吳俊梅 林依梅 劉娟蘭 吳靜怡 丁 明*

（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院廈門醫(yī)院麻醉科，福建 廈門 361000）

超過(guò)80%的手術(shù)患者經(jīng)歷過(guò)急性術(shù)后疼痛，大約75%的術(shù)后患者其疼痛嚴(yán)重程度可為中度、重度或極重度[1]。無(wú)適當(dāng)?shù)奶弁纯刂乒芾頃?huì)導(dǎo)致術(shù)后恢復(fù)延遲，慢性疼痛，生活質(zhì)量下降，可伴有焦慮、抑郁等心理和情緒改變。患者自控鎮(zhèn)痛（patient controlled analgesia，PCA）是術(shù)后最常用的鎮(zhèn)痛方法?；颊咦钥仂o脈鎮(zhèn)痛已經(jīng)得到廣泛應(yīng)用，顯示出有效鎮(zhèn)痛作用和較高滿意度，但也存在阿片類藥物相關(guān)的不良反應(yīng)事件，如惡心、嘔吐、呼吸抑制等。大多數(shù)研究表明，與無(wú)設(shè)置背景劑量的PCA相比，設(shè)置背景劑量阿片類藥物沒(méi)有改善鎮(zhèn)痛效果。2016年美國(guó)發(fā)布的術(shù)后疼痛管理指南建議針對(duì)不耐受阿片類的術(shù)后成人患者不要常規(guī)設(shè)置背景劑量[1]。然而研究證實(shí)氫嗎啡酮可安全有效用于靶控輸注[2]，與單純PCA相比，設(shè)置背景劑量的PCA具有穩(wěn)定的效應(yīng)濃度，但其針對(duì)不同背景劑量下患者的鎮(zhèn)痛效果和阿片類藥物使用量的研究較少。本研究回顧性分析了2019年1月1日至2020年12月31日復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院廈門醫(yī)院麻醉科術(shù)后鎮(zhèn)痛記錄，評(píng)估設(shè)置不同背景劑量下氫嗎啡酮的鎮(zhèn)痛效果、用藥總量和不良反應(yīng)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究選取2019年1月1日至2020年12月31日期間接受單純?nèi)砺樽淼?60例成人術(shù)后患者靜脈鎮(zhèn)痛資料，所有患者采用氫嗎啡酮靜脈自控鎮(zhèn)痛（patient controlled postoperative analgesia，PCIA）。排除標(biāo)準(zhǔn)：數(shù)據(jù)缺失；年齡＞85歲或者小于18歲；術(shù)后復(fù)合應(yīng)用其他鎮(zhèn)痛藥物；伴有嚴(yán)重不良反應(yīng)而停泵者。根據(jù)排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入230例，根據(jù)不同的背景劑量，將入組者分為低背景劑量組（LB=0.025～0.04 mg/h，n=123），高背景劑量組（HB=0.05～0.08 mg/h，n=107）。

1.2 方法 所有患者在單純?nèi)砺樽硐率中g(shù)，術(shù)后拔管入麻醉蘇醒室。待患者清醒后開(kāi)始使用靜脈鎮(zhèn)痛泵。麻醉醫(yī)師根據(jù)手術(shù)大小和成人手術(shù)后疼痛處理專家共識(shí)[3]設(shè)置靜脈泵參數(shù)：氫嗎啡酮總量0.04～0.3 mg/kg+托烷司瓊10 mg溶于0.9%氯化鈉液，Bolus 3～5 mL，鎖定時(shí)間8～10 min；LB組：背景劑量0.025～0.04 mg/h；HB組：背景劑量0.05～0.08 mg/h。術(shù)后24 h APS團(tuán)隊(duì)隨訪患者，評(píng)估鎮(zhèn)痛效果、記錄鎮(zhèn)痛泵使用情況和不良反應(yīng)等。

1.3 評(píng)估指標(biāo) 收集患者年齡、性別、身高、體質(zhì)量和手術(shù)方式等資料。術(shù)后24 h內(nèi)采用數(shù)字模擬評(píng)分（Numerical Rating Scale，NRS，0～10）評(píng)估靜息和活動(dòng)時(shí)的疼痛程度；記錄PCA有效次數(shù)和總次數(shù)，計(jì)算PCA有效次數(shù)與總次數(shù)的比例，計(jì)算PCA總量；記錄不良反應(yīng)事件，包括惡心嘔吐、低血壓、頭暈、瘙癢和呼吸抑制等。本項(xiàng)研究的主要結(jié)果是比較PCA總次數(shù)與有效次數(shù)；次要結(jié)果是與阿片類相關(guān)的不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS26.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理。數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）或者百分比或頻數(shù)[n（%）]表示。計(jì)數(shù)資料兩組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料符合正態(tài)分布的兩組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，偏態(tài)分布兩組間比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)及Mann-WhitneyU檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較 兩組患者在年齡、性別、身高、體質(zhì)量、BMI和手術(shù)類型差異上無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的一般資料比較

2.2 術(shù)后鎮(zhèn)痛效果指標(biāo)比較 HB組PCA總次數(shù)、有效次數(shù)、氫嗎啡酮有效總量和靜息動(dòng)態(tài)的NRS評(píng)分比LB組低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)后PCA情況、氫嗎啡酮總量和NRS評(píng)分

2.3 術(shù)后不良反應(yīng)事件比較 兩組患者的術(shù)后不良反應(yīng)事件發(fā)生率相似，無(wú)瘙癢和呼吸抑制，惡心嘔吐、低血壓和頭暈的發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)事件的比較

3 討 論

氫嗎啡酮于1924年在德國(guó)合成，1926年投入臨床使用，是嗎啡衍生物，是一種半合成的μ和δ類阿片激動(dòng)劑，其化學(xué)結(jié)構(gòu)與嗎啡的不同之處在于苯環(huán)上6號(hào)位為酮基的基團(tuán)，這使得它的效價(jià)強(qiáng)度是嗎啡的5～10倍。通過(guò)肝臟中的葡萄糖醛酸大量代謝，95%的代謝產(chǎn)物為氫嗎啡酮-3-葡萄糖苷酸（H3G）和少量的6-羥基還原代謝產(chǎn)物，兩種主要代謝物無(wú)明顯藥理學(xué)活性，經(jīng)腎臟排出。與嗎啡相比較，氫嗎啡酮起效快、鎮(zhèn)痛強(qiáng)，呼吸抑制、惡心嘔吐、瘙癢等不良反應(yīng)較少，適用于患者術(shù)后鎮(zhèn)痛。

本研究數(shù)據(jù)來(lái)源于本科室術(shù)后鎮(zhèn)痛隨訪數(shù)據(jù)庫(kù)，入選患者的一般資料差異上無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，因此本回顧性研究具有可比性。通過(guò)本研究發(fā)現(xiàn)不同背景劑量的氫嗎啡酮在PCIA中是安全和有效的，此外，較低背景劑量的PCIA在術(shù)后24 h內(nèi)氫嗎啡酮的有效總量消耗較大，較高背景劑量組顯示出更有效的鎮(zhèn)痛效果、氫嗎啡酮的有效總量消耗較小和相似的阿片類相關(guān)不良反應(yīng)。

設(shè)置背景劑量或者其他參數(shù)時(shí)，需考慮阿片類藥物的代謝產(chǎn)物。嗎啡的代謝產(chǎn)物主要是嗎啡-3-葡萄糖苷酸（morphine-3-glucuronide，M-6-G）和嗎啡-6-葡萄糖苷酸（morphine-6-glucuronide，M-6-G）。M-6-G是一種有效的阿片受體激動(dòng)劑，M-3-G是一種溫和的阿片受體拮抗劑，腎功能衰竭患者中，這兩種物質(zhì)的排泄率都很低，因此，腎功能衰竭患者應(yīng)考慮使用其他阿片類藥物，如芬太尼，以避免遲發(fā)性呼吸抑制。而氫嗎啡酮的主要代謝產(chǎn)物無(wú)明顯的藥理學(xué)活性，因此氫嗎啡酮可以替代嗎啡用于術(shù)后鎮(zhèn)痛，可能更適合器官移植受者或腎功能衰竭患者。在門診手術(shù)中，嗎啡與氫嗎啡酮相比，在鎮(zhèn)痛和不良反應(yīng)方面無(wú)差異，氫嗎啡酮的鎮(zhèn)痛效果是嗎啡的5倍以上[4]。Felden等[5]的模擬試驗(yàn)中間隔10 min滴定鹽酸嗎啡2 mg以及間隔10 min滴定氫嗎啡酮0.5 mg比較嗎啡的血藥濃度和效應(yīng)室濃度的模擬時(shí)程（5次靜脈注射），停止滴定后，作用部位的嗎啡濃度持續(xù)上升至少1 h，而氫嗎啡酮的濃度迅速下降，模擬結(jié)果表明，氫嗎啡酮的作用起效時(shí)間比嗎啡快。重要的是，效應(yīng)點(diǎn)的濃度不會(huì)像嗎啡那樣在滴定停止后增加，研究表明了氫嗎啡酮可能比嗎啡更適合用于急性鎮(zhèn)痛治療。因此，與嗎啡不同，背景劑量適用于氫嗎啡酮靜脈自控鎮(zhèn)痛。背景劑量的氫嗎啡酮的安全性已經(jīng)得到證實(shí)[6]。同時(shí)，Jeleazcov等[2]證實(shí)開(kāi)胸心臟術(shù)后患者加用氫嗎啡酮行靶控輸注聯(lián)合自控鎮(zhèn)痛取得滿意臨床效果。

在本研究中，用NRS評(píng)分代表鎮(zhèn)痛效果，結(jié)果表明無(wú)論在靜息或者活動(dòng)狀態(tài)下，高背景劑量的氫嗎啡酮NRS評(píng)分較低，獲得較好的鎮(zhèn)痛效果，提示背景劑量為0.05～0.08 mg/h的氫嗎啡酮靜脈泵，對(duì)術(shù)后24 h鎮(zhèn)痛可有滿意效果。因此，此研究與Lee等[7]研究舒芬太尼術(shù)后鎮(zhèn)痛的結(jié)果類似。

有研究表明較高背景劑量的氫嗎啡酮可提供良好術(shù)后鎮(zhèn)痛，無(wú)明顯不良反應(yīng)發(fā)生[8]。但是此研究未記錄氫嗎啡酮有效總量。本研究中，高背景劑量組的氫嗎啡酮有效總量低于低背景劑量組。這提示潛在的阿片類藥物節(jié)約性，是增強(qiáng)術(shù)后快速康復(fù)的關(guān)鍵因素。張咪等[9]設(shè)置0.1～0.2 mg/h的氫嗎啡酮背景劑量，對(duì)1139例婦科患者進(jìn)行回顧性分析，未發(fā)現(xiàn)術(shù)后呼吸抑制和過(guò)度鎮(zhèn)靜，因此設(shè)置更高背景劑量的氫嗎啡酮用于患者術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛有待進(jìn)一步研究。

綜上所述，術(shù)后24 h內(nèi)使用氫嗎啡酮PCIA時(shí)，較高背景劑量可改善術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，減少氫嗎啡酮用量，阿片類相關(guān)不良反應(yīng)相似。目前關(guān)于術(shù)后鎮(zhèn)痛泵的參數(shù)設(shè)置沒(méi)有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，可根據(jù)不同藥物的特點(diǎn)和患者自身情況進(jìn)行精準(zhǔn)化設(shè)置，提供合適的鎮(zhèn)痛方案，提高圍手術(shù)期患者鎮(zhèn)痛質(zhì)量。