心功能加以評(píng)估[5]。本次研究中，對收入重癥感染性休克患者液體復(fù)蘇實(shí)施評(píng)估上，采取超聲引導(dǎo)下精準(zhǔn)液體復(fù)蘇，患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)得到顯著改善，與對照組比較，P<0.05。重癥超聲指導(dǎo)下可快速實(shí)現(xiàn)感染性休克患者液體復(fù)蘇，對患者血流動(dòng)力學(xué)、心肺功能加以改善，精準(zhǔn)補(bǔ)液開展后，恢復(fù)血管內(nèi)膠體滲透壓，并減輕患者肺水腫，進(jìn)而改善患者心肺功能障礙[6]。文章表2得出，超聲指導(dǎo)下液體復(fù)蘇干預(yù)后，患者液體輸入量、每小時(shí)尿量、機(jī)械通氣時(shí)間及住院時(shí)間顯著改善，與對照組比較，P<0.05。研究指出[7]，超聲指導(dǎo)下能為膿毒血癥患者液體復(fù)蘇指導(dǎo)提供準(zhǔn)確、有效及可行血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)管理方案，進(jìn)而優(yōu)化心臟功能，降低過度液體復(fù)蘇治療所致肺水腫。經(jīng)超聲檢測患者液體復(fù)蘇達(dá)標(biāo)情況，顯著減少液體復(fù)蘇使用劑量，利于降低復(fù)蘇液體過量所致肺部并發(fā)癥[8]。文章表3得出，患者經(jīng)重癥超聲指導(dǎo)下液體復(fù)蘇下，整體并發(fā)癥發(fā)生率偏低，與對照組比較，P<0.05。進(jìn)而指出，超聲指導(dǎo)下干預(yù)效果更佳，可隨時(shí)知曉患者液體補(bǔ)充情況，評(píng)估患者容量狀態(tài)及容量反應(yīng)性，實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)監(jiān)測心肺功能，為臨床液體復(fù)蘇提供指導(dǎo)依據(jù)，有效避免輸入量不足導(dǎo)致有效循環(huán)血容量不足，輸入量過負(fù)荷所致肺水腫等并發(fā)癥，對患者整體預(yù)后改善效果顯著。

綜上所述，重癥感染性休克患者采取超聲指導(dǎo)下精準(zhǔn)液體復(fù)蘇干預(yù)，可有效維持血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)穩(wěn)定性，縮短治療時(shí)間，降低不良反應(yīng)發(fā)生率，值得應(yīng)用。

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