周 琳 彭 超 沈孝軍

（江門市中心醫(yī)院，廣東 江門 529000）

玻璃體切割手術(shù)誕生于20世紀(jì)70年代初，并被認為是眼科治療史上的革命性突破，眼科手術(shù)禁區(qū)大幅縮小，為無數(shù)眼疾患者恢復(fù)光明提供了幫助，成為當(dāng)前發(fā)達國家中僅次于白內(nèi)障摘除聯(lián)合人工晶體植入術(shù)之后的第二大眼科手術(shù)[1]。作為一種眼科高精術(shù)式，玻璃體切割手術(shù)所具有的微創(chuàng)、安全、適應(yīng)證范圍廣等優(yōu)勢日益凸顯，并受到了眼疾患者的廣為青睞[2]。視網(wǎng)膜脫離（retinal detachment，RD）、糖尿病視網(wǎng)膜病變（diabetic retinopathy，DR）、息肉狀脈絡(luò)膜血管病變（polypoidal choroidal vasculopathy，PCV）是眼科常見疾病，三者均可引起玻璃體積血，纖維增殖、機化，進而影響視功能，嚴重者引發(fā)失明。目前針對此3種疾病引發(fā)的玻璃體積血的主要治療方法為玻璃體切割手術(shù)，然而關(guān)于該手術(shù)對于眼壓的研究，特別是術(shù)中進行硅油填充的患者，術(shù)后眼壓變化的報道較少。本研究采用玻璃體切割手術(shù)治療上述3種眼科疾病引發(fā)的玻璃體積血，并對其術(shù)后眼壓進行分析。

1 對象與方法

1.1 研究對象 經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，選取2017年1月至2018年12月于江門市中心醫(yī)院診斷為玻璃體積血的患者150例（150只眼），依據(jù)原發(fā)病類型分為RD組60例（60只眼）、DR組50例（50只眼）、PCV組40例（40只眼）。RD組男37例、女23例；平均年齡（58.10±1.10）歲。DR組中男31例、女19例；平均年齡（59.02±1.14）歲。PCV組中男25例、女15例；平均年齡（60.11±1.15）歲。3組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) ①玻璃體積血診斷標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)《臨床眼底?。簝?nèi)科卷》[3]診斷為玻璃體積血，患者眼底檢查發(fā)現(xiàn)玻璃體內(nèi)有明確的紅色出血或黃色、黃白色云塊狀陳舊出血，診斷可以成立。部分患者如果有比較嚴重的白內(nèi)障存在，或者瞳孔后粘連，角膜混濁等無法檢查玻璃體，這種情況下B超檢查可提供有意義的診斷，并且術(shù)中證實玻璃體積血。②RD診斷標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)《視網(wǎng)膜脫離診斷治療學(xué)》[4]診斷為RD，患者存在有閃光感和飛蚊癥前兆癥狀，進行性視野缺損及視力下降病史。同時在充分散瞳下，以間接檢眼鏡結(jié)合鞏膜壓陷或用裂隙燈和接觸鏡見視網(wǎng)膜脫落，眼底檢查可見脫離區(qū)的視網(wǎng)膜失去了正常的紅色反光而呈灰色或青灰色。③DR診斷標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)《糖尿病視網(wǎng)膜病變防治專家共識》[5]診斷為DR，患者糖尿病病史，眼底檢查可見微血管瘤、滲出、出血等改變。④PCV診斷標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)《眼、耳鼻咽喉科疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)》[6]診斷為PCV，臨床表現(xiàn)為視網(wǎng)膜下出血或液體積聚、持續(xù)性滲漏，吲哚青綠血管造影開始5 min內(nèi)發(fā)現(xiàn)血管瘤樣擴張的血管結(jié)構(gòu)，即息肉狀病灶。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，且具有玻璃體切割手術(shù)指征：藥物等保守治療無效；視力下降、視物模糊、失明、視物變形等臨床癥狀明顯；反復(fù)出現(xiàn)玻璃體積血，或玻璃體積血6～8周未吸收）。②年齡≥18歲。③手術(shù)耐受性好者。④均為單眼發(fā)病，患者和（或）家屬簽署知情同意書。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并其他眼科疾病或顱腦惡性腫瘤者。②糖尿病視網(wǎng)膜病變合并視網(wǎng)膜脫離者。③其他原因?qū)е碌牟Ａw積血，如視網(wǎng)膜靜脈阻塞、年齡相關(guān)性黃斑變性等。

1.3 方法 所有患者均接受20 G玻璃體切割手術(shù)治療，利用5%聚維酮碘（廣東科倫藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H44023381）對其眼部皮膚組織以及睫毛進行徹底的清潔消毒，將2%利多卡因（上海朝暉藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H31021072）和鹽酸羅哌卡因注射液（AstraZeneca，國藥準(zhǔn)字H20140763）按照1∶1混勻之后注入球后以及球周實施局部麻醉。本次研究所用儀器設(shè)備為愛爾康A(chǔ)ccurus玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)系統(tǒng)（美國愛爾康公司，ALCON ACCURUS 400VS），經(jīng)睫狀體扁平部行20 G三通道玻璃體視網(wǎng)膜聯(lián)合手術(shù)。結(jié)合眼疾患者具體情況實施手術(shù)，步驟包括眼內(nèi)激光、剝膜、硅油注入等。手術(shù)完畢后利用可吸收縫合線縫合創(chuàng)口，術(shù)眼利用眼墊包封處理。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 眼壓 采用TX-20非接觸式眼壓計（日本CANNON公司）測量，測量3次，取平均值。眼壓正常范圍10～21 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。于術(shù)前、術(shù)后7 d、術(shù)后30 d分別進行測定。

1.4.2 視網(wǎng)膜中央血流動力學(xué)參數(shù) 視網(wǎng)膜中央血流收縮期峰值流速、舒張末期流速，利用MyLab?ClassC超聲系統(tǒng)（意大利百勝公司）測定。于術(shù)前、術(shù)后7 d、術(shù)后30 d分別進行測定。

1.4.3 高眼壓發(fā)生率 術(shù)后持續(xù)7 d眼壓＞21 mm Hg。高眼壓發(fā)生率=發(fā)生高眼壓數(shù)/總數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行處理，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，多組比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料采用率（%）表示，以χ2檢驗，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 眼壓 手術(shù)前后比較，術(shù)后7 d患者眼壓（tRD=10.023，tPCV=12.214，tDR=17.764，均P=0.000）均較術(shù)前升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義；術(shù)后30 d，3組患者眼壓與術(shù)前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。組間比較，術(shù)后7 d，3組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），其中DR組眼壓高于RD組（t=9.886，P=0.000）和PCV組（t=7.895，P=0.000），差異均有統(tǒng)計學(xué)意義；RD組和PCV組患者眼壓比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后30 d，3組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 3組患者手術(shù)前后眼壓比較（mm Hg，±s）

表1 3組患者手術(shù)前后眼壓比較（mm Hg，±s）

注：a與本組術(shù)前比較，P＜0.05；b與DR組比較，P＜0.05；RD：視網(wǎng)膜脫離；PCV：息肉狀脈絡(luò)膜血管病變；DR：糖尿病視網(wǎng)膜病變。

2.2 視網(wǎng)膜中央血流動力學(xué)參數(shù) 手術(shù)前后比較，術(shù)后7 d患者收縮期峰值流速（tRD=9.807，tPCV=10.003，tDR=8.554，均P=0.000）、舒張末期流速（tRD=8.867，tPCV=7.025，tDR=5.556，均P=0.000）均較術(shù)前提高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。術(shù)后30 d，患者收縮期峰值流速（tRD=12.832，tPCV=11.764，tDR=10.852，均P=0.000）、舒張末期流速（tRD=10.925，tPCV=11.244，tDR=11.005，均P=0.000）均較術(shù)前提高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。組間比較，術(shù)后7 d，3組視網(wǎng)膜血流參數(shù)比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），其中DR組收縮期峰值流速低于RD組（t=4.556，P=0.000）和PCV組（t=5.331，P=0.000），舒張末期流速低于RD組（t=5.102，P=0.000）和PCV組（t=3.995，P=0.000），差異均有統(tǒng)計學(xué)意義；RD組和PCV組收縮期峰值流速及舒張末期流速比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后30 d，3組視網(wǎng)膜血流參數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 3組視網(wǎng)膜中央血流動力學(xué)參數(shù)比較（cm/s，±s）

表2 3組視網(wǎng)膜中央血流動力學(xué)參數(shù)比較（cm/s，±s）

注：a與本組術(shù)前比較，P＜0.05；b與DR組比較，P＜0.05；RD：視網(wǎng)膜脫離；PCV：息肉狀脈絡(luò)膜血管病變；DR：糖尿病視網(wǎng)膜病變。

2.3 高眼壓發(fā)生率 3組高眼壓發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=6.354，P=0.012）。DR組高眼壓發(fā)生率高于RD組（χ2=3.906，P=0.048）和PCV組（χ2=4.356，P=0.037），差異有統(tǒng)計學(xué)意義；RD組和PCV組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 3組高眼壓發(fā)生率比較[眼只數(shù)（%）]

3 討 論

近年來，由RD、DR、PCV所致的失明患者數(shù)量呈現(xiàn)出逐年上升態(tài)勢，已經(jīng)引起了醫(yī)學(xué)界的高度重視[7]。針對以上疾病的治療包括非手術(shù)治療及手術(shù)治療2種，盡管非手術(shù)治療能夠取得較為理想的效果，但治療周期長，遠期療效難以得到有效保障，若該3種疾病合并玻璃體積血，經(jīng)保守治療積血未能吸收，則多采用玻璃體切割手術(shù)治療，故患者若無手術(shù)禁忌多選擇此種治療方案[8]。玻璃體切割手術(shù)能夠?qū)⒁呀?jīng)變得混濁的玻璃體或者是玻璃體視網(wǎng)膜牽拉徹底切除以促使患者重新恢復(fù)透明的屈光間質(zhì)和視網(wǎng)膜復(fù)位，最大程度上恢復(fù)其視力，已經(jīng)成為當(dāng)前多數(shù)臨床治療玻璃體視網(wǎng)膜病變的首選治療方法[9]。隨著玻璃體切割手術(shù)的不斷進步，其適應(yīng)證范圍隨之?dāng)U大，能夠促使更多的人群從中獲益，避免或者是遏制失明以及眼球萎縮情形的發(fā)生[10-11]。

然而，玻璃體切割手術(shù)術(shù)后高眼壓的發(fā)生卻是臨床面臨的一個嚴峻的問題，高眼壓的發(fā)生不僅影響手術(shù)治療效果，亦會提高患者失明的風(fēng)險，故圍繞引發(fā)玻璃體切割手術(shù)后高眼壓風(fēng)險因素的研究成為當(dāng)前熱門議題。視網(wǎng)膜中央血流動力學(xué)參數(shù)與眼壓存在密切關(guān)聯(lián)性，當(dāng)血流動力學(xué)參數(shù)不佳時往往會導(dǎo)致血流不暢，眼球受到的內(nèi)部壓力升高而形成高眼壓，所以提高視網(wǎng)膜中央血流動力學(xué)參數(shù)有助于下調(diào)眼壓水平[12]。已有報道多集中于術(shù)中填充物、是否合并黃斑脫離、DR分級等因素，鮮少涉及原發(fā)病的報道，使得研究領(lǐng)域尚存在著一定的不足。

沈暢等[13]指出，25G+玻璃體切割術(shù)治療孔源性RD與增生型DR，術(shù)后短期患眼眼壓相比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。該研究雖然對比分析了2種疾病的玻璃體切割術(shù)治療效果，但玻璃體切割手術(shù)適應(yīng)證類型多樣，如PCV亦可接受該術(shù)式治療，卻并未涉及，使得研究領(lǐng)域上存在著一定的不足之處。本研究結(jié)果顯示DR組術(shù)后7 d視網(wǎng)膜中央血流動力學(xué)參數(shù)低于RD組和PCV組，眼壓高于RD組和PCV組，高眼壓發(fā)生率高于RD組和PCV組，而RD組和PCV組之間無顯著性差異。說明針對RD和PCV患者，玻璃體切割術(shù)短期效果較好，顯著優(yōu)于DR患者。而術(shù)后30 d比較3組無明顯差異，說明DR、RD、PCV患者行玻璃體切割術(shù)遠期效果相當(dāng)。這可能由于DR患者血糖普遍高于正常水平，而血糖又會形成滲透梯度，使得流入眼內(nèi)空間的液體增加[14-15]；同時高血糖還會干擾自主神經(jīng)系統(tǒng)正常運轉(zhuǎn)，引起的自主神經(jīng)功能障礙影響眼部對血壓的調(diào)控[16-17]。RD患者和PCV患者為外傷或者是病理性原因所致，血糖水平普遍正常，故其術(shù)后短期眼壓相對更為平穩(wěn)；而DR患者接受降糖治療后血糖能夠控制在正常水平，高血糖帶來的影響隨之消失。此外，由于玻璃體切割手術(shù)屬于高水準(zhǔn)的現(xiàn)代顯微眼科手術(shù)，對醫(yī)師業(yè)務(wù)技能水平要求相對較高且所用儀器設(shè)備技術(shù)含量大，在處理不同原發(fā)病時需要不斷強化此方面的技能培訓(xùn)，以最大程度上消除由此術(shù)后給療效帶來的不良影響。

綜上所述，不同原發(fā)病導(dǎo)致的玻璃體積血患者行玻璃體切割手術(shù)治療后短時間內(nèi)療效存在差異性，但對遠期療效無影響。